張 冰， 吳秀娟， 程艷偉， 李春榮， 齊何何， 劉亢丁

類似周圍神經(jīng)病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核1例報(bào)告

張 冰， 吳秀娟， 程艷偉， 李春榮， 齊何何， 劉亢丁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是由于結(jié)核分支桿菌侵犯中樞神經(jīng)的感染性疾病，主要包括結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤、脊髓結(jié)核3種形式，也包括較為少見的結(jié)核性脊神經(jīng)根炎等形式[1]，由于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)缺乏特異性，延誤治療仍然是導(dǎo)致其死亡率增高最主要的因素[2]?，F(xiàn)將我院收治的1例表現(xiàn)為雙下肢遲緩性癱瘓伴套樣痛覺過敏及右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的結(jié)核性脊神經(jīng)根炎合并結(jié)核性腦膜炎的患者的診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，46歲，因雙下肢疼痛無力1 m、加重伴右眼瞼下垂5 d入院?；颊哂谌朐呵? m出現(xiàn)雙下肢疼痛無力，以左下肢為主，疼痛為間斷性刺痛，癥狀進(jìn)行性加重。入院前5 d出現(xiàn)視物雙影及右眼瞼下垂，就診于解放軍第四六一醫(yī)院，行頭部MRI及腰椎MRI平掃均未見異常，為明確診斷來我院，門診以“周圍神經(jīng)病”收入院。病程中無發(fā)熱、盜汗，無飲水嗆咳及吞咽困難，無雙上肢無力及感覺異常，近1 m體重減輕約3公斤。既往：發(fā)病1 w前有發(fā)熱病史，體溫最高約40 ℃；有結(jié)核病患者接觸史(妻子因肺結(jié)核去世)。入院查體：體溫：36.5 ℃，血壓126/74 mmHg，心、肺、腹未見異常，神清語明，右眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔直徑4.0 mm，直間接對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，直間接對(duì)光反射靈敏，右眼內(nèi)收、上視受限，余腦神經(jīng)查體未見異常，雙上肢肌力、肌張力、腱反射正常，右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力4-級(jí)，雙下肢肌張力減低，雙下肢腱反射消失，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺過敏，深感覺及共濟(jì)查體未見異常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：腦脊液常規(guī)(抗結(jié)核治療前)：微黃色，壓力：200 mmH2O，蛋白：3.09 g/L(0.15～0.45)，葡萄糖：2.80 mmol/L(2.3～4.1)，氯：116.4 mmol/L(119～129)，白細(xì)胞：174×106/L(0～8)，多核0.01，單核0.99。腦脊液常規(guī)(抗結(jié)核治療1 w)：微黃色，壓力：240 mmH2O，蛋白：1.31 g/L(0.15～0.45)，葡萄糖：4.36 mmol/L(2.3～4.1)，氯：121.5 mmol/L(119～129)，白細(xì)胞：51×106/L(0～8)，多核 0.01，單核 0.99。血清結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)：陽性。肺部CT：右肺上葉鈣化灶。頭部MRI、腰椎MRI平掃未見異常。腰椎MRI平掃加增強(qiáng)：馬尾及終絲強(qiáng)化(見圖1)。肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查、血與腦脊液副腫瘤抗體、布氏桿菌檢驗(yàn)、血與腦脊液結(jié)核抗體及腦脊液結(jié)核菌涂片檢查陰性，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝功、腎功、離子、血糖、外科綜合未見異常。結(jié)合患者癥狀、體征，入院初考慮周圍神經(jīng)病可能性大，不除外吉蘭-巴雷綜合征，行腰穿及肌電圖檢查，腰穿結(jié)果提示蛋白明顯增高、細(xì)胞數(shù)中度增高及氯降低，結(jié)合患者結(jié)核病患者接觸史及肺上葉鈣化灶，不除外神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，及時(shí)給予異煙肼、利福霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，并加用地塞米松治療，且進(jìn)一步完善結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)、腰椎MRI平掃加增強(qiáng)檢查并治療后復(fù)查腰穿，肌電圖與神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?？沙庵車窠?jīng)病，經(jīng)抗結(jié)核及激素治療1 w后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)(動(dòng)眼神經(jīng)損害消失，雙下肢疼痛無力好轉(zhuǎn)及套樣痛覺過敏范圍縮小)及腦脊液常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核診斷明確，結(jié)合腰椎MRI增強(qiáng)檢查馬尾及終絲強(qiáng)化，臨床診斷為結(jié)核性脊神經(jīng)根炎合并結(jié)核性腦膜炎。后患者轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院行四聯(lián)抗結(jié)核治療2 m，出院后一直規(guī)律服用異煙肼及利福霉素，出院10 m后隨訪，患者肢體無力好轉(zhuǎn)、肢體疼痛消失，但易疲勞(行走50米后感覺乏力)，復(fù)查腰穿提示壓力220 mmH2O，常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。

2 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是肺外結(jié)核的常見形式，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，僅有個(gè)案報(bào)道可引起周圍神經(jīng)損害(表現(xiàn)為尺神經(jīng)結(jié)核瘤)[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦膜、腦、脊髓、脊膜等部位)的纖維素滲出性炎癥，由于侵犯部位不同，臨床癥狀及體征缺乏特異性，可表現(xiàn)為腦膜刺激征、顱高壓征、抽搐、各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征(腦神經(jīng)損害、錐體外系癥狀、偏癱、脊髓損害癥狀等)[4]。對(duì)于疑似患者及時(shí)行腦脊液及神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)診斷尤其必要[5]，早期診斷及治療對(duì)改善預(yù)后有重大意義[6]。

