張 雷,梁 建,錢光平，敖小忠，羅正寶，黃焱光，高 志

·經(jīng)驗交流·

PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折體會

The clinical experience of senile intertrochanteric fracture treated with PFNA

張 雷,梁 建,錢光平，敖小忠，羅正寶，黃焱光，高 志

對43例高齡股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療，隨訪觀察治療效果。Harris髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)35例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率95%。PFNA手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，操作簡單，是治療高齡股骨粗隆間骨折的理想方法。

股骨粗隆間骨折； 內(nèi)固定； 髓內(nèi)釘; 高齡

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.018

自2013年6月～2015年2月，筆者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療年齡>65歲的高齡股骨粗隆間骨折，療效滿意，現(xiàn)將有完整資料的43例病例報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組43例，男性10例，女性33例；年齡66～92歲，平均72.6歲。致傷原因：道路交通傷6例，跌傷37例。左側(cè)27例，右側(cè)16例。骨折部位按AO分型：31-A1型10例，31-A2型24例，31-A3型9例。合并疾病：高血壓7例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死4例，呼吸系統(tǒng)疾病11例。等待手術(shù)時間1～8d。

2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊高15°，配合手法復(fù)位，將患肢置于內(nèi)收位，足部內(nèi)旋10°～15°牽引并固定牽引床上，透視正側(cè)位，直到復(fù)位滿意。消毒鋪巾，在大粗隆頂端作4～6cm切口。大粗隆前中1/3處為進釘點，插入導(dǎo)針后，順導(dǎo)針將股骨近端擴髓，遠端不擴髓，可用硬擴穿入了解髓腔大小，用相同型號PFNA 主釘徒手插入髓腔。調(diào)整前傾角，經(jīng)過側(cè)方導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中，鉆開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，使導(dǎo)針的尖端位于股骨頸頭軟骨面下方10～20mm，然后依照測量結(jié)果置入長度合適的螺旋刀片，安裝遠端鎖釘及尾帽，沖洗傷口，放置引流管。

3 結(jié)果 手術(shù)時間40～120min，平均70min，術(shù)中出血量150～450mL，平均230mL。術(shù)后2～5d開始行下肢功能鍛煉，4周左右開始使用助行器部分負重，3個月后開始負重行走。術(shù)后4、8、12周復(fù)查X線片，骨折臨床愈合時間平均12～15周，均獲得骨性愈合。本組患者無術(shù)中術(shù)后死亡病例，術(shù)后隨訪6～17 個月，平均10個月。Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個方面：優(yōu)5例，良6例，可2例，優(yōu)良率95%。并發(fā)癥：2例螺旋刀片位置不良，1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻10°，無斷釘、退釘、股骨頭壞死病例。

討 論

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，骨折類型多為不穩(wěn)定骨折，女性多于男性，這與女性骨質(zhì)疏松較明顯有關(guān)[1]，從某種意義上講屬于病理性骨折，有較高的致殘率及病死率。非手術(shù)治療時間長，并發(fā)癥多，目前多數(shù)學者主張對股骨粗隆間骨折盡可能行手術(shù)治療，堅強內(nèi)固定和早期活動是標準的治療方法。常用的內(nèi)固定材料有動力髖螺釘(DHS)為代表的髓外固定系統(tǒng)及以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。沈?qū)幗萚2]報道股骨粗隆間骨折復(fù)位欠佳是內(nèi)固定失效的主要原因，骨質(zhì)疏松是次要原因，而PFNA與DHS及解剖型鎖定鈦板(LCP)相比，失敗率低、下地時間短、創(chuàng)傷小，最大限度的保留骨量,因此PFNA應(yīng)為不穩(wěn)定的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的首選。對老年嚴重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴重的患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能迅速恢復(fù)患肢功能到損傷前的水平，減少了患者臥床時間，但也存在假體松動、假體脫位、雙下肢不等長、異位骨化[3]等并發(fā)癥，并且有費用明顯增加、手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜等不足，臨床上難以推廣。徐風瑞等[4]比較PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的療效，認為關(guān)節(jié)置換無法完全恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學穩(wěn)定及避免術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分也較PFNA低，而PFNA采用閉合復(fù)位，有限切開，骨膜破壞少，有利于骨折愈合。因此對于不穩(wěn)定性、合并嚴重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，擁有堅強內(nèi)固定的PFNA可作為首選技術(shù)。筆者認為對于活動要求不高的老年患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)沒有必要，但可以作為內(nèi)固定失效、骨不連的一種補救措施。

本組患者中有2例螺旋刀片位置欠佳，1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，占全部病例的7%。分析原因：(1)大粗隆骨折粉碎時沒有良好復(fù)位，主釘入口處開口不充分，進針點出現(xiàn)偏移，從而影響螺旋刀片的位置；(2)術(shù)者手術(shù)操作不熟練，術(shù)中反復(fù)調(diào)整也是影響手術(shù)效果的重要原因。

股骨粗隆間骨折患者常伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，加強圍手術(shù)期的管理，才能提高手術(shù)療效，降低死亡率和致殘率。術(shù)后患者應(yīng)在醫(yī)師個性化指導(dǎo)下進行功能鍛煉，伴有腦梗死、活動不靈活、肥胖等患者，要適當延遲負重及下地時間。

[1] 李繼慶，張林村，散軍成，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與加壓滑動鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(2)：69-71.

[2] 沈?qū)幗?，林堅平，王廣積，等.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(4)：407-409.

[3] 戴軍，趙鑒非，佟剛.老年髖部骨折內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(2)：105-107.

[4] 徐風瑞，何明武，姚忠軍，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(2)：130-132.

(本文編輯： 黃利萍)

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2016-04-06；

2016-06-14)