田文君，邵 銘

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

邵銘教授治療膽系疾病經(jīng)驗(yàn)

田文君1，邵 銘2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

邵銘教授根據(jù)膽囊炎、膽管炎、膽石癥等膽系疾病的臨床特點(diǎn)，提出了膽囊炎的三期治法，以及應(yīng)用疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、降膽和胃、清化通絡(luò)四法治療膽石癥，并且根據(jù)活血化瘀藥物藥效程度的不同提出了分層次使用的經(jīng)驗(yàn)，在臨床上治療膽系疾病取得了較為滿意的療效。

膽囊炎；分期治療；膽石癥；膽系疾病

邵銘教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院感染科主任、江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員、江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)第一副主任委員，師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，在學(xué)習(xí)及工作中積累了許多豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在肝膽及脾胃系疾病的診治中有頗深的造詣，尤其對(duì)于膽囊炎、膽石癥、膽管炎、病毒性肝炎、肝硬化等疾病的治療效果顯著。筆者有幸隨邵教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療膽系疾病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

膽其形中空，《靈樞·本輸》篇曰：“膽者，中精之府”，《難經(jīng)·三十五難》曰：“中清之腑”。膽既居六腑之首，又隸屬于奇恒之府，《素問(wèn)·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，故中醫(yī)認(rèn)為膽的生理功能主要是貯藏排泄膽汁。因膽功能藏精若臟，但其形屬腑，若兩者不能處于平衡狀態(tài)，則生膽病，如藏精過(guò)度導(dǎo)致的膽汁瘀積而排泄不利；如泄而不藏導(dǎo)致的膽汁反流[1]。此外，膽系疾病與肝主疏泄的生理功能有著密切的關(guān)系，膽位于右脅下,附于肝之短葉間，其形呈囊狀,若懸瓠, 膽汁生于肝，膽與肝由足少陽(yáng)經(jīng)和足厥陰經(jīng)相互屬絡(luò),構(gòu)成表里關(guān)系[1]。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄功能正常，則膽有所藏，且能排泄暢達(dá)，若肝氣失疏，則影響膽汁的順利排泄。綜上所述，膽系疾病的發(fā)生總因少陽(yáng)樞機(jī)不利，藏泄失司，病位在膽,與肝、脾胃密切相關(guān)。此外膽囊炎、膽管炎、膽石癥病名屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇，中醫(yī)相關(guān)記載將此類疾病歸于“脅痛” “膽脹”“肝脹”“黃疸”“結(jié)胸”等范疇[2-3]。

2 膽囊炎的三期治療

2.1 急性期 此期包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作，其多因貪食燒烤、飲冷等飲食不節(jié)導(dǎo)致的膽囊收縮所致。辨證多屬肝郁氣滯，肝膽濕熱。證候特點(diǎn)：劍突下或腹部疼痛，疼痛多放射右肩背，惡心、嘔吐、口干、口苦、大便偏黏膩，多伴發(fā)熱或有輕微的黃疸。方藥大柴胡湯為主。邵師認(rèn)為此期治療關(guān)鍵在于“通腑”，若大便不通，宜服大黃粉，可逐漸加量，以不超過(guò)每日4次為宜，或以生大黃泡水，可配合芒硝外服右脅部的外治法，若疼痛劇烈，芒硝內(nèi)可納丁桂散，若無(wú)嘔吐或嘔吐不顯，可食稀飯，須忌咸菜等腌制品和油膩食物，若嘔吐劇烈，則須禁食、補(bǔ)液，更甚者須予胃腸減壓。治療階段可配合針灸，但不宜耳壓，因耳壓可促進(jìn)膽囊收縮，加重病情，甚可引起胰腺炎，通常治療3 d可緩解。

