朱默然 許德鳳 趙云峰

·病例報告·

社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的重癥肺炎一例

朱默然1許德鳳2趙云峰3

社區(qū)獲得性肺炎； 重癥肺炎； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

近年來，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA)引起的感染急劇增加[1]，且由CA-MRSA感染所致的重癥社區(qū)獲得性肺炎報道逐步增多。與醫(yī)院獲得性MRSA(hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, HA-MRSA)相比，CA-MRSA感染常發(fā)生于健康人群，具有獨特的遺傳背景、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)[1]。由于其對絕大多數(shù)抗菌藥物的高度耐藥性，給治療帶來了較大的困難。本文簡介我院近日確診的1例CA-MRSA感染引起的重癥肺炎治療過程，并對相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

臨床資料

患者，男性，71歲，退休職工。因“咳嗽、發(fā)熱1周，痰中帶血2 d?！庇?016年01月11日入住上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊哂谌朐呵?周受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，無出汗，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽，干咳為主，以及全身酸痛、乏力、腹部不適感，無其他不適，自服板藍(lán)根后上述癥狀無明顯緩解。于2016年01月06日來我院急診就診，查血常規(guī)(2016-01-08)示白細(xì)胞計數(shù)8.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.1%，超敏C-反應(yīng)蛋白34.0 mg/L；胸片(2016-01-08)示右下肺少許感染，見圖1；予以“頭孢美唑2.0 g靜脈滴注，bid”抗感染治療4 d后患者體溫?zé)o明顯下降，體溫最高達(dá)38.5 ℃，仍有咳嗽，咳黃膿痰，痰量較前增多，易咳出，偶伴痰中帶血絲，無胸痛等其他不適。來我院門診查胸部CT(2016-01-11)示兩肺炎癥(兩下肺、右中肺肺炎)，兩肺下葉為著并呈大葉分布，見圖2。為進(jìn)一步治療，以“兩肺肺炎”收住入院。自發(fā)病以來，患者神志清晰，精神、飲食及睡眠一般，大小便無異常，近期體重未見明顯變化?；颊呗殬I(yè)為放射科醫(yī)生，有高血壓病史10余年、甲肝病史50年。既往無糖尿病、結(jié)核病史，無藥物過敏史，無靜脈藥物濫用、手術(shù)、外傷或輸血史，無長期吸煙、嗜酒史。

入院查體：T：37.9 ℃，P：98次/min，R：21次/min，BP：134/71 mmHg，神志清晰，呼吸略促，眼結(jié)膜及口腔黏膜未見明顯異常，口唇紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及明顯濕羅音，未聞及干羅音，心率98次/min，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未見腫大，雙下肢無浮腫，四肢末梢無杵狀指(趾)。

入院檢查：血氣分析：pH 7.47，PaO261.8 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，吸氧濃度FiO229%，PaO2/FiO2213)，PaCO239.40 mmHg，SpO291.6%；大小便常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.52×109/L，中性粒細(xì)胞58.2%，超敏C-反應(yīng)蛋白26.2 mg/L，降鈣素原5.0 ng/ml；血生化：ALT 58.0 IU/L，AST 28 IU/L，堿性磷酸酶40.0 IU/L，總蛋白57.1 g/L，白蛋白30.5 g/L，前白蛋白50 mg/L，肌酐73 μmol/L，尿酸209 μmol/L，鉀3.2 mmol/L，鈉134.0 mmol/L，鈣1.9 mmol/L，磷0.7 mmol/L；血糖5.8 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%；腫瘤相關(guān)免疫指標(biāo)：細(xì)胞角蛋白19片斷5.0 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶29.8 ng/ml，余未見異常。呼吸道病原體聯(lián)檢：嗜肺軍團(tuán)菌-IgM抗體、肺炎支原體-IgM抗體、肺炎衣原體-IgM抗體、腺病毒-IgM抗體、呼吸道合胞病毒-IgM抗體、甲型流感病毒-IgM抗體、乙型流感病毒-IgM抗體、副流感病毒-IgM抗體均陰性。

