王瀠彬，董寶強，王樹東，林星星，于 洋，宋 杰

（遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 11084 7）

基于手三陽經筋探討頸肩綜合征的診療思路

王瀠彬，董寶強*，王樹東，林星星，于 洋，宋 杰

（遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 11084 7）

經筋在解剖中具有明確的定位，在臨床中起著精確治療的作用。從經筋理論分析頸肩綜合征的疼痛擴延規(guī)律，從手三陽經筋著手探討其診療思路，應遵循“筋骨并重”原則，根據經筋“點線面體”規(guī)律，先判斷手三陽經筋在頸肩部分布肌肉的原發(fā)痛點與繼發(fā)痛點，繼而重視切診準確定位結筋病灶點，進行適當操作如推拿以達到松筋解結，溫 通經絡。

頸肩綜合征；針灸療法；按摩療法；手三陽經筋

頸肩綜合征是以頸項部、肩部以及肩胛部出現持續(xù)的或者間斷性的頸連肩痛，僵硬不舒，且伴隨著上半肢麻木不仁或疼痛，后背酸痛，頸部活動受限等臨床表現的病癥[1]。此類病曾為老年性患者常為多見，但是隨著現代生活節(jié)奏的加快，人們的工作繁忙，頸肩綜合征患病人群呈年輕化趨勢，其中，以女性較為多見[2]。依據經筋理論，從頸肩部所經過的經筋中手三陽經筋在頸部的循行分布與病候特點與頸肩綜合征的發(fā)病部位與臨床表現相符，故筆者從手三陽經筋理論探討頸肩綜合征的診療思路。

1 注重“筋骨并重”思想

筋傷類疾病在我國古代傷科專著《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[3]中已充分體現并提出“筋骨并重”理念?！敖罟遣⒅亍奔盁o論是筋傷還是骨傷，都不能將其進行片面的治療，要筋骨同治。這就源于經筋系統(tǒng)的功能，經筋系統(tǒng)也就是人體沿運動力線規(guī)律分布的筋肉，更加集中于體現在人體筋肉的功能與作用方面。

1.1 主束骨 《說文》中曰：“束，縛也”。本意是捆綁即用繩索把木柴捆起來。所謂束骨則是將兩塊或多塊骨捆綁束縛成一體之意。骨與骨的連接即為關節(jié)。關節(jié)的形成依賴于韌帶組織的連接，此中有：關節(jié)兩頭的骨關節(jié)面、穩(wěn)固關節(jié)的副支持帶、超關節(jié)附著骨端的肌腱、關節(jié)面下之軟骨、銜接關節(jié)兩端的關節(jié)囊、關節(jié)囊為減輕超關節(jié)肌腱于關節(jié)側摩擦而衍生出的滑液囊等。上述各類組織共同組成關節(jié)的機械連接結構，它們在經脈及其運行的氣血營養(yǎng)調節(jié)下，實現骨與骨的銜接功能，故《素問·痿論》稱：“宗筋主束骨而利機關”。經筋發(fā)達，人的關節(jié)牢固，關節(jié)運動靈活而富有伸展性；反之，經筋失養(yǎng)，關節(jié)周圍經筋松弛，則出現關節(jié)活動異常而導致關節(jié)的進一步受傷或勞損，終將引起關節(jié)痹痛。

1.2 利機關 機關，即關節(jié)。關節(jié)是人體肢體屈折旋轉之處，但其運轉，都要經過經筋的肌肉牽拉才能實現，所以肌肉的收縮牽拉是關節(jié)活動的動力。經筋柔和且舒展自如，則關節(jié)活動流利而無阻礙，故稱為“利機關”。反之，經筋之肌肉失養(yǎng)，則肌肉痿痹，關節(jié)活動不力或不能自主，最終表現為肢體運動失靈，功能喪失，出現不自主抽動、無力、震顫、癱瘓等[4-5]。

其筋傷主要是通過觸診來進行檢查，以手按壓患處會出現壓痛及其形態(tài)、張力發(fā)生改變，有時會出現類似條索狀的組織，按之會有酸麻脹痛的感覺。通過觸摸以及關節(jié)運動的檢查也能查出比如頸椎棘突的偏歪、頭部活動受限等體征?！鹅`樞·經脈》中也提到“骨為干，筋為剛”。筋具有“喜柔不喜剛”的特性[6]，筋在損傷之后，病理上會呈現“筋粗”“筋攣”等形態(tài)結構之改變，又可出現“筋歪”“筋翻”等空間位置之改變?！鹅`樞·終始》指出筋骨辨證：“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”。松筋類手法能行氣活血、通絡理筋、解除經筋痙攣可以恢復其形態(tài)結構的異常，而正骨可以糾正骨骼部位的異常，筋束骨，骨張筋，互相協(xié)同進行人體才能夠正常運動，故在治療頸肩綜合征時，不僅要治療其形態(tài)結構的異常，還要糾正其解剖結構的異常，從而恢復其筋骨的正常關系。

