宋文祥+溫來友+繆建中+吳震+黃兵

【摘要】 目的：觀察地佐辛復合布托啡諾在下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛中的臨床效果。方法：選擇2015年10月-2016年8月50例下肢骨折患者，隨機分為觀察組與對照組，各25例。術后對照組采取舒芬太尼2 μg/kg鎮(zhèn)痛，觀察組給予地佐辛0.25 mg/kg+布托啡諾10 mg，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，對照組于術畢前靜脈注射舒芬太尼5 μg，觀察組靜脈注射地佐辛5 mg。觀察兩組術后6、12、24、48 h靜息視覺模擬評分（VAS評分）和運動VAS評分、舒適度評分（BCS評分）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄術后24 h兩組不良反應。結果：觀察組術后12、24、48 h運動VAS評分顯著低于對照組，BCS評分高于對照組（P<0.05），而兩組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：地佐辛復合布托啡諾用于下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛效果好、舒適度高，不增加不良反應。

【關鍵詞】 地佐辛； 布托啡諾； 下肢骨折； 鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0018-03

下肢骨折手術后的急性疼痛是一種不良應激，誘導炎性因子釋放[1]，抑制免疫功能[2]，增加心腦血管事件發(fā)生和患者痛苦，影響術后切口愈合，是麻醉醫(yī)生關注的重要內容。文獻[3]顯示，完善的術后鎮(zhèn)痛可促進骨折患者早期進行功能鍛煉，加快術后康復，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，增加醫(yī)療舒適度。舒芬太尼是術后常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，一般能取得較為理想的靜息鎮(zhèn)痛效果，但若取得滿意的運動鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果，常需較大劑量的舒芬太尼，增加呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應[4]。布托啡諾用于術后鎮(zhèn)痛可取得較為滿意效果，但復合地佐辛用于骨折手術的多模式鎮(zhèn)痛鮮有研究。本研究擬觀察地佐辛復合布托啡諾用于下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛的效果，為探尋較為理想的術后多模式鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院50例下肢骨折患者，美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，在椎管內麻醉下行切開復位內固定術，50例患者中男37例，女13例；年齡29～65歲，平均（45.68±12.73）歲；骨折類型：股骨頸骨折11例，股骨骨折9例，脛腓骨骨折17例，脛骨骨折8例，跟骨骨折5例。排除標準：（1）嚴重心律失常、肺心病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等；（2）語言障礙、認知能力受損、聽力障礙等；（3）并發(fā)下肢神經損傷、肌肉疾患等；（4）近期服用鎮(zhèn)痛藥物或既往合并慢性疼痛病史；（5）對舒芬太尼、地佐辛、布托啡諾等藥物過敏。采用隨機數字表法，分為觀察組25例和對照組25例。兩組患者的ASA分級、麻醉方式、性別、年齡、骨折類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核，并且和患者簽署鎮(zhèn)痛治療知情同意書。

1.2 方法

50例患者入手術室前半小時肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入手術室后鼻導管吸氧1～2 L/min，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓，開放上肢靜脈，輸注平衡液200～300 ml，在側臥位下行L2～3或者L3～4椎管內聯(lián)合阻滯，穿刺成功后，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因2～3 ml，控制平面在T10以下，若阻滯時間不夠或者阻滯效果不完善，則硬膜外腔注射1.5%利多卡因5～10 ml。術中維持循環(huán)、呼吸功能等穩(wěn)定，若MAP大于或者小于基礎值的20%，分別靜脈注射烏拉地爾12.5～25 mg或者麻黃堿10～15 mg；若HR大于120次/min，則靜脈注射艾司洛爾10～30 mg，若HR小于50次/min，則靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。術畢兩組均采取靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，持續(xù)輸注速率2 ml/h。對照組采取舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，觀察組給予地佐辛0.25 mg/kg+布托啡諾10 mg+托烷司瓊10 mg，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，對照組于術畢前靜脈注射舒芬太尼5 μg，觀察組靜脈注射地佐辛5 mg?；颊呷粢曈X模擬評分（Visual analogue scale，VAS）大于4分，則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后6、12、24、48 h靜息VAS評分和運動VAS評分、舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS評分）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄術后24 h氟比洛芬酯用量和不良反應。VAS評分用0～10 cm直尺表示，0 cm表示無痛，記0分，10 cm表示最痛，記10分。BCS評分標準，0分：持續(xù)的疼痛；1分：安靜狀態(tài)下無疼痛，但咳嗽或者深呼吸感輕微痛；2分：安靜平臥無疼痛；3分：深呼吸無疼痛；4分：咳嗽無疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：煩躁、不安靜；2分：安靜，能合作；3分：嗜睡，但能聽從指令；4分：睡眠，能喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，但能喚醒；6分：深睡，不能喚醒。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0軟件處理，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用中位數與四分位數間距表示，采用秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各時間點VAS評分比較

