上消化道出血在消化科很常見(jiàn)，今天就為大家總結(jié)一下治療上消化道出血的各類藥物。

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。消化性潰瘍、肝硬化靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致上消化道出血的最主要原因。其典型臨床表現(xiàn)為嘔血與黑便。雖然目前內(nèi)鏡下止血、放射介入、手術(shù)治療廣泛開(kāi)展，但受醫(yī)療條件，技術(shù)水平、患者個(gè)體差異等因素的限制，藥物治療仍是其基本的治療措施。

一、抑酸藥物

抑酸藥物治療上消化道出血主要是通過(guò)抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值得到提升，并使蛋白酶活性喪失，穩(wěn)定纖維蛋白酶血栓，從而治療上消化道出血。目前常用的主要是H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

H2受體拮抗劑

常用的藥物主要有雷尼替丁、甲氰咪胍、法莫替丁等。臨床常用方法是：雷尼替丁100mg，每日2～3次；甲氰咪胍0.2～0.4g，每4～6小時(shí)一次，法莫替丁20mg，靜脈滴注每12小時(shí)一次。

質(zhì)子泵抑制劑

臨床常用的是奧美拉唑、蘭索拉唑以及泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

1、奧美拉唑能夠選擇性地作用在胃壁細(xì)胞上，且抑制H+-K+-ATP酶的效果好，能阻斷胃壁細(xì)胞分泌胃酸。24h內(nèi)能夠抑制90%的胃酸，并改善自然消化性潰瘍的病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。上消化道大出血診斷明確后推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h靜脈滴注維持用法；對(duì)輕中度出血，奧美拉唑40mg加入0.9%NaCl 100mg中靜脈滴注，每日2次。

2、蘭索拉唑作為第二代質(zhì)子泵抑制劑，其生物利用度比奧美拉唑高3倍，抑酸作用優(yōu)于奧美拉唑，能有效預(yù)防黏膜損傷。

3、泮托拉唑是第三代質(zhì)子泵抑制劑，生物利用度比奧美拉唑高7倍，能在強(qiáng)酸環(huán)境下起到抑酸作用，劑量為40mg/d，抑酸有效時(shí)間在16h以上，其作用強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

4、雷貝拉唑是一種具有抗分泌作用的可逆性質(zhì)子泵抑制劑，起效更快，抑酸效果比奧美拉唑強(qiáng)2～4倍?？诜棕惱?h內(nèi)發(fā)揮藥效，2～4h內(nèi)血藥濃度達(dá)峰值。雷貝拉唑非肝酶代謝，作用強(qiáng)而持久。

5、埃索美拉唑口服后首過(guò)效應(yīng)小，血漿清除率、生物利用度和血藥濃度較奧美拉唑高，對(duì)胃酸分泌的抑制作用明顯高于奧美拉唑。

二、血管加壓素類

包括血管加壓素、垂體后葉素、特利加壓素等。其應(yīng)用主要是針對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，能降低門靜脈高壓。

垂體后葉素用藥劑量一般為0.2～0.4U/min，持續(xù)靜脈滴注。增大劑量療效不會(huì)提高，不良反應(yīng)增加。上述劑量使用12～24小時(shí)后，可減半量再用8～12小時(shí)。

但由于選擇性差，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)有影響，可致心、腎、腦缺血缺氧，有誘發(fā)肝衰、肝腎綜合征等危險(xiǎn)，用藥過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心輸出量降低、冠狀動(dòng)脈血流量減少等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和腸痙攣、壞死等，約25%因此而終止治療。對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人慎用垂體后葉素。

垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合使用

因硝酸甘油有擴(kuò)張小靜脈和輕度擴(kuò)張動(dòng)脈作用，使動(dòng)脈壓降低，刺激壓力感受器反射性收縮內(nèi)臟血管，使門脈及其側(cè)支血管擴(kuò)張，阻力降低，從而降低了門靜脈的壓力。另外，硝酸甘油可增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心臟前后負(fù)荷，改善心肌順應(yīng)性。故兩藥聯(lián)合使用，大大降低了垂體后葉素對(duì)心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，并加強(qiáng)了收縮內(nèi)臟血管的治療作用。硝酸甘油于垂體后葉素治療1小時(shí)后開(kāi)始應(yīng)用，劑量為0.2μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注，至出血停止。血壓過(guò)低的患者不適于應(yīng)用硝酸甘油，用藥過(guò)程中亦需密切監(jiān)測(cè)患者血壓，維持收縮壓在90mmHg以上。

垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合使用

酚妥拉明是α受體阻滯劑，有擴(kuò)張血管的作用，可明顯減少垂體后葉素出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)。另外，酚妥拉明能直接作用于肝臟門脈血管床的α受體，使血管擴(kuò)張，肝血流阻力降低（后向血流），從而降低門脈壓起止血作用。

