梁喜軍

貴州省獨山縣中醫(yī)院 貴州獨山 558200

白內障手術方式的研究進展

梁喜軍

貴州省獨山縣中醫(yī)院 貴州獨山 558200

白內障是最常見的致盲眼病，漸進性視力降低是白內障的典型臨床表現(xiàn)之一，病人晶狀體的密度發(fā)生變化，臨床表現(xiàn)常伴有近視度數(shù)加深，單眼復視（單眼看東西時呈現(xiàn)多個物像）等癥狀。白內障發(fā)病要素有多種，如遺傳、代謝反常、強輻射、外傷、營養(yǎng)障礙等，這些因素可致使晶狀體囊膜完整性被破壞，屏障效果喪失，囊膜滲透性增加，晶狀體蛋白變性，晶狀體發(fā)生混濁，病人表現(xiàn)出視力障礙。

白內障；手術方式；研究進展

1 針拔法

最原始的白內障手術方法，又稱為“金針撥障”，是用針將晶狀體懸韌帶挑斷，使晶狀體脫位，術后康復視力的原理為：本來被污濁晶狀體擋住的光線由于晶狀體的脫位而被再次感受到，但失去了晶狀體的屈光作用，病人術后視力較差，相當于近2000度的遠視，極大的影響了病人的正常生活，且該手術中晶狀體未被去除，仍在眼內，懸韌帶斷后失活，發(fā)生炎癥的概率增加，一旦發(fā)生炎癥病情將會是不可逆轉的惡化致使病人失明。

2 白內障囊外摘除術

2.1 MSICS

MSICS是在離角膜較遠處行反眉弓隧道切口，切口小一般≤5.5mm，行程 3～4mm，術后地道切口會跟著眼壓增加而自閉，無需縫合。一般切口內口大于外口可在晶狀體娩出時，防止對角膜內皮面的過多觸摸。晶狀體核較大時，可經過劈核技術在囊內將晶狀體核劈成兩半后再分別取出，以減小手術切口。由于不進行縫合，為確保切口水密閉合，切口構建尤為重要，現(xiàn)在，以三角鋼刀或寶石刀方法構建的三段式隧道切口最為常用。依據術源性散光的切口漏斗理論，切口長度越短、離角膜緣越遠，術后散光越小。與ECCE對比，MSICS經過劈核技術及反眉弓切口，減小了切口的長度，并改進了切口的形狀，既保存了EC-CE原有的手術長處，又有效降低了手術傷口及術后散光嚴重程度。選用MSICS醫(yī)治358例（510只眼）白內障病人，術后1個月病人視力基本達到穩(wěn)定水平，其間94.5%的病人球鏡矯正視力或裸眼視力≥0.5，術后3個月均勻散光度數(shù)與術后1周對比顯著降低。選用MSICS并晶狀體植入術醫(yī)治106例（140只眼）白內障病人，術后 3個月角膜屈光度逐漸降低，顯著低于術后 1周，術后均勻散光度數(shù)逐漸由順規(guī)性散光轉變?yōu)槟嬉?guī)性散光，術后3個月區(qū)域穩(wěn)定。MSICS成本低廉，可安全用于幾乎全部類型的白內障。但硬核白內障核直徑較大，為確保晶體核順利娩出，醫(yī)治時需進行前房內劈核操作，技術難度高，操作不當可能對眼內結構造成不可逆的損傷。

2.2 SLIMCE

為方便硬核白內障晶體核娩出，在MSICS基礎上進行改進的術式。SLIMCE將MSICS的反眉弓切口向兩邊擴大，切口長度延至8～10mm，同時在切口兩側各做一“兜袋”，方便出核，術后切口在正常眼壓下可自行閉合。此外，術后炎癥反響誘導的結膜下瘢痕增殖也會使眼球的密閉性進一步加固。SLIMCE因切口較大，術后散光大于MSICS，故常規(guī)白內障較少運用，但對于硬核白內障和極硬核白內障，SLIMCE操作簡便，手術效率高，防止了MSICS劈核操作損傷角膜內皮的風險。對比了SLIMEC與PHACO醫(yī)治硬核白內障的早期療效，結果顯示，SLIMEC醫(yī)治后第1～3天裸眼視力顯著優(yōu)于PHACO醫(yī)治，術后1個月角膜內皮細胞減少數(shù)低于PHACO醫(yī)治，但術后第7天2種術式醫(yī)治后矯正視力無統(tǒng)計學差異，且SLIMEC醫(yī)治后術源性散光大于PHACO醫(yī)治。