2.2 緩解期 此期多由急性期轉(zhuǎn)變而成，或?yàn)槁阅懩已谆颊?，辨證多屬肝郁氣滯，兼有血瘀和脾虛。證候特點(diǎn)：右上腹疼痛陣作，痛勢(shì)轉(zhuǎn)緩，或隱痛，或脹痛，或左或右、走竄不定，大便偏干或偏溏，無(wú)黃疸，舌偏紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。若兼有腹脹、噯氣、納差等表現(xiàn)，此為兼有脾虛，多由患者平素飲食不節(jié)，傷及脾胃或過(guò)用苦寒之藥所致，治以柴胡疏肝散加平胃散治療。健脾方面尚可選用二陳湯，藥多選蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、陳皮等。此期利膽藥物多用海金沙、雞內(nèi)金、金錢草、郁金。若便干、便少，加萊菔子、炒枳實(shí)、當(dāng)歸通便。此外可配合針灸、耳壓，具體操作為單側(cè)耳壓輪流，取對(duì)穴壓迫。常用耳穴為：肝膽胰脾、十二指腸。

2.3 穩(wěn)定期 此期患者多無(wú)明顯不適，日常大便保持通暢，1～2次/d ；臨床上多常用膽寶顆粒，茴三硫片，利膽化石丸，邵教授指出不宜長(zhǎng)久服用某一固定藥物，且用量不宜過(guò)大。綜上所述，在膽囊炎的治療方面，遵膽以“通”為利，多用“疏通”之法，疏肝、行氣、通腑之法應(yīng)貫穿于三期之中；此病多以實(shí)證為主，瘀血及肝陰不足的證候少見(jiàn)；膽囊切除術(shù)后易傷氣、傷血、留瘀，患者多有右上腹刺痛，須加用活血化瘀理氣之品；邵教授特別指出在治療過(guò)程用應(yīng)慎用易造成肝損的如蒽醌類藥物或補(bǔ)骨脂、番瀉葉、虎杖、何首烏等中藥。

3 膽石癥的治療4法

3.1 疏肝理氣 “肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，膽汁來(lái)源于肝之余氣，肝的疏泄功能調(diào)節(jié)膽汁的排泄，肝疏泄正常，則膽汁排泄暢達(dá)；若肝失疏泄則易導(dǎo)致膽汁排泄不利而使膽汁郁結(jié)，此外，《中藏經(jīng)·論膽虛實(shí)寒熱生死脈證之法》“膽者，中清之腑也，號(hào)曰將軍，決斷出于此焉，能喜怒剛?cè)?，與肝為表里?！币虼四懼鳑Q斷的功能也與肝主謀慮的情志密不可分。足可見(jiàn)在治療膽石癥的過(guò)程中，“疏肝理氣”的作用至關(guān)重要。選藥方面常用柴胡、延胡索、香附、枳殼等疏肝理氣之品，或以四逆散為主方加減，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4-6]證明柴胡可促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，提高膽汁對(duì)膽固醇的溶解能力，可明顯降低膽石形成率，減小其形成的體積，且有較強(qiáng)的抗炎作用。此外，因青皮長(zhǎng)于清肝，陳皮尚可健脾理氣，臨床上常以青、陳皮作為藥對(duì)聯(lián)用，對(duì)于較長(zhǎng)病程則加入柔肝緩肝藥物如山茱萸、白芍、烏梅；若右上腹疼痛明顯，常加以延胡索、臺(tái)烏藥同用。 邵教授認(rèn)為，膽病之右上腹疼痛不適多由氣滯血瘀而成，延胡索偏于活血行氣止痛，烏藥偏于散寒行氣，合用而溫通行氣止痛，活血散瘀[7]。對(duì)于每因情志不遂而癥情加重的女性患者則加用川百合、佛手、合歡花、綠梅花等解郁理氣中藥，常效果顯著[8]。此外，邵教授指出肝臟體陰而用陽(yáng)，肝病日久易耗傷肝陰肝血，使膽汁生成乏源，若一味疏肝理氣，易造成“肝體不足”或“肝用有余”，需加入柔肝緩肝藥物如山茱萸、白芍、烏梅、枸杞子、烏梅、麥冬等[9]。