2 上肢經筋“點線面體”規(guī)律的表現

2.1 循“點線”規(guī)律 運動損傷除主動肌損傷外，一般都會連累到相應相關的其他輔助這一肌群的肌組，甚至累及到參與此運動的所有肌群，從而出現極長的損傷線。例如：肩關節(jié)外展運動，它不僅需要三角肌中段、岡上肌等主動肌群的參與，也需要肩關節(jié)的內收肌群的參與，這樣一個運動的損傷，常常會沿這條超越局部的力線出現疼痛。而這些痛點或力線，恰恰與《靈樞·經筋》對十二經筋從四肢至頭身的整體性描述一致。這種描述從生理上概括出參與同向運動的肌肉組分布規(guī)律，在病理發(fā)展過程中又是病痛傳變的潛在擴延線，這種規(guī)律性總結可以稱作“點線規(guī)律”。

2.2 循“線面”規(guī)律 人體的主動運動，需要有主動肌及其相應力線上肌肉組參與，以及協(xié)同肌的參來完成。如頸椎扭頭運動，需要參與的肌群中，有同側的肩胛提肌、半棘肌、多裂肌、對側的胸鎖乳突肌及斜方肌上段這些主動肌，但同時需要最長肌、二腹肌、斜方肌等協(xié)助肌群的協(xié)同參與，這樣轉項的非生理性損傷，就不止是損害主動肌，也會累及到協(xié)同肌，由于協(xié)同肌居于主動肌兩側，因此，協(xié)同肌所損傷的痛點都分布在主動肌力線的兩旁。將這些病痛點與主動肌力線上痛點連接，則往往構成一個面，因此頸肩部經筋損傷擴延的過程還可以由“線到面”，這又可稱作線面規(guī)律。

2.3 循“面體”規(guī)律 除主動肌外，任何運動都需要固定肌的參與，起著固定原動肌或起止點所附著骨骼作用的肌群叫固定肌。且參與關節(jié)活動的除此之外，還有主動肌相對抗的肌肉參與，這就是“拮抗肌”。與主動運動相反的運動肌叫拮抗肌。借助拮抗肌的主動弛緩或“舒展”，使主動運動平穩(wěn)，節(jié)制其運動過度，防止出現急跳或痙攣運動。由此可見，不協(xié)調的運動和勞損性傷害，不僅會損傷主動肌，與之相關聯的拮抗肌和固定肌也會受到損傷。拮抗肌分布在肢體對側面，當其損傷時，其病狀會出現在肢體對側，使痹痛癥狀向立體方向發(fā)展，即“由面到體”。即“由面到體”的逐漸進展規(guī)律可稱為面體規(guī)律。

十二經筋正是總結了臨床上這種疾病傳變規(guī)律，在此規(guī)律上從生理分布和病理發(fā)展角度，進行了高度歸納和總結。其中，手三陽經筋以陽明居前，少陽居中，太陽居后，上肢伸面分布手三陽經筋，總的功能是使上肢屈伸、外展[7]。由此可見從手三陽經筋著手頸肩綜合征的治療具有一定意義。

3 手三陽經筋循行與局部解剖的所主證候

頸肩綜合征的病因通常有內因、外因以及不內外因三個主要方面。其臨床表現為以肩關節(jié)周圍炎癥狀為本病的特點，即以顯性的病癥癥狀為主要表現，當顯性的病癥癥狀減輕或消失時，隱性的病癥癥狀即會顯現出來，出現病情的反復和遷延現象。其伴隨癥狀為頸項部肌筋僵硬感，強行或用力扭轉頸部時，肩部的癥狀會加重，肘部以及小指端有異常感，上肢發(fā)麻，部分病例可出現上肢的輕微顫抖?？偠灾i肩部受外因影響如風寒濕邪又加上平時持久、反復的過度勞累以及不協(xié)調運動和不當休息體位都可導致正常經筋運動力線不相協(xié)調，而這些誘導因素以及平時的不良習慣均可使頸 肩部的經筋運動力線失調，進而出現經筋力線上的點-線-面-體損傷[8-9]。

