楊 鍇

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨一科 鄭州 450007

早期規(guī)范功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者表面肌電及神經(jīng)損傷的影響

楊 鍇

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨一科 鄭州 450007

目的 探討早期規(guī)范功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者表面肌電及神經(jīng)損傷的影響。方法 選取2014-07—2015-06行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療和護(hù)理措施，觀察組聯(lián)合早期規(guī)范功能鍛煉，比較2組手術(shù)前后表面肌電、肌力、神經(jīng)損傷等指標(biāo)。結(jié)果 治療2個(gè)月后，觀察組患側(cè)股四頭肌、腘繩肌表面肌電積分(IEMG)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；雙側(cè)髖屈伸峰力矩(PT)、總作功(TW)、平均功能(AP)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；腓總神經(jīng)等神經(jīng)損傷發(fā)生率2.08%，明顯低于對(duì)照組的12.50%(P<0.05)。結(jié)論 早期規(guī)范功能鍛煉有助于調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者表面肌電信號(hào)，恢復(fù)受損肌力，減輕腓總神經(jīng)等神經(jīng)損傷。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；早期規(guī)范功能鍛煉；肌電信號(hào)；神經(jīng)損傷

膝關(guān)節(jié)骨病臨床床主要表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)是治療膝關(guān)節(jié)骨病的有效，能夠有效緩解患者疼痛、重建關(guān)節(jié)功能[1]。由于人體解剖結(jié)構(gòu)的差異與重建結(jié)構(gòu)手術(shù)的差異，仍不可避免少數(shù)患者發(fā)生腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等神經(jīng)損傷事件，嚴(yán)重影響患者后期生活質(zhì)量[2]。早期規(guī)范化功能鍛煉在改善患者關(guān)節(jié)功能的有效性得到一致認(rèn)同[3]，但少有膝關(guān)節(jié)肌力、神經(jīng)損傷等方面的文獻(xiàn)報(bào)道。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討早期規(guī)范功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者表面肌電及神經(jīng)損傷的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2014-07—2015-06行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例為研究對(duì)象，男60例，女36例；年齡57～81歲，平均67.64歲；發(fā)病原因：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎67例，骨性關(guān)節(jié)炎29例；合并疾?。禾悄虿?3例，高血壓17例，冠心病5例；手術(shù)時(shí)間2～6 h，平均3.50 h；術(shù)中出血量250～400 mL，平均319.45 mL。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例。2組性別、年齡、發(fā)病原因、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療和護(hù)理措施：評(píng)估患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，積極治療糖尿病、高血壓、冠心病等全身性疾?。唤o予有效的心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)患者使用拐杖和助步器。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期規(guī)范功能鍛煉。(1)術(shù)前指導(dǎo)：膝關(guān)節(jié)疾病具有病程長(zhǎng)、靜息痛、負(fù)重痛及關(guān)節(jié)功能障礙等特點(diǎn)，患者對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后疼痛存在一定的顧慮，給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使患者緊張、焦慮情緒緩解具有重要意義。醫(yī)護(hù)人員可采用多種健康宣教的形式，反復(fù)向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知術(shù)后早期、規(guī)范功能鍛煉的方法，有計(jì)劃地指導(dǎo)患者正確進(jìn)行肌力增強(qiáng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。(2)術(shù)后早期規(guī)范功能鍛煉：自麻醉恢復(fù)開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以循序漸進(jìn)為原則，強(qiáng)度控制在患者可耐受范圍。一般分為3個(gè)階段：①第一階段為術(shù)后0～2 d，即在麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，1次/d。第1天指導(dǎo)患者取仰臥位或半臥位，將一小枕墊于踝關(guān)節(jié)下方，雙手輕壓膝關(guān)節(jié)，患肢盡量伸直，進(jìn)行主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)練習(xí)；護(hù)理人員輔助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直和屈曲運(yùn)動(dòng)，屈曲角度應(yīng)在患者可忍受范圍，10～15 min/次，1次/d。