3.2 軟肝散結(jié) 邵銘教授認(rèn)為“肝者干也”，肝內(nèi)小干密布，肝氣不得行其正常之疏泄功能，肝氣郁而化熱，加之濕熱內(nèi)留，氣滯久則血瘀，甚則濕熱與瘀相合，逐漸形成砂石。在治療方面《素問(wèn)·至真要大論》中載有“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”。在積極改善臨床癥狀的前提下針對(duì)結(jié)石本身的溶石、消石作用很重要，即所謂峻攻不如消磨[10-11]，邵教授在此基礎(chǔ)上提出以軟肝散結(jié)法治療膽石癥，又肝內(nèi)膽管收縮功能差，固定不移，故該法尤多用于此類疾病。常選用辛味、咸味藥物如：皂角刺、王不留行、鱉甲等，取其辛能入絡(luò)，咸能軟堅(jiān)，其中 皂角刺其味辛，性溫，歸肝、胃經(jīng)，具有消腫托毒、破堅(jiān)消積、活血化瘀的作用，現(xiàn)代藥理研究其有抗肝纖維化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、止痛等作用[12]。此外，尚配伍木香、香附、五靈脂等藥物，取五香丸（《衛(wèi)生鴻寶》）消積化痞，散胸腹結(jié)痛之義。

3.3 降膽和胃 膽與胃同屬六腑，以通為用，《靈樞·四時(shí)氣篇》提出“邪在膽，逆在胃” ，肝氣不舒則膽汁疏泄失常，膽邪上逆犯胃，胃失和降，出現(xiàn)嘔吐、噯氣、反酸等膽汁反流癥狀[13]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》云“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，三經(jīng)者，不得相失也”。脾之運(yùn)化、升清，胃之受納、腐熟，均須肝膽之樞轉(zhuǎn)和疏泄，肝膽功能失常，直接影響脾胃的功能[14]。邵教授認(rèn)為，脾之運(yùn)化升清，胃之受納降濁，均須肝膽之樞轉(zhuǎn)和疏泄。臨床上膽石癥患者，常合并膽汁反流性胃炎，膽源性胰腺炎等疾病，表現(xiàn)為中上腹飽脹或疼痛，口苦，泛酸，噯氣，不欲飲食等癥狀[15]，其中膽汁疏泄不利是最直接病因。故而提出在治療方面需膽胃兼顧，宜降宜和，宜疏宜通，以促進(jìn)“樞紐”運(yùn)轉(zhuǎn)[16]。對(duì)于此類患者，當(dāng)膽胃同治，常選用降膽和胃法。用藥方面取微辛微苦之品。

3.4 清化通絡(luò) 膽系疾病總與濕、熱、勞相關(guān)。初期癥情不顯，患者常不引起重視，或由于失治誤治，臨床上常見(jiàn)其病程遷延，纏綿不愈。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“久病入絡(luò)為瘀”，肝膽失疏，則氣機(jī)不暢，久之生瘀，氣滯血瘀相互搏結(jié)，使病程纏綿難愈，若病程日久，則進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行。兩者互為因果，相互影響，基于此，邵教授提出了治療膽石病的“清化通絡(luò)”之法，清肝膽濕熱多選用茵陳、虎杖、黃芩、制大黃、玉米須、金錢草、青蒿、梔子、敗醬草、垂盆草、生甘草、夏枯草、鳳尾草等。在活血化瘀藥物的使用中，邵師提出以藥效程度的不同分層次使用：1）輕微活血類：郁金、當(dāng)歸尾、川芎、澤蘭、香附、延胡索。2）活血化瘀類：桃仁、紅花、丹參、赤芍，若兼有以血瘀為主的婦科病，通常以月季花、益母草同用。3）活血破血類：三棱、莪術(shù)、王不留行。4）蟲(chóng)類藥物：此類藥物攻竄性較強(qiáng)，在膽石癥的應(yīng)用中可加強(qiáng)疏通作用，如全蝎、蜈蚣、水蛭、地鱉蟲(chóng)、蜣螂蟲(chóng)。邵教授同時(shí)指出凡證屬氣虛，而脈又軟弱無(wú)力者，雖有瘀滯癥癖，不宜輕率使用水蛭，否則會(huì)出現(xiàn)乏力、面色萎黃等氣血兩傷之證。

