近年來(lái)，嗎啡在臨床上的應(yīng)用逐漸得到推廣，特別是癌痛治療領(lǐng)域。但由于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)阿片類藥物缺乏正確的認(rèn)知，如嗎啡“肌內(nèi)注射”現(xiàn)象普遍存在，有時(shí)連醫(yī)生也不知道這是超說(shuō)明書(shū)用藥，那護(hù)士能不能執(zhí)行？

嗎啡肌注 護(hù)士該不該執(zhí)行？

患者，女性，72 歲。因“確診惡性淋巴瘤 20 月余，頭痛 2 周余”入院。有“高血壓病”、“胃潰瘍”多年。入院后頭顱 CT 顱腦平掃未見(jiàn)明顯異常。因反復(fù)左側(cè)頭痛，考慮淋巴瘤侵犯。

2017-1-10 請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診后建議：加巴噴丁膠囊 0.3 bid 口服，必要時(shí)加量；甲鈷胺片 0.5 mg tid 口服；疼痛時(shí)用嗎啡止痛。

2017-1-11 患者頭痛劇烈，醫(yī)囑予“鹽酸嗎啡注射液 10 mg 肌注 立即”。

護(hù)士在核對(duì)處方時(shí)向醫(yī)生提出：“說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有嗎啡肌內(nèi)注射用法，這個(gè)醫(yī)囑不能執(zhí)行?！?/p>

為什么不能肌內(nèi)注射？

筆者在查閱文獻(xiàn)及咨詢疼痛治療領(lǐng)域的專家后，總結(jié)三點(diǎn)如下：

1、說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有“肌內(nèi)注射”的用法

藥品說(shuō)明書(shū)上關(guān)于鹽酸嗎啡注射液的給藥途徑為皮下注射、靜脈注射及手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，并沒(méi)有提到“肌內(nèi)注射”。因此，如果肌內(nèi)注射，則屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。說(shuō)明書(shū)上關(guān)于鹽酸嗎啡注射液的用法和用量：

皮下注射，成人常用量：一次 5-15 mg，一日 10-40 mg；極量：一次 20 mg，一日 60 mg。

靜脈注射，成人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量 5-10 mg：用作靜脈全麻按體重不得超過(guò) 1mg/kg，不夠時(shí)加用作用時(shí)效短的本類鎮(zhèn)痛藥，以免蘇醒遲延，術(shù)后發(fā)生血壓下降和長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制。

手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限 5mg，胸脊部位應(yīng)減為 2-3 mg。按一定的間隔可重復(fù)給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原則上不再重復(fù)給藥。

2、不符合WHO三階梯治療基本原則

癌痛治療有五項(xiàng)基本原則：口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、劑量個(gè)體化、注意具體細(xì)節(jié)。

對(duì)于癌痛患者應(yīng)以無(wú)創(chuàng)給藥為首選給藥途徑，即首選口服給藥?！栋┌Y疼痛診療規(guī)范》（2011 年版）中對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛患者的劑量滴定原則，建議使用嗎啡即釋片進(jìn)行劑量滴定。

案例中的患者目前尚能經(jīng)口服途徑給藥，建議口服給藥滴定，而非通過(guò)注射途徑。

3、皮下注射更簡(jiǎn)單、安全

要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時(shí)，以及注射刺激性較強(qiáng)或藥量較大的藥物時(shí)，適合肌內(nèi)注射。肌內(nèi)注射相比皮下注射，很重要的一點(diǎn)就是對(duì)注射部位的精確定位。歐洲姑息治療協(xié)會(huì)關(guān)于嗎啡注射途徑的建議原文是：“一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有肌肉內(nèi)應(yīng)用嗎啡治療慢性癌痛的指征，因?yàn)槠は峦緩礁?jiǎn)單而且疼痛較輕”。

嗎啡的“藥代動(dòng)力學(xué)”：肌內(nèi)注射及皮下注射后 10～30 分鐘達(dá)到血漿峰濃度并持續(xù)釋放至血漿內(nèi)，45～90 分鐘產(chǎn)生最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)，持續(xù)作用近 4 小時(shí)。嗎啡皮下注射局部刺激小，吸收更穩(wěn)定，同時(shí)起效快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，皮下注射完全能達(dá)到肌注同樣的要求，因此，不建議肌內(nèi)注射。

綜上所述，鹽酸嗎啡注射液應(yīng)按說(shuō)明書(shū)推薦的皮下注射方式，而不是肌內(nèi)注射。而該案例醫(yī)囑不符合麻醉藥品管理規(guī)定，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行該醫(yī)囑。

超說(shuō)明書(shū)用藥 使用需謹(jǐn)慎

超藥品說(shuō)明書(shū)用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法，其中包括給藥途徑等與藥品說(shuō)明書(shū)中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊(cè)用藥或藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法。

超說(shuō)明書(shū)用藥沒(méi)有獲得藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，因此就必然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且藥品說(shuō)明書(shū)具有法律效力，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥不受法律保護(hù)，超說(shuō)明書(shū)用藥導(dǎo)致不良后果的，臨床醫(yī)護(hù)人員要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

嗎啡“肌內(nèi)注射”不在嗎啡的使用說(shuō)明書(shū)當(dāng)中，這也意味著，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將失去法律的保護(hù)。每位醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該有自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)真把好合理用藥關(guān)。

延伸閱讀

案例分析：易忽視的4類嗎啡不良反應(yīng)