患者臨床資料滿足重癥肺炎3條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①氧和指數(shù)≤250；②WBC<4.0×109/L；③多肺葉浸潤。診斷為社區(qū)獲得性重癥肺炎。給予美羅培南1.0 g 靜脈滴注，q8h聯(lián)合阿奇霉素0.5 g 靜脈滴注，qd抗感染治療，并給予血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)檢查。2 d后患者病情有所好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，無畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰癥狀較入院時好轉(zhuǎn)，黃膿痰量較前減少，雙下肺濕羅音較前減少，未聞及干啰音。2016年1月13日痰涂片示白細(xì)胞>25/LP，上皮細(xì)胞<10/LP，酵母樣菌未找見，抗酸桿菌未檢出；痰培養(yǎng)示MRSA 2+對萬古霉素、慶大霉素、利福平、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感，對苯唑西林、環(huán)丙沙星、莫西沙星、紅霉素、青霉素、左氧氟沙星、克林霉素、四環(huán)素耐藥；多次血培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)異常。調(diào)整抗菌藥物為萬古霉素1.0 g靜脈滴注，q 12 h；美羅培南0.5 g靜脈滴注，q 8 h。調(diào)整抗生素后第4天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.92×109/L，中性粒細(xì)胞65.1%，超敏C-反應(yīng)蛋白19.5 mg/L，降鈣素原<0.5 ng/ml；肝功及電解質(zhì)均恢復(fù)正常；復(fù)查動脈血氣分析：pH 7.39，PaO299.9 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min，吸氧濃度FiO225%，PaO2/FiO2399.6)，PaCO240.8 mmHg，SpO296.4%；胸部CT(2016-01-20)示兩肺炎癥較前(2016-01-11)明顯吸收，兩下肺少量炎癥灶殘余，見圖3?；颊呓?jīng)抗感染治療10 d后，咳嗽、咳痰較入院時明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽、咳痰，白色黏液痰，量少，可咳出，無發(fā)熱，聽診雙下肺聞及少許、散在濕羅音，未聞及干啰音，病情穩(wěn)定，予以出院。

圖1 右下肺內(nèi)帶可見小斑片模糊影

圖2 兩肺下葉、右肺中葉斑片狀模糊影

圖3 兩肺散在斑片狀模糊影，較前明顯吸收

討 論

1961年英國學(xué)者Jevons首次報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，20世紀(jì)90年代，社區(qū)獲得性MRSA開始在社區(qū)中被報道，影響到那些公認(rèn)為沒有感染MRSA危險因素的健康人群[1,4]。MRSA是感染最常見的病原體之一，從輕微的皮膚和軟組織感染，到危及生命的壞死性筋膜炎和肺炎，MRSA能產(chǎn)生多種毒素、酶及抗原蛋白，具有較強的致病力，能引起皮膚軟組織感染、血流感染及全身多臟器感染[3]。一直以來，MRSA被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的最重要的病原體之一，且多發(fā)生于具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、年老體弱、靜脈藥癮者、經(jīng)常使用抗生素等高危因素的住院患者[4]。但近來研究發(fā)現(xiàn)MRSA所致感染的流行病學(xué)發(fā)生了顯著變化，不僅局限于醫(yī)院內(nèi)，而且呈現(xiàn)出向院外蔓延的趨勢，MRSA在社區(qū)感染中的比例呈逐年上升的趨勢[5-7]，感染者多以平素身體健康的青少年為主。美國疾病預(yù)防控制中心定義的CA-MRSA是指社區(qū)內(nèi)發(fā)病[1]，且不存在醫(yī)源性感染的危險因素：①在門診或入院48 h以內(nèi)分離的菌株；②患者既往無MRSA感染或定植史；③患者1年內(nèi)無住院或與護(hù)理院、收容所、托兒所等機構(gòu)接觸史，無接受透析、手術(shù)、留置導(dǎo)管或醫(yī)療裝置置入史。

研究發(fā)現(xiàn)，CA-MRSA與HA-MRSA的耐藥性并不一致，雖然二者對青霉素和氨芐西林的耐藥率均高達(dá)100%，但HA-MRSA對多種抗菌藥物的耐藥率卻高于CA-MRSA，前者對莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、利福平、四環(huán)素耐藥率均≥50%，而CA-MRSA多重耐藥相對較少[7]，對非β內(nèi)酰胺類抗菌藥物普遍敏感。CA-MRSA感染患者中有如下特點：①多起病急驟，常伴有流感樣前驅(qū)癥狀；②病情進(jìn)展快;③可以出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、咯血、高熱和血壓下降；④肺部影像學(xué)改變無特異性，CA-MRSA引起的社區(qū)獲得性肺炎胸部影像學(xué)早期表現(xiàn)為小灶浸潤，但可在數(shù)小時內(nèi)迅速進(jìn)展，可出現(xiàn)空洞、胸腔積液、肺膿腫等。臨床典型癥狀包括高熱、低血壓、咯血、感染性休克、呼吸衰竭需要呼吸支持。CA-MRSA感染引起的重癥肺炎，需入住重癥監(jiān)護(hù)室，抗感染治療可選擇萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺或替加環(huán)素[8-12]。萬古霉素是目前為止治療MRSA感染的經(jīng)典藥物，主要適應(yīng)于MRSA和其他耐藥的革蘭陽性菌所致嚴(yán)重感染；替考拉寧亦屬于糖肽類抗生素，對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但其腎毒性和紅人綜合征的發(fā)生率較萬古霉素低；利奈唑胺是全合成噁唑烷酮類抗生素，在MRSA感染所致肺炎的治療中，其抗菌效果與萬古霉素相當(dāng)，但其在肺組織中的濃度高于萬古霉素，對MRSA的清除率優(yōu)于萬古霉素，另外其對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA)敏感；替加環(huán)素為注射用甘氨酰環(huán)素類抗生素，具有廣譜抗菌活性，對耐藥革蘭陽性菌和對糖肽類敏感性降低的葡萄糖球菌均有顯著的抗菌活性。