4 小結(jié)

膽系疾病病位在膽，與肝、胃關(guān)系密切，邵教授指出其患者可因飲食不節(jié)或情志不暢導(dǎo)致，主要病機(jī)為肝失疏泄、膽汁排泄不利，治療上以疏肝理氣為主，兼顧血瘀、濕熱等病理因素，從臨床病案來(lái)看，確實(shí)改善了患者的臨床癥狀，邵銘教授同時(shí)指出膽囊炎、膽石癥術(shù)后患者多有體虛癥候，須配合扶正之法，加入黃芪、太子參、炒薏苡仁等，往往能取得較好的臨床效果。

[1]姚鳴.中醫(yī)治療慢性膽囊炎的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(12):286-287.

[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,31(8):1041-1043.

[3]吳欣.中醫(yī)藥治療膽石癥綜述[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(2)244-245.

[4]王小東.中西醫(yī)結(jié)合治療老年膽囊炎膽石癥的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(2):286-287.

[5]馮驥.大柴胡湯加減治療膽囊炎、膽石癥臨床體會(huì)[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(16):121-123.

[6]馬俊.小柴胡湯加減方對(duì)膽石癥術(shù)后患者血清總膽汁酸與FGF19的影響分析[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[7]李光明.邵銘教授治療肝膽疾病對(duì)藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī),2015,37(6):805-806.

[8]朱昕玥,彭海燕.丹梔逍遙散化裁治驗(yàn)四則[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013.2047-2048.

[9]陳沁磊,胡謙鋒.邵銘教授治療膽系疾病[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(12):1215-1217.

[10]趙曉麗.膽石癥辨治體會(huì)[J].光明中醫(yī),2012,27(11):2216-2217.

[11]郭海濤.喬振綱老中醫(yī)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石經(jīng)驗(yàn)介紹[J].光明中醫(yī), 2015,30(12): 2649-2650.

[12]覃華亮,韋怡.皂角刺研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(17): 54-55.

[13]嚴(yán)湖.單兆偉教授診治慢性胃炎伴膽汁反流經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī),2016,34(5):8-9.

[14]汪元.國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世“從中調(diào)治”學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2015-11-30(04).

[15]王禹霽.膽汁反流性胃炎中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查及中藥治療膽熱犯胃型的臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[16]李玲玲.膽胃同治法治療膽汁反流性胃炎的臨床觀察[D].山東:山東中醫(yī)藥大學(xué),2015.

Professor SHAO M ing in the treatment of biliary diseases

TIAN Wenjun1，SHAO M ing2*
(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China；2. Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, China)

According to the clinical characteristics of cholecystitis, cholangitis, cholelithiasis and biliary diseases. Professor SHAO M ing suggested that cholecystitis should be divided into three stages of treatment. His experiences in the treatment of cholelithiasis have been summed up to four points: soothing the liver and regulating qi, softening hardness and dissipating mass,descending gallbladder and stomach, clearing meridians and dredging collaterals. The experience of different levels of using was put forward according to the different effects of blood circulation to dissipate blood stasist.What’s more, it has achieved remarkable curative effects in clinic.

cholecystitis; stage treatment; cholelithiasis; biliary disease

R575.6

A

2095-6258（2017）03-0375-03

2016-04-27）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.010

國(guó)家中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（JDZX2012060）；江蘇省中醫(yī)藥管理局基金項(xiàng)目( LZ13042）。

田文君（1991-），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病研究。

*通信作者：邵 銘，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13951666659,電子信箱- jszygr@163.com