頸肩綜合征的發(fā)生，與經筋的循行和生理構造特點密切相關。頸肩的經筋[10]，皆由起自上肢指爪循行而上的經線所構成。手三陽經筋經過肩頸，上行于頭部，止于頭面。其中手陽明經筋自肩部分出向背胸支筋止于上胸脊椎。手少陽之筋，“上繞外廉，上肩走頸合手太陽?！逼渖婕暗募∪庥星?、中、后斜角肌，肱三頭肌，三角?。ㄇ?、中、后束），岡下肌。手少陽經筋分布肌肉和筋膜的牽拉與卡壓可引起上肢神經功能減退和異樣感如上肢麻木、肩部外側和頸部隱痛或酸痛，勞累后加重。手陽明之筋：“其支者繞肩胛，挾骨，直者從肩髃上頸?！闭呱铣鍪痔栔?。上左角，絡頭，下右頰。”其涉及的肌肉為斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜角肌、二腹肌、肩胛舌肌、三角肌、岡上肌等。其所分布的肌肉如斜角肌受牽連時，可在頸側疼痛，頸旋轉不利甚至出現上肢放散疼痛、麻木、感覺障礙。手太陽之筋：“其支者，后走腋后廉，上繞肩胛，循頸”。所涉及的肌肉為背闊肌、肱三頭肌、頸闊肌、小圓肌、大圓肌、耳前肌、胸鎖乳突肌、顳肌等。以上諸肌均有使頸后伸、旋轉、側屈作用，如該肌肉群發(fā)生損傷會引起頸項后部酸脹或疼痛，肩背酸痛，手指麻木、發(fā)涼感。

4 確診經筋，準確定位手三陽經筋結筋病灶點

在《說文》中有說：“筋者，肉之力也。”其描述了筋的生理意義。筋是牽拉肢體產生相應運動的組織，當肌組織中，受到被動牽拉力或主動收縮力時，其應力點基本在肌的起止點。肌肉都是胯關節(jié)分布的，這意味著一塊肌肉損傷會在起點關節(jié)和止點關節(jié)周圍同時出現疼痛，而反復發(fā)作而形成粘連、瘢痕、筑城頑固結筋病灶又稱結筋病灶點。通過上述探討得知手三陽經筋所涉及的頸肩部的肌肉，遵經筋辨證觀點，循相應經筋的點-線-面-體規(guī)律，查出結筋病灶點。囑患者俯臥或者坐位，采用手部觸診法對手三陽經筋分布區(qū)域，作淺、中、深層次，由淺而深、由輕而重，以循、觸、摸、按、切、拿、彈撥、推按、撥刮、揉捏等手法行檢查，以確定筋結點及結筋病灶點位置。當經筋損傷，橫絡卡壓時，手部觸診，指下就會有痛性結節(jié)或條索出現[10]。如手陽明經筋所循行的肌肉[11]，在鎖骨上窩深按，可觸及斜角肌粗隆處壓痛點，及缺盆次，肩胛肌上緣，斜方肌深面壓痛即肩胛舌骨肌起點，痛性條索即肩胛病灶點肩胛上，手太陽經筋所循行肌肉，頸部由上而下，由淺入深，由中至兩旁，逐層逐段的查找筋結病灶點，肩胛提肌、頭夾肌起止點，頸椎橫突處應觸摸其是否有觸摸痛點及筋結病灶點，頸部主動或被動運動所引起的損傷在此部位觸及到筋結病灶痛點可提示經筋損傷。手少陽經筋所經過頸肩部肌肉，從上臂后外側，橈神經溝及三角肌止點處可觸摸到筋結病灶點，即消爍次，斜方肌上束的起點，枕部的風池次，岡下肌肌腹的天宗次，肩胛岡外的岡外等。以上筋結病灶點處皆可出現壓痛點、條索狀、硬性結節(jié)等病理表現。尤其是岡外，壓之可出現背部傳導樣灼痛感或向手臂放射的熱麻感。

5 重視操作，松筋解結，疏通局部經絡氣血

目前關于頸肩綜合征的文獻報道記載，其治療多為針灸推拿為主，且經臨床觀察表明效果良好，且手法操作以及治療工具的選擇仍是至關重要。在治療前需檢查頸椎中下段棘旁是否可觸及肌緊張、壓痛、患者活動的受限程度。若未發(fā)生粘連，則其肩肱角為90°～100°，針對病因，以頸椎扭轉復位手法糾正偏移的頸椎，消除其對頸脊神經的壓迫，是減少或消除疼痛的關鍵，再配合針、灸、推拿等方法可舒筋通絡、增加局部血液循環(huán)，有利于炎癥的消退和功能的恢復。