嗎啡是治療癌痛的強(qiáng)效止痛藥，對(duì)于晚期癌痛的患者來(lái)說(shuō)是福音，但是在幫助癌痛患者解決疼痛問(wèn)題的同時(shí)，往往也會(huì)有一些不良反應(yīng)的發(fā)生，來(lái)讓我們看看嗎啡都有什么常見(jiàn)的不良反應(yīng)，遇到了我們可以如何應(yīng)對(duì)。

1、便秘、惡心、嘔吐

患者男，65 歲，因原發(fā)性肝癌疼痛給予嗎啡控釋片30 mg口服，服藥1h后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺改善患者的惡心嘔吐癥狀，服藥后患者出現(xiàn)便秘癥狀，給予番瀉葉泡水口服，便秘有所改善。

分析：便秘是嗎啡等阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，不僅出現(xiàn)于用藥的初期，而且長(zhǎng)期不能耐受，持續(xù)存在于應(yīng)用嗎啡等阿片類的全過(guò)程。嗎啡制劑能興奮延髓催吐化學(xué)感受器，所以也容易引起惡心嘔吐。對(duì)于嗎啡引起的便秘、腹脹、腹痛有時(shí)也會(huì)加重惡心嘔吐。

對(duì)于這類不良反應(yīng)，可以建議患者多飲水、多食用纖維素豐富的食物、鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，若便秘不改善，可服用一些通便的藥物，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成排便習(xí)慣。對(duì)于出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，可以給予甲氧氯普胺、維生素 B6、多潘立酮、氯丙嗪等藥物預(yù)防，對(duì)于嚴(yán)重嘔吐患者也可選用昂丹司瓊或格拉司瓊等止吐治療。

2、呼吸抑制

患者男，55歲，因原發(fā)性肺癌合并骨轉(zhuǎn)移癌痛加重，給予嗎啡緩釋片30 mg口服，口服后 2 h 出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、呼吸深慢4～5次/min，口唇輕度紫紺， 瞳孔縮小2 mm， 即予對(duì)癥治療，2h后呼吸逐漸恢復(fù)為10～16次/min，4h后紫紺好轉(zhuǎn)， 瞳孔恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定。

分析：?jiǎn)岱饶苁寡铀韬粑袠袑?duì)二氧化碳的敏感性下降，并能抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，產(chǎn)生中樞性呼吸抑制。該患者在使用嗎啡后出現(xiàn)了呼吸抑制的癥狀，根據(jù)時(shí)間相關(guān)性，可判斷為嗎啡引起的呼吸抑制。

遇到此種情況，給藥后應(yīng)定時(shí)觀察患者意識(shí)狀況、呼吸、瞳孔大小及血氧飽和度，若患者出現(xiàn)嗜睡、不易喚醒或瞳孔縮小即給予氧氣吸入，暫停給藥，必要時(shí)給予納洛酮，癥狀緩解后減少嗎啡量可繼續(xù)使用。

3、頭暈與嗜睡

患者男，93歲，因冠心病行永久起搏器安裝術(shù)，因傷口疼痛給予嗎啡控釋片30 mg，被家屬碾碎后口服，2h后患者沉睡叫不醒，隨之譫妄，語(yǔ)無(wú)倫次，四肢肌力增高，不自主的活動(dòng)，持續(xù)6h后上癥狀逐漸消失。

分析：頭昏與嗜睡為嗎啡制劑常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。一般在用藥最初幾天內(nèi)出現(xiàn)頭昏與嗜睡癥狀，數(shù)天后癥狀大多自行消失，少數(shù)情況下，患者的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重。該患者年齡大，肝腎功能減退，嗎啡代謝排泄減慢， 血藥濃度高，對(duì)中樞神經(jīng)抑制增強(qiáng)， 導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)。

另外，碾碎本品后服用破壞了本品特殊控釋結(jié)構(gòu)， 導(dǎo)致嗎啡代謝短時(shí)間內(nèi)大量吸收， 血藥濃度迅速升高?？蒯屍欢ㄒ谭?，不可碾碎或嚼碎后服用。如果患者出現(xiàn)顯著的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀， 則應(yīng)減低藥物劑量或改變用藥途徑， 待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意止痛。

4、尿潴留

患者男，57歲。因左肺肺癌骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛， 給予嗎啡控釋片50 mg口服，2次/d，第一次服藥后2h，患者出現(xiàn)排尿不暢，局部熱敷后緩解， 第二次服藥后于夜間出現(xiàn)尿潴留， 經(jīng)對(duì)癥治療后有所緩解。

分析：?jiǎn)岱戎苿┠芴岣咻斈蚬芷交〉膹埩驮黾悠涫湛s作用，還能提高膀胱括約肌收縮而引起的排尿困難，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，尿潴留的發(fā)生率可能性更大。

宜采取流水誘導(dǎo)、熱水沖洗、膀胱區(qū)按摩的方法，誘導(dǎo)自行排尿，盡量減少導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管。在合理使用嗎啡的同時(shí)，應(yīng)避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥。

對(duì)于使用嗎啡的患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)患者的情況，避免不必要的不良反應(yīng)發(fā)生，除了上述不良反應(yīng)外，嗎啡還會(huì)引起膽絞痛、瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等。

值得注意的是鹽酸嗎啡注射液說(shuō)明書(shū)中未提到肌肉注射，因?yàn)榧∪庾⑸淇赡軙?huì)傷到肌肉叢神經(jīng)，在慢性癌痛的指南中也并沒(méi)有提到肌肉注射，而皮下注射更簡(jiǎn)單且疼痛較輕。

參考文獻(xiàn)

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