3 同軸微切口超聲乳化白內障吸除術

1967年Kelman初次將超聲乳化技術引進白內障手術，經過多年超聲乳化技術和設備的不斷完善和發(fā)展，手術方法不管從切口位置、大小，以及手術操作方法和作用都取得了突破性的發(fā)展，同軸微切口超聲乳化白內障手術（micro-coaxialphacoemulsification）即是超聲乳化技術運用于白內障手術的成功案例。該方法經過2mm左右的通明角膜切口，寫入超聲乳化針頭，吸出晶狀體核與皮質，保存晶狀體后囊膜以便能植入后房型人工晶狀體。研究表明，同軸微切口超聲乳化白內障手術較一般的超聲乳化手術視力恢復快，由于切口的減小使得醫(yī)源性的散光減小。除了在器械上的改進，其操作方法與規(guī)范的超聲乳化白內障吸除手術一致，操作者能快速掌握。

4 雙手微切口超聲乳化白內障吸除術

20世紀末AmarAgarwar首次運用Phakonit技術實施了通明角膜切口＜1mm的白內障去除手術，雙手微切口超聲乳化技術自此誕生。這些年，該項技術已變成醫(yī)治白內障的常見術式，并隨著手術器械的更新和發(fā)展，切口更小，效果更佳，安全性提高。多項臨床研究均證明雙手超聲乳化技術的臨床優(yōu)點，盡可能的減小手術切口、減少手術對組織損傷、快速且較大程度恢復視力，一直是白內障手術治療目的和發(fā)展的趨勢。因而，微切口白內障手術順應治療要求而誕生。雙手微切口超聲乳化白內障吸除術的特點在于：（1）切口微小，切口的完整性和穩(wěn)定性是確保別的優(yōu)勢的基礎和前提；（2）操作更靈活，輔佐器械的功能更全面，但操作者的學習要求更多；（3）角膜散光程度輕，病人術后的視覺質量取決于手術形成的角膜散光，散光程度輕，術后可獲得非常好的視覺質量；（4）手術熱損傷??；（5）術后視力恢復好；（6）對硬核的碎核能力優(yōu)于激光乳化手術；（7）前房穩(wěn)定性非常好；（8）維護角膜內皮：新模式下的超聲乳化白內障吸除術明顯縮短了超聲乳化時間，硬核處理更簡單，減少了角膜內皮丟失量。與傳統(tǒng)的超聲乳化白內障吸除術相比，雙手微切口超聲乳化術有其獨特的優(yōu)勢，手術源性散光更小、前房穩(wěn)定性高，成為未來白內障手術的發(fā)展趨勢。

5 激光乳化白內障吸除術

20世紀90年代前期，Dodick研討激光乳化白內障吸除術，經微小切口刺進激光探針，用激光代替超聲波乳化晶體核及皮質，運用激光手術儀的注吸式手柄吸出溶解組織。該種手術方法是一種借助特殊的激光釋放裝置，將激光能量施加于晶狀體核，然后使其乳化、破碎后吸除的手術方法。與超聲乳化手術相比，它具有以下優(yōu)點：安全性更高，激光發(fā)生較小的熱量，減少對安排的損傷；切口更小，可經過 1.7mm以下的切口完成手術，術后愈合更快；術后醫(yī)源性散光度輕，視力康復非常好；易于把握和操作，熟練把握技術的醫(yī)師可在短時間內完成手術，減少對病人安排的傷害?，F(xiàn)在在臨床用于白內障乳化吸除的兩種激光分別是摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光和鉺YAG激光，臨床運用的激光乳化儀就歸于前者，然后一類激光最大的長處是能量極易被水吸收，是正在研究中的方法。但從現(xiàn)在來看，激光乳化白內障吸除術作為一個新技術，在臨床運用還不夠成熟，是不是真的優(yōu)于超聲乳化白內障吸除術還需要更多的臨床資料的分析研討。

6 結論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及設備的革新，白內障手術也將與時俱進，激光乳化、渦流乳化等更為領先的術式將逐步在臨床推行，今后白內障的手術醫(yī)治將向傷口更小、炎癥更輕、康復更快的方向發(fā)展。

[1]胡美霞.高度近視白內障術后的遠期隨訪研究[D].廣西醫(yī)科大學，2016.

[2]王儒杰.白內障超聲乳化術后黃斑中心凹下脈絡膜厚度改變的研究[D].安徽醫(yī)科大學，2016.

[3]劉擔.三種檢查方法對白內障術前眼底檢查的價值評估[D].安徽醫(yī)科大學，2016.

[4]孫丹宇，包赫，姜仕先.bFGF改善白內障手術引發(fā)角膜內皮損傷[J].局解手術學雜志，2016，12：871-874.

R-01

A

1672-5018（2017）01-279-01

梁喜軍（1983.9-），男，漢族，本科，現(xiàn)任職稱：初級，主要從事和研究方向：眼科，白內障手術方式的研究進展。