Jing Bao

·專家論壇·

美國結(jié)核病疫情現(xiàn)狀和控制策略

Jing Bao

結(jié)核病不僅仍然影響著美國人民的健康，而且形勢日趨嚴(yán)峻。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計，2015年美國結(jié)核病疫情出現(xiàn)上升趨勢，這是自1992年以來第一次疫情上升，它無情地改寫了美國結(jié)核病發(fā)病率22年來穩(wěn)定下降的紀(jì)錄。美國結(jié)核病患者由2014年的9421例(2.96/100 000)上升到2015年的9557例(3.0/100 000)。雖然患者數(shù)增長并不多，但卻足以引起美國政府和各界人士的擔(dān)憂。具體導(dǎo)致結(jié)核病疫情上升的原因不明，但與缺少對外來人口進行有效篩查、資金投入不足、結(jié)核病控制環(huán)節(jié)薄弱、政府對結(jié)核病防治重視不夠有關(guān)。美國政府正在努力扭轉(zhuǎn)這一上升趨勢。治療行動小組(TAG)及其結(jié)核病防治合作伙伴發(fā)出呼吁，要求結(jié)核病零死亡，零發(fā)病，以及因結(jié)核病而受害的家庭和患者為零，但這個目標(biāo)何時實現(xiàn)還有待觀察。

結(jié)核； 美國； 疾病傳播； 傳染病控制

2016年3月22日，“世界防治結(jié)核病日”前2天，美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)公布了2015年美國結(jié)核病疫情，結(jié)果令人震驚：2015年美國結(jié)核病疫情呈回升趨勢。此形勢對美國結(jié)核病控制帶來了巨大挑戰(zhàn)，預(yù)示著結(jié)核病——世界上最致命的呼吸道傳染病之一——有可能在美國卷土重來。

一、美國結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

美國CDC從1953年起通過各州之間和各地區(qū)間的合作來統(tǒng)計報告全國結(jié)核病發(fā)病情況。美國結(jié)核病疫情一直在穩(wěn)定下降，但在20世紀(jì)80年代后期和20世紀(jì)90年代初，結(jié)核病疫情開始出現(xiàn)反彈，主要原因為艾滋病的出現(xiàn)和國家對結(jié)核病重視程度的下降。1992年結(jié)核病疫情達最高峰，1993—2014年疫情穩(wěn)步下降。1992—2008年，美國結(jié)核病發(fā)病率的年遞減率為2%～7%；2009 年的發(fā)病率又比 2008年明顯降低，降幅為10%。

2015年，美國的50個州和華盛頓地區(qū)一共報告結(jié)核病患者9557例，比2014年增加了1.6%，但比1992年降低了64.2%。2014年報告的新發(fā)結(jié)核病患者總數(shù)為9421例，是歷史最低水平；2013年報告新發(fā)結(jié)核病患者總數(shù)為9582例，2012年為9945例，2011年為10 517例，2010年為11 163例。2013—2015年期間，美國每10萬人口結(jié)核病發(fā)病約為3.0例[1-2]。1982—2015年美國報告結(jié)核病患者例數(shù)見圖1。

圖1 1982—2015年美國報告的結(jié)核病患者例數(shù)(源引https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

美國結(jié)核病疫情暴發(fā)存在地區(qū)差異。2015年，加利福尼亞州、德克薩斯州、佛羅里達州和紐約州的結(jié)核病患者合計達4839例，約占全國報告患者例數(shù)的50%，每個州的患者均達500例以上。2015年結(jié)核病疫情的上升趨勢是自1992年以來的首次。雖然總體患者增長例數(shù)相對不多，但也足夠引起全美國乃至全世界的警覺。華盛頓日報、華爾街日報、赫芬頓郵報均紛紛報道了這一令人擔(dān)憂的疫情[3-5]。并且，結(jié)核病疫情加重的現(xiàn)象在美國的29個州和哥倫比亞地區(qū)均有顯現(xiàn)：德克薩斯州報告患者1334例，較2014年增長5%；南卡羅來納州報告104例，較2013年增長了32%。同時，在美國本土出生的兒童也有結(jié)核病患者的報告，這就進一步證實了該疾病正在美國持續(xù)傳播。