第2天在引流管拔除后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行髕骨關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練，采用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)鍛煉，30～60 min/次，2次/d，膝關(guān)節(jié)屈曲度從30°增加至>90°[4]。②第二階段為術(shù)后3～10 d，繼續(xù)第一階段的訓(xùn)練內(nèi)容，增加膝關(guān)節(jié)本體感覺及身體平衡訓(xùn)練，指導(dǎo)患者扶助步器床邊站立、行走，進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，逐步過渡至可獨(dú)立行走及上下樓梯，膝關(guān)節(jié)盡量伸直到0°，屈曲>90°；增加屈伸運(yùn)動(dòng)和直腿抬高訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍增加；夜間睡眠時(shí)抬高患肢30°～45°，強(qiáng)迫膝關(guān)節(jié)處于伸直位，避免屈曲攣縮。③第三階段為術(shù)后10～14 d，除指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)曲伸功能訓(xùn)練外，還需加強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)肌力協(xié)調(diào)訓(xùn)練，從而促進(jìn)肌力恢復(fù)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大[2]。(3)術(shù)后疼痛護(hù)理：關(guān)節(jié)疼痛是引起關(guān)節(jié)僵硬的主要原因之一，患者術(shù)后早期由于膝關(guān)節(jié)疼痛而不能較好地配合功能鍛煉，可導(dǎo)致肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度不夠，對(duì)手術(shù)治療效果造成一定的影響?？刹捎米灾汽}水冰袋對(duì)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)進(jìn)行冷敷，或通過電腦骨折愈合儀配合鹽水冰袋進(jìn)行15～30 min冷敷。(4)預(yù)防靜脈血栓形成：術(shù)后由于血液黏稠度增大、血流速度減慢、血管內(nèi)壁破壞可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，因此，術(shù)后8 h應(yīng)皮下注射低分子肝素常規(guī)劑量，用藥時(shí)間7～14 d；同時(shí)，雙下肢采用循序減壓彈力襪或靜脈泵預(yù)防患肢深靜脈血栓形成；指導(dǎo)患者早期、規(guī)范功能鍛煉能夠有效促進(jìn)血壓循環(huán)，從而有效預(yù)防靜脈血栓形成。(5)預(yù)防切口感染：感染是導(dǎo)致術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，且也是造成手術(shù)失敗的重要原因。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者體溫變化、傷口情況給予嚴(yán)密觀察，手術(shù)切口敷料保持清潔、干燥，妥善固定負(fù)壓引流管，保持引流通暢，并嚴(yán)密觀察引流液的量和性質(zhì)。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 表面肌電信號(hào)：術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月，采用加拿大Thought Technology公司FexComp表面肌電圖儀測(cè)定做下蹲運(yùn)動(dòng)時(shí)雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌表面肌電積分(IEMG)，均由同一醫(yī)師完成，取3次平均值。

1．3．2 屈伸肌力：術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月，采用Gybex 6000等速肌力測(cè)試儀測(cè)定患者雙側(cè)髖屈伸峰力矩(PT)、總作功(TW)、平均功能(AP)，均連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1．3．3 神經(jīng)損傷：術(shù)后2個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 表面肌電積分 治療前，2組雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌IEMG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)月后，2組均明顯升高，2組健側(cè)IEMG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患側(cè)股四頭肌、腘繩肌IEMG值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌IEMG值比較 (±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2．2 屈伸肌力 術(shù)前2組雙側(cè)屈髖、伸髖PT等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，2組均明顯升高，觀察組雙側(cè)屈髖、伸髖PT、TW、AP均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后雙側(cè)屈伸肌力比較 (±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2．3 神經(jīng)損傷 觀察組發(fā)生腓總神經(jīng)損傷1例，神經(jīng)損傷發(fā)生率2.08%，明顯低于對(duì)照組的12.50%(χ2=3.852，P<0.05)。見表4。

