張 君

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外二科 衛(wèi)輝 453000

分析胸椎結(jié)核合并脊髓損傷的手術(shù)治療效果

張 君

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外二科 衛(wèi)輝 453000

目的 分析胸椎結(jié)核合并脊髓損傷的手術(shù)治療效果。方法 對2012-02—2014-02我院收治的60例胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均行病灶清除及脊髓減壓內(nèi)固定治療，隨訪12～24個月，比較術(shù)前、術(shù)后不同時間的疼痛情況、Cobb角變化及神經(jīng)功能評分。結(jié)果 手術(shù)時間(220.5±20.2)min，出血量(821.8±425.0)mL；術(shù)后骨融合時間(4.5±1.2)個月，術(shù)后回訪期間所患者結(jié)核病均未復(fù)發(fā)；術(shù)后3周及術(shù)后24個月Cobb角、疼痛情況及神經(jīng)功能評分與術(shù)前相比均明顯改善，且術(shù)后24個月的改善情況優(yōu)于術(shù)后3周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者實施內(nèi)固定治療具有較好效果，可使神經(jīng)功能得到有效恢復(fù)，并重建脊柱的穩(wěn)定性，治愈結(jié)核。

胸椎結(jié)核；脊髓損傷；神經(jīng)功能

脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核病的首位，而胸椎結(jié)核是臨床常見的脊柱結(jié)核類型之一，且常合并脊髓損傷出現(xiàn)截癱，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。對于胸椎結(jié)核合并脊髓損傷的治療臨床主要以手術(shù)治療為主，本研究中筆者將對手術(shù)治療的效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取60例胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者，術(shù)前均體格檢查、X線、CT及MRI等檢查診斷為胸椎結(jié)核合并脊髓損傷，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診。男35例，女25例，年齡4～75歲，平均40.2歲，病程6個月～5 a，平均2.0 a；病變椎體1～6個，平均2.0個；其中單節(jié)段結(jié)核病變3例，2節(jié)段及以上病變57例，包括5例跳躍性脊柱結(jié)核，術(shù)前均有不同程度的后凸畸形，后凸畸角14.5°～43.0°，平均24.0°；術(shù)前ASIA(美國脊柱損傷協(xié)會)神經(jīng)功能分級：A級2例，B級7例，C級30例，D級21例；60例患者中20例合并活動性肺結(jié)核，12例伴高血壓，10例伴藥物性肝損傷，8例有巨大椎旁膿腫，7例伴結(jié)核性腦膜炎，3例伴不穩(wěn)定性心絞痛。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確結(jié)核病史或與結(jié)核病人接觸史；(2)經(jīng)CT、X線或MRI等影像學(xué)檢查顯示椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況；(3)均有不同合程度的項背、背部、腰部疼痛，胸腹部束帶感及肢體乏力、放射痛等，并有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結(jié)核中毒癥狀；(4)神經(jīng)功能ASIA分級均在D級以下。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 椎間盤退化癥、先天性脊柱畸形、強直性脊柱炎、先天性椎體畸形、脊椎化膿性炎癥、脊髓膿腫等其他原因引起的背痛、后凸畸形、脊柱運動受限，無全身癥狀患者。

1．4 方法

1．4．1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后均臥床休息，完善相關(guān)檢查，對于初次治療患者予以四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，藥物分別為異煙肼(H)、利福平(R)、比嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E)。有結(jié)核治療史者進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇合適的抗結(jié)核藥物治療，對于伴高血壓、心絞痛患者將血壓及心絞痛癥狀控制在正常水平，活動性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等患者予以相關(guān)的對癥治療，將體溫、血紅蛋白等控制在合理水平并使紅細胞沉降率下降。

1．4．2 手術(shù)方法：所有患者均予以手術(shù)治療，全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術(shù)，予以氣管插管全麻，術(shù)中將脊外膜暴露，清除管內(nèi)死骨、肉芽、膿腫、炎性粘連。

45例患者為后路行病灶清除、植入融合及內(nèi)固定：取俯臥位，以責(zé)任節(jié)段為中心脊柱，作后正中切口，將脊柱兩側(cè)錐板、關(guān)節(jié)突和橫突充分暴露，置入椎弓根螺釘，矯正脊柱后凸畸形。完成固定后對于椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重一側(cè)，將病變椎體的肋橫突關(guān)節(jié)面暴露，沿肋骨內(nèi)側(cè)面及椎體骨表面將胸膜鈍性推開，將責(zé)任脊柱節(jié)段切除，對椎間隙內(nèi)膿液、死骨和干酪樣物進行徹底清除，行椎管減壓，可用手指探入或使用彎掛勺探查是否減壓充分，同時注意保護脊髓及神經(jīng)根，減壓過后使用0.9%氯化鈉溶液與3%過氧化氫溶液對病灶充分沖洗。清洗過后將使用明膠海綿包裹鏈霉素干粉(3.0 g)置入病灶部位，放置引流管，修整椎板，將術(shù)中取出的肋骨及橫突修整為植骨條，將自體骨、同種異體骨混合行椎板植骨，分別在椎板兩側(cè)放置引流管，逐層縫合。

10例患者行后路內(nèi)固定、前路病灶清除、椎間植骨和融合術(shù)：以責(zé)任節(jié)段為中心脊柱，作后正中切口，將兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，置入釘棒系統(tǒng)，行椎板間植骨融合，操作方法同上。