重癥肺炎的診斷包括2條主要標(biāo)準(zhǔn)，9條次要標(biāo)準(zhǔn)，其中符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條及3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)的患者即可診斷為重癥肺炎[2]，該例患者具備了3條次要標(biāo)準(zhǔn)：①氧和指數(shù)≤250;②WBC<4.0×109/L;③多肺葉浸潤?；颊呷朐簳r診斷為社區(qū)獲得性重癥肺炎，由于當(dāng)時未獲得感染病原體依據(jù)，為了覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體(肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎軍團(tuán)菌)而給予了美羅培南、阿奇霉素抗感染，2 d后痰培養(yǎng)結(jié)果提示MRSA感染而給予了萬古霉素治療，同時停用阿奇霉素、美羅培南減量。經(jīng)上述抗感染治療10 d后復(fù)查血常規(guī)、動脈血氣、胸部CT均較前明顯好轉(zhuǎn)，表明此次治療效果顯著。本例診療過程體會：①患者入院4d前胸片示右下肺少許感染，在感染病原體檢查結(jié)果未出情況下，選用常規(guī)治療社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)抗菌藥物，但細(xì)菌培養(yǎng)及敏感結(jié)果為CA-MRSA，因此肺部病變進(jìn)展迅速、病變范圍擴大，病情加重，4 d后發(fā)展為重癥肺炎，患者肺部病變進(jìn)展迅速，病情演變符合CA-MRSA引起的社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)。經(jīng)及時更換敏感抗菌素治療，治愈; ②對于既往身體健康的老年患者，肺炎治療療效欠佳的，要想到是否合并CA-MRSA，入院時及時行痰菌及藥敏檢查，可為診療提供可靠依據(jù)。

綜上所述，盡管CA-MRSA不是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，但對于抗炎治療過程中病情變化快、肺部病變進(jìn)展迅速、很快演變?yōu)橹匕Y肺炎的患者，需考慮CA-MRSA感染可能。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高對CA-MRSA的認(rèn)識，對于CA-MRSA感染引起的重癥肺炎患者，早期、正確的藥物治療能明顯改善患者的預(yù)后。

1 Skov R, Christiansen K, Dancer SJ, et al. Update on the prevention and control of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)[J]. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(3): 193-200.

2 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-S72.

3 Wu D, Wang Q, Yang Y, et al. Epidemiology and molecular characteristics of community-associated methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus from skin/soft tissue infections in a children′s hospital in Beijing[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2010, 67(1): 1-8.

4 Song JH, Hsueh PR, Chung DR, et al. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between the community and the hospitals in Asian countries: an ANSORP study[J]. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(5): 1061-1069.

5 Otter JA, French GL. Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus: the case for a genotypic definition [J]. J Hosp Infect, 2012, 81(3): 143-148.

6 Mediavilla JR, Chen L, Mathema B, et al. Global epidemiology of community- associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)[J]. Curr Opin Microbiol, 2012, 15(5): 588-595.

7 Obed M, García-Vidal C, Pessacq P, et al. Clinical features and outcome of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia[J]. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2014, 32(1): 23 -27.

8 Leonard SN, Cheung CM, Rybak MJ. Activities of ceftobiprole, linezolid, vancomycin, and daptomycin against community-associated and hospital-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2008, 52(8): 2974-2976.

9 Karampela I, Poulakou G, Dimopoulos G. Community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus pneumonia: an update for the emergency and intensive care physician [J]. Minerva Anestesiol, 2012, 78(8): 930-940.

10 Huson MA, Kalkman R, Remppis J, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of invasive infections in Central Africa: a case report and review of the literature[J]. Infection, 2014, 42(3): 451-457.

11 Bassetti M, Baguneid M, Bouza E, et al. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid[J]. Clin Microbiol Infect, 2014, 20 Suppl 4: 3-18.

12 Gudiol F, Aguado JM, Almirante B, et al. Diagnosis and treatment of bacteremia and endocarditis due to Staphylococcus aureus. A clinical guideline from the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC)[J]. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2015, 33(9): 625. e1-23.

(本文編輯：王亞南)

朱默然，許德鳳，趙云峰. 社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的重癥肺炎一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 100-102.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.028

750004 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)2014級碩士研究生1200135 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸內(nèi)科2200125 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸內(nèi)科3

趙云峰，Email: yfzh71@126.com

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2016-07-04)