特利加壓素（賴氨酸加壓素）是血管加壓素的人工合成衍生物，亦有類似加壓素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血，它在體內(nèi)緩慢釋出血管加壓素，生物半衰期較長(zhǎng)，作用持久。開(kāi)始劑量2mg靜脈注射，以后每4小時(shí)1～2mg，持續(xù)24～36小時(shí)。止血效果優(yōu)于血管加壓素，最好與硝酸甘油合用。該藥全身不良反應(yīng)輕，不減少肝臟血流量。但有高血壓、冠心病者禁用。

三、生長(zhǎng)抑素及其類似物

生長(zhǎng)抑素不僅能降低門靜脈壓力，而且無(wú)垂體后葉素所致的心血管不良反應(yīng)，近年常作為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的首選藥物。

奧曲肽

奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)化合物，安全保留了天然生長(zhǎng)抑素的藥理特性，且具有長(zhǎng)效作用，皮下注射后吸收迅速而完全，給藥30分鐘血漿濃度達(dá)峰值，其半衰期為100分鐘。奧曲肽對(duì)人體多種激素有較強(qiáng)的抑制作用，可直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴(kuò)張，減少門脈主干血流25%～35%，降低門脈壓力。同時(shí)增加食管下段括約肌壓力，使食管下段靜脈叢收縮，降低曲張靜脈血流量。奧曲肽止血治療作用比生長(zhǎng)抑素更強(qiáng)，作用時(shí)間更長(zhǎng)、特異性更高?？善は?、肌肉、靜脈注射。一般用法每5小時(shí)皮下注射100 mg，或首劑100mg靜脈注射，以后靜滴25μ/h，持續(xù)靜點(diǎn)24～48小時(shí)。止血率達(dá)70%～80%。奧曲肽的局部反應(yīng)包括注射部位疼痛，針刺感或燒灼感伴紅腫；胃腸道反應(yīng)包括厭食、痙攣性腹痛、大便次數(shù)增多等。

施他寧

為人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長(zhǎng)抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用相同。施他寧半衰期短，僅數(shù)分鐘，兩次給藥間隔不應(yīng)超過(guò)5分鐘，以確保給藥的連續(xù)性。需首先250μg靜脈注射沖擊劑量，然后以25μg/h維持24～48小時(shí)。

生長(zhǎng)抑素的治療作用有多個(gè)方面，既能抑制胃酸分泌，又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使內(nèi)臟血流量減少和門脈壓力降低，還能協(xié)同前列腺素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。因此，生長(zhǎng)抑素對(duì)消化性潰瘍、急性胃黏膜病變出血也有良好的治療作用。

四、止血藥物

全身用藥

對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。

局部止血藥

除全身應(yīng)用止血藥外，局部止血藥的使用也極為重要。目前常用的口服局部止血藥有凝血酶、濃鹽水加去甲腎上腺素、云南白藥等。

凝血酶從豬血中提取，可直接作用于凝血過(guò)程中的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，促進(jìn)血凝塊形成、加速血液凝固而達(dá)到局部止血目的。經(jīng)胃管注藥者應(yīng)先將胃內(nèi)積血或積液抽掉，再行注藥。局部應(yīng)用凝血酶安全有效，且可反復(fù)多次使用。

冰鹽水加去甲腎上腺素對(duì)胃黏膜損傷引起的出血具有良好的止血效果?？诜ゼ啄I上腺素可減少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α腎上腺素能受體，使胃腸道出血小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而達(dá)到止血目的，同時(shí)內(nèi)臟小動(dòng)脈廣泛收縮，內(nèi)臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有利于止血。方法：去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每2～4小時(shí)1次，每20ml，可重復(fù)應(yīng)用。胃管內(nèi)注入者，注入前抽盡胃液，注入后夾管0.5～1小時(shí)，再吸引。去甲腎上腺素收縮血管作用強(qiáng)烈，應(yīng)激性潰瘍或急性出血性胃炎應(yīng)慎用。

止血藥物中的巴曲酶屬于高效的止血?jiǎng)涑煞种泻蓄惸富钚?，能夠加?qiáng)出血部位的血小板聚集。其用法主要是對(duì)上消化道出血患者靜脈以及肌肉各注射1萬(wàn)U，且以后靜脈或肌肉1萬(wàn)U/1天。

結(jié)語(yǔ)

單獨(dú)使用止血藥物來(lái)治療上消化道出血，其療效沒(méi)有聯(lián)合藥物治療的療效好。因此，臨床治療上消化道出血需根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的藥物聯(lián)合治療，同時(shí)提升患者的血容量，使藥物的止血功能得到很好的發(fā)揮，從而提升臨床治療上消化道出血的療效。

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