5例患者行前路病灶清除、椎間骨植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：以胸外膜為入路，暴露病灶后將病變節(jié)段清除，顯露硬脊膜，接觸脊髓壓迫，行肋骨、髂骨后鈦網(wǎng)植骨融合，使用鈦板螺釘內(nèi)固定。

1．4．3 術(shù)后處理：將切除病灶組織送去病理檢查并進行羅氏培養(yǎng)，行對癥支持治療并積極預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h拔除棘突旁引流管，骨病灶引流管待引流量<20 mL時拔除，術(shù)后保持絕對臥床靜養(yǎng)6～8周，若脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，紅細胞沉降率下降，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者，可進行起床鍛煉，從自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動量，并堅持化療。

1．5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)后出血量。所有患者均隨訪12～24個月，比較術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后24個月的Cobb角變化、脊柱疼痛情況，比較術(shù)前及術(shù)后24個月神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并記錄骨融合時間。

1．6 評價指標(biāo) 使用CT或X線檢查評價患者的Cobb角變化，疼痛情況使用VAS疼痛視覺評分法評價患者的疼痛情況，畫一10 cm橫線，兩邊分別標(biāo)為0～10，越靠近10表示疼痛越嚴(yán)重。神經(jīng)功能恢復(fù)情況使用美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級評價[2]。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后24個月Cobb角和疼痛情況比較 術(shù)后3周及術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分較術(shù)前均有顯著降低，且術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分均與術(shù)后3個月相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后不同時間Cobb角和VAS評分比較 (±s)

2．2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后24個月回訪患者的神經(jīng)功能評分與術(shù)前相比明顯有所改善(U=6.354，P<0.05)。見表2。

表2 治療前后ASIA神經(jīng)功能評分比較 (n)

2．3 手術(shù)一般情況及術(shù)后骨融合時間 手術(shù)時間105～356 min，平均220.5 min；術(shù)中出血量112～ 1 895 mL，平均821.8 mL。術(shù)后所有患者均有骨性融合，融合時間3.1～6.5個月，平均4.5個月，隨訪期間所有患者結(jié)核均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3．1 胸椎結(jié)核并脊髓損傷的臨床特點 本組60例患者中均有脊柱后凸合并胸椎多節(jié)段損傷的特點，術(shù)前后凸畸角14.5°～43.0°，平均24.0°，Cobb角20.5°～80.2°，平均23.45°，95%的患者損傷脊椎在2節(jié)及以上。脊髓結(jié)核合并脊髓損傷的原因主要是在結(jié)核活動早期，可破壞椎體形成寒性膿腫、肉芽組織或干酪樣組織對脊髓造成壓迫，或脊髓的炎性水腫、髓膜遭到結(jié)核感染，使脊髓的血腫發(fā)生感染性血栓，從而造成脊髓損傷[3-4]。

3．2 手術(shù)方式的選擇 對于胸椎結(jié)核并脊髓損傷治療的目的是將病灶內(nèi)的病變部位進行徹底清除，完成脊髓減壓，恢復(fù)脊髓正常的生理功能。因此，應(yīng)在早期進行手術(shù)，解除病灶對脊髓的壓迫，以防止病情進展，更好地提高預(yù)后[5]。手術(shù)時應(yīng)根據(jù)患者的病變部位，選擇合適入路方式。對于脊髓前方受壓情況應(yīng)選擇后方+前方入路，而脊柱附件結(jié)核則需要從后路減壓清除病灶。對于脊柱結(jié)核重度造成的后凸畸形截癱情況應(yīng)采用后方+前方入路，先以后路減壓，再從前路清除病灶，以減少對脊髓造成的機械性刺激。另外，術(shù)前要根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定病變的范圍，分析固定的位置，盡量縮短節(jié)段固定，以更好地保留脊柱的活動度[6-7]。本研究中術(shù)后24個月回訪，患者的ASIA神經(jīng)功能評分較術(shù)前有顯著改善，且所有患者均達到骨性融合，隨訪期間結(jié)核病未復(fù)發(fā)。

在脊髓結(jié)核的治療中，應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療是臨床治療的主要手段，對于單純的脊髓結(jié)核通過抗結(jié)核藥物化療均可治愈，但對于脊髓結(jié)核并脊髓損傷患者常伴脊柱后凸畸形及截癱，應(yīng)用保守的藥物化療不能較好改善患者的脊柱后凸畸形及截癱情況。因此，在對脊髓結(jié)核并脊髓損傷的治療中應(yīng)在術(shù)前予以藥物治療，防止病菌擴散，再行手術(shù)治療以提高患者的預(yù)后[8-9]。

[1] 郭春生，柳盛春，陳凱，等．采用經(jīng)肋橫突入路術(shù)式一期治療老年胸椎結(jié)核合并截癱患者的療效分析[J]．中國防癆雜志，2015，37(3)：266-270．

[2] 牛輝，張本立，李林軍，等．一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合治療胸椎結(jié)核[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(19)：28-29．

[3] 周宇，陳曦，徐巍，等．經(jīng)前路病灶清除減壓植骨融合單釘棒固定治療上胸椎脊柱結(jié)核[J]．西部醫(yī)學(xué)，2012， 24(11)：2 176-2 178．

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[8] 張宏其，郭虎兵，陳筱，等．單純一期后路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的臨床研究[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(1)：34-40．

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(收稿2016-11-09)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目，編號：201602146

R529.2

A

1673-5110(2017)07-0071-03