術后6、12、24、48 h兩組靜息VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后12、24、48 h觀察組運動VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后各時間點BCS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組術后12、24、48 h BCS評分顯著高于對照組（P<0.05），而兩組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術后24 h氟比洛芬酯用量和不良反應比較

觀察組術后24 h氟比洛芬酯用量的中位數（四分位數間距）為0（25.00）mg，對照組術后24 h氟比洛芬酯用量的中位數（四分位數間距）為0（50.00）mg，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.674，P=0.500）。

觀察組惡心3例、嘔吐1例、嗜睡3例，對照組惡心5例、嘔吐2例、嗜睡1例，兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.347，P=0.556）。

3 討論

手術切口及骨折創(chuàng)傷造成的組織損傷是引起下肢骨折手術后疼痛的主要原因[5]，術后早期康復運動亦是導致疼痛加重的重要因素。術后急性疼痛影響患者的免疫功能、呼吸功能、循環(huán)功能及代謝水平，增加住院時間，延緩術后康復。隨著醫(yī)學和社會不斷發(fā)展，舒適醫(yī)療已逐步受到醫(yī)生和患者的共同關注，而術后疼痛治療是其重要內容。硬膜外腔鎮(zhèn)痛效果確切，但存在下肢運動阻滯、椎管內感染和尿潴留等風險[6]，故本研究選擇靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛。

本研究結果表明，術后6、12、24、48 h兩組靜息VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后12、24、48 h觀察組運動VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），提示靜脈持續(xù)輸注地佐辛復合布托啡諾和舒芬太尼用于下肢骨折患者均可產生滿意的靜息鎮(zhèn)痛效果，但前者運動鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于后者，與范海哲等[7]的研究結果相似。布托啡諾是阿片受體的激動-拮抗劑，主要激動κ受體產生鎮(zhèn)痛效應，對μ受體既有激動作用又有拮抗效應，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡5～8倍，對σ受體幾無激動效應，故患者的焦慮、煩躁等發(fā)生率極低。大量臨床資料表明，布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，鎮(zhèn)痛時間長，呼吸抑制發(fā)生率低，增加劑量雖可提高鎮(zhèn)痛效果，但不良反應亦隨之增加[8-10]。地佐辛亦是阿片受體的激動-拮抗劑，主要激動κ受體產生鎮(zhèn)痛效應，鎮(zhèn)痛強度類似嗎啡，一次用量30～50 mg即可達到最大鎮(zhèn)痛效果，再增加劑量鎮(zhèn)痛效果增加不明顯，具有明顯的“封頂效應”[11]。本研究觀察組術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，其機制與布托啡諾和地佐辛的鎮(zhèn)痛機制有關，還可能與二者的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應有關。目前認為，多模式鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單一模式的鎮(zhèn)痛[12]，觀察組地佐辛復合布托啡諾靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛符合多模式鎮(zhèn)痛理念，故鎮(zhèn)痛效果較佳。本研究還表明，觀察組術后12、24、48 h BCS評分顯著高于對照組，說明地佐辛復合布托啡諾用于下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛可提供滿意的舒適度，有利于改善醫(yī)患關系。其原因除與其鎮(zhèn)痛效果有關外，還可能與地佐辛、布托啡諾的鎮(zhèn)靜效果有關。但兩組術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明地佐辛復合布托啡諾對患者的神志無明顯不良影響。由于地佐辛、布托啡諾均對μ受體有部分拮抗作用，故抑制μ受體興奮引起的惡心、嘔吐效果好[13]，但兩組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與托烷司瓊的應用有關，或者與本研究的樣本量較少有關。本研究沒有觀察不同劑量地佐辛復合不同劑量布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果，無法得出其最佳鎮(zhèn)痛效果組合，是為本研究不足之處，有待后續(xù)研究。