操作方法：醫(yī)者先施以松筋理結，找到病灶點如在風池次位置放松肌肉，用手法彈撥肌筋條索、硬結，再施以右前臂環(huán)繞病人頸前，扶托其下頜部，左手扶托其后枕部，雙手同時向上用力作頸椎拔伸牽引3次，改善頸椎各關節(jié)對位關系，減輕椎間關節(jié)壓力，減少對椎動脈、神經根和脊髓的刺激。在頸肩綜合征早期，病程短，癥狀輕，在相關結筋點處可查到壓痛，但是沒有形成明顯的條索狀痛結，此時可在推拿按摩手法牽引后可采用毫針療法、灸法，如果到頸肩綜合征后期，即病程延長，癥狀變重，局部病灶點位置具有明顯的條索狀筋結或硬塊，凡用上述方法難以松解者，在推拿按摩牽引的基礎上進行長圓針治療。檢查頸肩部相關肌肉的結筋病灶點，觸摸其深度，進行定點標記。在結筋病灶點位置注入局麻藥浸入，麻藥浸入完全后結筋病灶痛點位置會明顯改善甚至會消失，以此來判斷結筋病灶點的定位的準確性，沿局麻針頭方向和深度，進行長圓針治療，使結筋硬結松解。

6 結論

頸肩綜合征的中醫(yī)治療方法對于治療效果而言，被臨床普遍認可的是針灸與推拿療法，筆者通過多年的臨床理論學習，總結出疾病的治療思路至關重要，于是提出遵循“筋骨并重”思想，運用經筋理論從手三陽經筋著手論頸肩綜合征的診療思路。其選取手三陽經筋論治原由為，十二經筋總結了臨床疾病“由點到線、由線到面、由面到體”的這一傳變規(guī)律，頸肩綜合征由于個體差異不同而癥狀亦不相同，但共同的直接原因即“經脈瘀滯，氣血不通”，所以選擇發(fā)病部位、主病接近的手三陽經筋論治，施以通經活血之法，常獲良效。用經筋理論來治療頸肩綜合征相比經脈理論來講更具療法特色，此外，對于經筋疾病病變系列，可以起到原發(fā)與繼發(fā)并除的功效，增加了非藥物療法的臨床療效。

[1]張學梅, 王芬, 方曉麗. 溫通針法治療頸肩綜合征療效觀察[J]. 上海針灸雜志, 2009, 28(11): 645-647.

[2]馮廣揚, 易煥彪. 經筋療法治頸肩綜合征[J]. 江西中醫(yī)藥, 1995(增刊): 64-65.

[3]吳謙原, 郭霞珍, 許筱穎, 等. 醫(yī)宗金鑒[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 87-118.

[4]詹紅生, 石印玉, 張明才, 等. 基于“骨錯縫、筋出槽”病機認識的椎間盤病癥診治新觀點[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2007, 41(9): 4-6.

[5]王輝昊, 陳博, 詹紅生, 等. 頸椎“筋出槽骨錯縫”對椎動脈血流動力學作用的流固耦合分析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(9): 2970-2974.

[6]姜拯坤.“筋骨并重,骨正筋柔”思想在推拿手法中的體現[J]. 湖北中醫(yī)雜志, 2013, 35(5): 41-42.

[7]薛立功. 中國經筋學[M]. 北京: 中醫(yī)古籍出版社, 2009: 32. [8]劉曉婷, 董寶強, 張文靜, 等. 運動損傷病癥從腹部論治的理論探析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2013, 28(8): 2248-2250.

[9]董寶強, 張文靜, 徐佳宴, 等. 膝骨性關節(jié)炎超聲經筋定位研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(10): 3319-3321.

[10]董寶強, 趙宗仙, 宋杰, 等. 膝骨性關節(jié)炎經筋病灶點體表溫度分布規(guī)律分析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(9): 2757-2760.

[11]SIMONS D G. 肌筋膜疼痛與功能障礙:激痛點手冊[M]. 2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2015: 437-439.

Base on the three yang meridians of hands tendons on diagnosis and treatment of neck shoulder syndrome

WANG Yingbin, DONG Baoqiang*, WANG Shudong, LIN Xingxing, YU Yang, SONG Jie,
(Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847, China)

Tendons have a clear position in anatomy and play the exact treatment in clinical effect. The author follows the laws of extending neck pain syndrome by tendons theory, proceed from the hand Sanyang tendons to explore diagnosis thought. Follow the“tendons and bone are both important”principle, according to tendons“point, line and plane”rule, fi rstly, to analyse hand Sanyang tendons in the neck and shoulder muscles lining the primary and secondary pain points, pain points, and then pay attention to palpation accurate positioning. An appropriate action such as massage to achieve the tendons loose end solution, temperature and fl ow of qi.

neck and shoulder syndrome; acupuncture therapy; massage treatment; hand three yang tendons

R274.9

A

2095-6258（2017）03-0399-03

2016-04-27）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.018

國家自然科學基金項目（81574050）；遼寧省科技廳課題（2014305012）。

王瀠彬（1991-），女,碩士研究生,主要從事經筋推拿防治疾病的機理與臨床研究。

*通信作者：董寶強，男，博士，教授，碩士研究生導師，電子信箱-1141951056@qq.com