圖2和圖3對比了1993—2015年在美國境內(nèi)與境外出生人群結(jié)核病患病情況?？梢?，境外出生人群結(jié)核病患者占總體患者的構(gòu)成比從1993年的29%增長到2015年的66%。境外出生的結(jié)核病患者例數(shù)在2009年前都相對較為穩(wěn)定，大約每年7400～8000例；2009年患者數(shù)明顯減少，有6959例，這個趨勢一直延續(xù)到2013年，該年的患者數(shù)為6186例。然而，2014年之后，境外出生人群結(jié)核病發(fā)病例數(shù)又開始回升，至2015年達6350例。與之相比，在美國境內(nèi)出生人群的結(jié)核病發(fā)病例數(shù)，從1993年的17 000多例逐步降低至2014年的3186例。

1993—2015年，美國境內(nèi)出生人群結(jié)核病發(fā)病率由7.4/10萬降至1.2/10萬；并且，該人群結(jié)核病發(fā)病率降幅遠高于境外出生人群，見圖4。美國境內(nèi)出生人群結(jié)核病年發(fā)病率為1.2/10萬，而境外出生人群為15.1/10萬。因此，Hill等[6]利用模型估算結(jié)果顯示，美國預(yù)計在21世紀(jì)消除結(jié)核病的目標(biāo)恐怕無法實現(xiàn)，其部分原因?qū)w咎于境外出生美國公民結(jié)核病發(fā)病率的持續(xù)升高。美國境外出生人群中的結(jié)核病患者主要來自5個國家，即墨西哥、菲律賓、印度、越南和中國。各州之間該人群的結(jié)核病發(fā)病率存在相當(dāng)大的差異。例如，2014年加利福尼亞州該人群中結(jié)核病患者占該州患者總例數(shù)的77.4%；而在路易斯安那州該構(gòu)成比僅為28.1%。亞洲移民人群結(jié)核病發(fā)病率在美國所有人群中位居最高。2014年，美國亞洲移民人群結(jié)核病發(fā)病率為17.8/10萬，較2013年的18.5/10萬有輕微下降。夏威夷原住民或其他太平洋島民的結(jié)核病發(fā)病率位居第二，為16.9/10萬，高于2013年報告的11.4/10萬。在美國境內(nèi)出生的黑人或非裔美國人結(jié)核病患者數(shù)占境內(nèi)出生人群結(jié)核病患者數(shù)的37%，占全國患者總數(shù)的13%[2]。

圖2 1993—2015年美國境內(nèi)與境外出生人群結(jié)核病發(fā)病例數(shù)的比較(源引 https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

圖3 1993—2015年美國境外出生人群結(jié)核病發(fā)病例數(shù)(源引https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

圖4 1993—2015年美國境內(nèi)與境外出生人群結(jié)核病發(fā)病率的比較(源引https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

二、結(jié)核病疫情上漲原因

美國CDC于2015年報告：“經(jīng)過20年的發(fā)病率下降，美國消除結(jié)核病的進展似乎停滯了。”結(jié)核病疫情上漲的具體原因尚不清楚，但由于約2/3的結(jié)核病患者為境外出生的美國公民，而在1986年僅為1/5，幾乎增長了3倍，故很多人將疫情上升歸因于外來人口，尤其是從結(jié)核病高發(fā)國家來的移民，認為這與美國政策允許接收來自結(jié)核病高發(fā)國家的移民有關(guān)，是由移民政策造成的。

對外來人口結(jié)核病篩查的放松無疑是一個重要的因素。美國的移民人口占比從1986年的7.5%增長到2015年的13.7%，其中很多是非法移民，約1100萬。而這些非法移民雖然有很大的結(jié)核病患病可能性或很高的潛伏結(jié)核感染的風(fēng)險，但其不會接受結(jié)核病的篩查和治療。一旦有活動性結(jié)核病患者，無疑會將疾病傳染給其他人。潛伏結(jié)核感染者在美國境內(nèi)出生人群中只占4%，而在境外出生人群中占20%～40%。