表4 2組神經(jīng)損傷發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)主要功能是負(fù)重和屈伸運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，因膝關(guān)節(jié)受力不平衡，引起膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限?；颊咴谛邢リP(guān)節(jié)置換術(shù)后，其膝關(guān)節(jié)肌力減退或周圍軟組織作用失去平衡造成假體松動(dòng)及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生，嚴(yán)重的可對(duì)手術(shù)效果造成影響，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)股四頭肌是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的重點(diǎn)。早期、規(guī)范的功能鍛煉能夠有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)肌肉力量，減少假體之間的壓力，降低人工關(guān)節(jié)磨損，有效增加假體使用壽命[6]。

術(shù)后當(dāng)天開始在患者耐受的情況下給予早期、規(guī)范的主動(dòng)股四頭肌及踝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能鍛煉，能夠有效恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活性及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，自主功能鍛煉中，肌肉在做功過程中代謝所產(chǎn)生的腺苷及乳酸能夠有效刺激肌肉組織血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，從而促進(jìn)肌力的恢復(fù)[7]。但術(shù)后功能鍛煉過程較為健康，且由于患者的年齡偏大，體質(zhì)較弱，耐受疼痛的能力較差，早期功能鍛煉強(qiáng)度相對(duì)較低，難以滿足術(shù)后功能鍛煉要求，從而對(duì)整個(gè)手術(shù)效果造成影響[8]。被動(dòng)功能鍛煉是通過在CPM輔助下進(jìn)行的一種鍛煉，能夠逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的發(fā)生，但對(duì)肌肉力量恢復(fù)效果不明顯。早期規(guī)范主被動(dòng)功能鍛煉相結(jié)合的方式對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)效果更理想。

表面肌電圖(surface electromyography，SEMG)是利用放置于皮膚表面電極觀察肌肉收縮時(shí)電流變化而獲得的肌電信號(hào)，肌電積分(IEMG)是將肌電信號(hào)整流濾波獲得的單位時(shí)間內(nèi)曲線下面積的總和，能夠反映肌電信號(hào)的強(qiáng)弱變化，是反映肌肉活動(dòng)能力、肌肉神經(jīng)活動(dòng)的客觀性指標(biāo)，等速肌力測(cè)量是反映髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)變化的有效指標(biāo)[9-10]。腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等神經(jīng)操傷損傷是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后少見并發(fā)癥，也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[11]。由于臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)、功能鍛煉研究較少，有關(guān)早期規(guī)范功能鍛煉與術(shù)后表面肌電、肌力、神經(jīng)損傷幾乎成為一個(gè)空白[12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者程凱等[13]通過對(duì)16例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者表面肌電的研究，顯示術(shù)后2周患側(cè)股四頭肌、腘繩肌表面肌電積分均明顯高于手術(shù)前，健側(cè)明顯低于手術(shù)前。本研究結(jié)果表明，術(shù)后2個(gè)月，觀察組雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌表面肌電積分均明顯高于對(duì)照組，其中原因尚需進(jìn)一步探討。進(jìn)一步分析2組術(shù)后肌力變化，觀察組雙側(cè)肌力髖屈伸峰力矩(PT)、總做功(TW)、平均功能(AP)均明顯高于對(duì)照組，與本研究中表面肌電積分值變化完全同步，這也可以從2組術(shù)后神經(jīng)損傷比較中得到證實(shí)。

本研究結(jié)果表明，早期規(guī)范功能訓(xùn)練有助于減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者神經(jīng)損傷，可能與增強(qiáng)患者表面肌電信號(hào)、肌力等因素有關(guān)。需要指出的是，由于可供參考的文獻(xiàn)資料較少，本文對(duì)早期功能鍛煉與肌電信號(hào)的關(guān)系分析不夠深入，有待于今后展開更多的基礎(chǔ)與臨床研究。

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(收稿2016-11-25)

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1673-5110(2017)07-0050-04