綜上所述，地佐辛復合布托啡諾用于下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛效果好、舒適度高，不增加不良反應，值得在下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛中應用。

參考文獻

[1] Golshani A E，Kamdar A A，Spence S C，et al.Congenital indifference to pain： an illustrated case report and literature review[J].J Radiol Case Rep，2014，8（8）：16-23.

[2] Birklein F，Drummond P D，Li W，et al.Activation of cutaneous immune responses in complex regional pain syndrome[J].J Pain，2014，15（5）：485-495.

[3] Khan J S，Devereaux P J，LeManach Y，et al.Patient coping and expectations about recovery predict the development of chronic post-surgical pain after traumatic tibial fracture repair[J].Br J Anaesth，2016，117（3）：365-370.

[4]岳琪.地佐辛與布托啡諾在腹腔鏡膽囊切除術后預鎮(zhèn)痛中的應用比較[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（6）：33-34.

[5] Cameron J I，McCauley J C，Kermanshahi A Y，et al.Lateral Opening-wedge Distal Femoral Osteotomy：Pain Relief， Functional Improvement， and Survivorship at 5 Years[J].Clin Orthop Relat Res，2015，473（6）：2009-2015.

[6] Tokta? Z O，Konak?? M，Yllmaz B，et al.Pain control following posterior spine fusion：patient-controlled continuous epidural catheter infusion method yields better post-operative analgesia control compared to intravenous patient controlled analgesia method.A retrospective case series[J].Eur Spine J，2016，25（5）：1608-1613.

[7]范海哲，張婧杰.不同劑量地佐辛復合氟比洛芬酯在下肢骨折手術術后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：1001-1004.

[8] Jose D E，Ganapathi P，Anish Sharma N G，et al.Postoperative pain relief with epidural buprenorphine versus epidural butorphanol in laparoscopic hysterectomies：A comparative study[J].Anesth Essays Res，2016，10（1）：82-87.

[9] Ren B X，Zong J，Tang J C，et al.Effects of intravenous analgesia with combined dezocine and butorphanol on postoperative cognitive function in elderly patients[J].Genet Mol Res，2015，14（2）：5571-5576.

[10] Taylor P M，Hoare H R，de Vries A，et al.A multicentre， prospective， randomised， blinded clinical trial to compare some perioperative effects of buprenorphine or butorphanol premedication before equine elective general anaesthesia and surgery[J].Equine Vet J，2016，48（4）：442-450.

[11]鄭彬，佘守章.地佐辛在麻醉鎮(zhèn)痛領域的應用進展[J].廣東醫(yī)學，2015，36（21）：3266-3268.

[12] Thomazeau J，Rouquette A，Martinez V，et al.Acute pain Factors predictive of post-operative pain and opioid requirement in multimodal analgesia following knee replacement[J].Eur J Pain，2016，20（5）：822-832.

[13] Ren B X，Zong J，Tang J C，et al.Effects of intravenous analgesia with combined dezocine and butorphanol on postoperative cognitive function in elderly patients[J].Genet Mol Res，2015，14（2）：5571-5576.

（收稿日期：2016-10-26）