目前，美國政府要求尋求合法永久居留權(quán)的人進行結(jié)核病篩查，但對申請臨時工作許可簽證的人，則不作此要求。但這個策略也許需要改變。1名來自菲律賓的49歲男子于2012年4月以臨時簽證在密歇根州麥基那克島的度假餐館司職屠夫。該島嶼人口約500人，自1995年以來從未出現(xiàn)過結(jié)核病患者。當(dāng)該度假村于2012年10月關(guān)閉時，這名男子遷居加利福尼亞州，并于2013年5月因咳嗽、體質(zhì)量下降、畏寒、發(fā)熱入院治療，后被確診為結(jié)核病。當(dāng)局試圖追蹤與他有過接觸的68名員工，但35名已經(jīng)離開該島。在剩余接觸者中，有13例被確診為潛伏感染者。這一事件說明了對申請短暫工作許可的外來人員進行結(jié)核病篩查的重要性。

美國結(jié)核病疫情上升的形勢，除以上原因外，專家分析可能還有如下幾點：(1)全國預(yù)防領(lǐng)域資金投入的減少或停滯。由于美國結(jié)核病疫情很低，所以結(jié)核病衛(wèi)生管理系統(tǒng)薄弱，實驗室能力有限，結(jié)核病的藥源和管理人員欠缺，而且對并發(fā)癥的治療經(jīng)驗不足。(2)對高危人群的管理不足。結(jié)核病管理和治療難度較大，尤其針對高危人群如吸毒者、服刑人員、無家可歸人群等的結(jié)核病控制工作。結(jié)核病患者同時并發(fā)其他疾病如糖尿病，也會使治療更加困難。而這類患者的管理也會更加復(fù)雜。(3)缺乏新的、有效的診斷和治療方法，尤其在發(fā)病率如此之低的情況下，更需要快速、有效的診斷和治療方法。(4)潛伏性結(jié)核感染者治療的不及時和不持續(xù)也可能是一個原因。因美國結(jié)核病患者較少，臨床醫(yī)生對結(jié)核病的發(fā)病缺乏警覺意識，快速診斷或排除診斷的經(jīng)驗不足。

三、美國政府結(jié)核病控制策略

結(jié)核病控制是美國全球健康策略的重要組成部分。美國政府是全球抗擊結(jié)核病非常重要的力量，其對全球結(jié)核病控制提供的經(jīng)費也位居世界首位。2010—2014年間，美國政府投資超過28億美元用于結(jié)核病控制工作，其中12億美元通過美國國際發(fā)展署(US Agency for International Development)的雙邊計劃用于抗擊結(jié)核病；9.3億美元捐助全球抗擊艾滋病、結(jié)核病、瘧疾，建立基金會(全球基金)；7.3億美元通過美國總統(tǒng)艾滋病緊急救援計劃(US President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR)為結(jié)核病控制工作提供資金。這一結(jié)核病控制戰(zhàn)略描述了將要實施的活動計劃，以及通過這些資金與合作國家將要實現(xiàn)的目標(biāo)[7]。

美國結(jié)核病控制面臨的挑戰(zhàn)，因其極低的發(fā)病率而與結(jié)核病高發(fā)國家有所不同。美國結(jié)核病控制策略主要有如下幾點：(1)加強薄弱地區(qū)及環(huán)節(jié)結(jié)核病的管理和控制，及時提供藥物并治療并發(fā)癥。(2)有效治療耐藥結(jié)核病患者。美國的耐藥結(jié)核病患者很少，但一旦發(fā)現(xiàn)，必須立刻進行有效治療，并及時找到密切接觸者。(3)大力支持一系列的結(jié)核病研究和開發(fā)工作，推進新藥和疫苗的研發(fā)，為最終消除結(jié)核病的目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。(4)將結(jié)核病控制工作與其他全球衛(wèi)生項目協(xié)調(diào)一致，特別針對艾滋病患者、孕產(chǎn)婦及兒童結(jié)核病患者；(5)解決治療費用的問題。繼續(xù)在目前財政緊缺的情況下加強結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)，并與其他結(jié)核病防治國際機構(gòu)(如全球基金組織)，共同協(xié)調(diào)和努力。

