潘潔敏

很多朋友會(huì)有這樣的感覺(jué)：身邊的糖尿病患者越來(lái)越多，朋友聚會(huì)時(shí)，同桌就餐者中可能就有一個(gè)甚至幾個(gè)吃飯前服用降糖藥或注射胰島素。2013年底的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患病率為11.6%，約有1.4億人患有糖尿病。糖尿病的發(fā)生主要是由于體內(nèi)的胰島素出現(xiàn)問(wèn)題：一是胰島素分泌缺陷，即體內(nèi)分泌的胰島素量不足；二是體內(nèi)組織（包括肝臟、脂肪和肌肉）對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素分泌的量不少，但胰島素不能正常發(fā)揮作用，葡萄糖得不到很好利用，從而引起體內(nèi)葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列物質(zhì)代謝紊亂，高血糖是最主要的標(biāo)志。糖尿病的主要臨床表現(xiàn)有吃得多、喝水多、小便多、體重減輕等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，如果不能有效控制，有可能出現(xiàn)急性或慢性并發(fā)癥，甚至危及生命。

糖尿病篩查：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

糖尿病的診斷和篩查主要依靠血糖值，什么樣的人該進(jìn)行糖尿病篩查呢？

有癥狀者 如果有“三多一少”癥狀、視物模糊、皮膚瘙癢、外陰瘙癢、反復(fù)尿路感染等癥狀，要引起重視，進(jìn)行血糖檢測(cè)。

高危人群 糖尿病早期可以沒(méi)有任何癥狀，年齡在40歲以上、有糖尿病家族史或妊娠糖尿病史、超重或肥胖、高血壓或高脂血癥、使用過(guò)激素類藥物者等糖尿病的高危人群，均應(yīng)進(jìn)行篩查。

空腹血糖檢查簡(jiǎn)單易行，宜作為常規(guī)篩查方法，但有漏診的可能性，因?yàn)橹袊?guó)有一半以上人群的血糖升高以餐后血糖升高為主。所以，若條件允許，應(yīng)盡可能進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。此外，家用血糖儀只可用于平時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)，不能作為糖尿病診斷和篩查的手段，糖尿病篩查必須以靜脈血糖為準(zhǔn)。

并發(fā)癥篩查：每年一次，早防早篩

糖尿病是以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長(zhǎng)期血糖升高會(huì)引起多器官并發(fā)癥，一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，因此要盡早控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥。糖尿病的慢性并發(fā)癥主要包括：糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。并發(fā)癥篩查，應(yīng)每年進(jìn)行一次，主要觀察指標(biāo)包括全身指標(biāo)（糖尿病病程、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、體重、尿蛋白等）和相應(yīng)的腎臟、眼部、周圍神經(jīng)、周圍血管等并發(fā)癥指標(biāo)。

1.糖尿病腎病

主要篩查項(xiàng)目：尿蛋白、血肌酐等

糖尿病腎病是導(dǎo)致慢性腎臟病的重要原因，比較典型的臨床表現(xiàn)是泡沫尿，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)水腫、貧血、高血壓，甚至尿毒癥。并不是有泡沫尿就一定有糖尿病腎病，沒(méi)有泡沫尿也并不代表一定沒(méi)有糖尿病腎病。

2型糖尿病患者每年均應(yīng)做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無(wú)尿蛋白。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿，也就是早期糖尿病腎病。所以，患者最好進(jìn)行24小時(shí)尿微量白蛋白或尿白蛋白排泄率的定量檢測(cè)。

所有成年糖尿病患者，均應(yīng)至少每年檢測(cè)一次血肌酐，也就是通常所說(shuō)的腎功能。經(jīng)過(guò)年齡、體重校正后，血肌酐可用來(lái)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），評(píng)價(jià)慢性腎臟病的分期。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

主要篩查項(xiàng)目：視力、眼壓、眼底等

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為視物模糊，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)視力障礙，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖性和增殖性，非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者可能無(wú)明顯臨床癥狀。從早期防治的角度來(lái)說(shuō)，定期做眼底檢查尤為重要。眼部指標(biāo)有視力、眼壓、眼底。眼底主要觀察有無(wú)微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。一旦眼底出現(xiàn)了新生血管，就說(shuō)明發(fā)生了增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2 型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查，如眼底鏡、免散瞳眼底攝片，必要時(shí)進(jìn)行眼底熒光造影。無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變者宜每1～2 年檢查一次，輕度病變者宜每年檢查1 次，重度病變者宜每3～6個(gè)月檢查1 次。

3. 糖尿病周圍神經(jīng)病變

主要篩查項(xiàng)目：壓力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫覺(jué)、踝反射等

糖尿病周圍神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)為：雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性疼痛和感覺(jué)異常（麻木感、蟻?zhàn)吒?、燒灼感、襪套感等），下肢癥狀較上肢多見(jiàn)。2型糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行一次常規(guī)糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查；病程5年以上的1型糖尿病患者也應(yīng)每年進(jìn)行一次篩查。

以下檢查可被用于了解患者是否有周圍神經(jīng)病變?cè)斐傻母杏X(jué)缺失：用10克的尼龍絲檢查壓力覺(jué)，用128赫茲的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)，用40克的大頭針檢查痛覺(jué)，用涼溫覺(jué)檢查器檢查溫覺(jué)及踝反射，必要時(shí)可進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查。有典型的臨床表現(xiàn)合并一項(xiàng)篩查異常，或者有兩項(xiàng)篩查異常，則可診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

4. 糖尿病下肢動(dòng)脈病變

主要篩查項(xiàng)目：下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢血管超聲等

糖尿病下肢動(dòng)脈病變的典型癥狀包括：皮膚顏色呈暗紅或發(fā)紫，出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍或壞疽。2型糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行一次周圍血管病變篩查。

檢查下肢動(dòng)脈病變，可通過(guò)觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)來(lái)進(jìn)行。如果足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，需要檢查腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)。也可采用多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的比值（ABI≤0.9 提示有明顯缺血，ABI>1.3提示有動(dòng)脈鈣化），必要時(shí)可進(jìn)行下肢血管超聲、造影或 CT、磁共振等檢查。

5.冠心病

主要篩查項(xiàng)目：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心電圖、冠脈CT及造影等

2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，典型的冠心病表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶、氣急，但糖尿病合并冠脈粥樣硬化引起的心肌缺血常無(wú)癥狀，甚至發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死。

糖尿病患者至少應(yīng)每年評(píng)估一次心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估內(nèi)容包括：年齡、有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動(dòng)（可導(dǎo)致卒中）。靜息時(shí)的心電圖對(duì) 2 型糖尿病患者心血管疾病的篩查價(jià)值有限，大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可酌情進(jìn)一步進(jìn)行冠脈CT、冠脈造影檢查來(lái)評(píng)估心血管病變情況。