結(jié)核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核最常見的形式，主要臨床癥狀包括發(fā)熱、頭痛、惡心、體重減輕、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦神經(jīng)損害、意識(shí)狀態(tài)改變等[1,2,5]，但疾病早期多表現(xiàn)為非特異性癥狀而缺乏典型的腦膜炎癥狀[2]，腦脊液及神經(jīng)影像學(xué)檢查可協(xié)助診治。結(jié)核性腦膜炎典型的腦脊液改變?yōu)閇1]淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高(10～1000×106/L)、蛋白增高(0.5～3.0 g/L)、腦脊液糖與血糖比值小于0.5，目前認(rèn)為MRI較CT檢查更有利于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為軟腦膜及環(huán)池強(qiáng)化、腦積水、腦室旁腦梗死、結(jié)核瘤及結(jié)節(jié)狀膿腫等[7]。結(jié)核病患者接觸史及體內(nèi)其他部位存在結(jié)核對(duì)診斷結(jié)核性腦膜炎可提供幫助[1,7]，約90%的患者可伴有肺CT異常改變[7]，該患者有肺結(jié)核患者接觸史且肺CT右肺上葉不除外陳舊性結(jié)核，對(duì)臨床上診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核提供證據(jù)。Pawan等人發(fā)現(xiàn)[8]伴有腦神經(jīng)損害的結(jié)核性腦膜炎一般病情較重，多伴有發(fā)熱、頭痛及腦膜炎體征，而本例結(jié)核性腦膜炎僅表現(xiàn)為單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，缺乏發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征等典型腦膜炎表現(xiàn)，提示早期結(jié)核性腦膜炎可以以單獨(dú)腦神經(jīng)損害為首發(fā)表現(xiàn)。

結(jié)核性脊神經(jīng)根炎是被較少報(bào)道的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，常見的臨床癥狀為亞急性癱瘓(可表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓)、神經(jīng)根痛、膀胱括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為下肢腱反射減弱或增強(qiáng)、感覺異常等癥狀[9～11]，腦脊液檢查與結(jié)核性腦膜炎相似，但一般蛋白明顯增高(可能由于腦脊液梗阻引起)[9]。結(jié)核性脊神經(jīng)根炎主要由3種方式所致[11]：(1)結(jié)核性腦膜炎下行感染;(2)原位性結(jié)核灶(Rich’s nodule)所致;(3)臨近的脊柱結(jié)核擴(kuò)散。目前認(rèn)為[5]中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核多起源于腦、脊髓、腦膜小的原位性結(jié)核灶，本病例以結(jié)核性脊神經(jīng)根炎起病，后出現(xiàn)腦膜炎的癥狀，且不合并脊柱結(jié)核，考慮其脊神經(jīng)根炎及腦膜炎均由原位結(jié)核病灶所致。影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷，主要表現(xiàn)為脊髓蛛網(wǎng)膜下腔形成空腔或閉塞、頸胸段脊髓變形、腰骶神經(jīng)根纏繞，核磁增強(qiáng)對(duì)病變發(fā)現(xiàn)更敏感，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根結(jié)節(jié)狀、線樣增強(qiáng)，通常脊髓蛛網(wǎng)膜下腔完全強(qiáng)化[9]，本病例核磁平掃未見異常，而借助于核磁增強(qiáng)掃描診斷為脊神經(jīng)根炎。本病例表現(xiàn)為雙下肢遲緩性癱瘓伴套樣感覺異常，隨后出現(xiàn)不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，其臨床表現(xiàn)類似周圍神經(jīng)病，而當(dāng)結(jié)核性脊神經(jīng)根炎合并腦膜炎時(shí)也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，值得臨床醫(yī)生注意和借鑒。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核應(yīng)給予早期、聯(lián)合、全程、足量的抗結(jié)核治療[1，2]，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療2 m，序貫應(yīng)用異煙肼、利福平二聯(lián)抗結(jié)核治療至少10 m，加用激素治療可改善患者預(yù)后[1，2]，對(duì)結(jié)核性脊神經(jīng)根炎激素治療有明顯獲益[9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核死亡率較高，治療時(shí)機(jī)、疾病嚴(yán)重程度、年齡等因素與預(yù)后相關(guān)[5]，脊神經(jīng)根結(jié)核一般預(yù)后較差[10]。本例患者及時(shí)給予四聯(lián)抗結(jié)核及激素治療，早期臨床癥狀及腦脊液改變改善明顯，后規(guī)律全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物，隨訪患者預(yù)后良好。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)不特異，結(jié)核性脊神經(jīng)根炎及腦膜炎臨床表現(xiàn)可類似周圍神經(jīng)病及單純腦神經(jīng)損害，而結(jié)核性脊神經(jīng)根炎合并腦膜炎時(shí)臨床表現(xiàn)更為多樣，腦脊液檢查及神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)診斷可提供幫助，治療上應(yīng)給予及時(shí)、規(guī)范的抗結(jié)核治療，加用激素治療可改善患者預(yù)后。本報(bào)道提供了1例類似周圍神經(jīng)病表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者的診斷及治療過程，值得臨床醫(yī)生注意和借鑒。

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圖1 A：T1相；B：T2相；C、D：T1增強(qiáng)相。T1及T2相上未見脊柱及馬尾終絲異常，增強(qiáng)相上可見箭頭所指出蛛網(wǎng)膜下腔及馬尾終絲強(qiáng)化

1003-2754(2017)02-0175-02

R742

2016-10-18；

2016-11-29

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

劉亢丁，E-mail:kangdingliu@163.com