2015年，世界衛(wèi)生組織消除結(jié)核病的戰(zhàn)略口號是：實現(xiàn)一個沒有結(jié)核病的世界。具體的目標(biāo)是到2035年，結(jié)核病死亡率降低95%，患病率降低95%，沒有任何人和家庭受到結(jié)核病的嚴(yán)重危害。實現(xiàn)一個沒有結(jié)核病的世界的目標(biāo)，并非遙不可及。過去25年，全世界在結(jié)核病控制工作上取得了巨大的進步。自1990年以來，全球結(jié)核病死亡率減少了45%，發(fā)病率降低了41%；同時，年發(fā)病率也由151/10 萬降至126/10萬。自2000年以來，有3700萬例結(jié)核病患者被治愈。美國政府堅決支持世界衛(wèi)生組織對結(jié)核病預(yù)防、控制和治療的全球戰(zhàn)略和目標(biāo)。但要實現(xiàn)這個目標(biāo)，必須建立以患者為中心的護理和預(yù)防體系，實施大膽的政策和支持系統(tǒng)，并加強研究和創(chuàng)新[8]。

美國有2/3的結(jié)核病患者為境外出生人口，所以美國要實現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo)不僅要在本土著力，更要增進全球合作，特別是與結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和國家的合作，如中國、印度、墨西哥、菲律賓、越南等。對境外出生的結(jié)核病患者的管理也是美國控制結(jié)核病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了加強對出生于中國的在美人群結(jié)核病發(fā)病的控制力度，美國CDC發(fā)布了Promotingculturalsensitivity:apracticalguidefortuberculosisprogramsthatprovideservicestopersonsfromChina，這個指南旨在指導(dǎo)結(jié)核病防治工作人員更有效的為來自中國的結(jié)核病患者服務(wù)，并有效克服文化、語言、生活方式等方面存在障礙[9]。2015年8月25日，美國CDC發(fā)布了2020年美國國家結(jié)核病規(guī)劃目標(biāo)，提出通過預(yù)防、治療，并通過與其他國家和國際伙伴合作，最終在美國消除結(jié)核病，控制全球結(jié)核病，促進人群健康和生活質(zhì)量[10](表1)。

表1 2020年美國國家結(jié)核病規(guī)劃

綜上所述，美國政府與全球控制結(jié)核病目標(biāo)一致，希望擁有一個沒有結(jié)核病的世界，實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織2015年提出的全球結(jié)核病控制戰(zhàn)略。在美國，恢復(fù)多年來結(jié)核病發(fā)病率的下降趨勢，實現(xiàn)消除結(jié)核病的愿望，仍然任重道遠。其重點是早期病例發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核潛伏性感染者，切斷結(jié)核病的傳播，以及加速降低全球結(jié)核病的疫情。為了實現(xiàn)結(jié)核病零死亡的愿望，美國政府將與其世界各地的伙伴共同努力，發(fā)現(xiàn)并治愈每一例結(jié)核病患者，預(yù)防結(jié)核病的傳播和感染。

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(本文編輯：李敬文)

The current tuberculosis epidemiology in the united states and the control strategy

JingBao.

TuberculosisClinicalResearchBranch,DivisionofAIDS/NIAID/NIH/HHS(ColumbusTechnologyandServices),Bethesda20852,USA

JingBao,Email:baoj@mail.nih.gov

Tuberculosis (TB) not only still affects the health of the American people, it is becoming more formidable. According to the US Center for Disease Control and Prevention, in 2015, the US TB rate increased for the first time since 1992. The TB rate increased from 9421 cases (2.96/100 000) in 2014 to 9557 cases (3.0/100 000) in 2015. Although the growth in the number of patients might not be dramatic, it was enough to cause the US government and public to become concerned. The reason for the increase is unknown, but unscreened incoming foreign workers, a weakened US TB control system, insufficient funding, and diminished attention by public are the likely culprits. The US government is planning to increase financial and human efforts to reverse this upward trend. Many TB advocacy groups, such as the TB Treatment Group, are working with their partners in the fight against TB and have set a goal of zero deaths from TB, zero new cases of TB infection, and zero suffering from TB. But it remains to be seen when this goal will be met.

Tuberculosis; United States; Disease transmission, infectious; Communicable disease control

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.018

20852 Bethesda, Tuberculosis Clinical Research Branch, Division of AIDS/NIAID/NIH/HHS (Columbus Technology & Services)

Jing Bao，Email：baoj@mail.nih.gov

2016-11-17)