陳志鳳??盧燕玲??丁月琴??李銳欽??張娜

[摘要] 目的 比較新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHFNC）和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）的治療效果。 方法 選取我院2015年1～12月需機(jī)械通氣超過24h、胎齡≥28周的新生兒102例，撤機(jī)后隨機(jī)分為HHFNC組和NCPAP組，各51例，比較兩組臨床治療效果，分析撤機(jī)失敗原因。 結(jié)果 HHFNC組和NCPAP組的上機(jī)時間、無創(chuàng)通氣時間和總用氧時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；HHFNC組鼻部損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率低于NCPAP組（P<0.05）；HHFNC組撤機(jī)失敗率高于NCPAP組（P<0.05）。HHFNC組撤機(jī)失敗12例，其中胎齡≤32周10例（83.33%）；失敗原因：低氧血癥1例（8.33%），高碳酸血癥6例（50.00%），嚴(yán)重呼吸暫停5例（41.67%）。NCPAP組撤機(jī)失敗4例，其中胎齡≤32周2例（50.00%）；失敗原因：高碳酸血癥3例（75.00%），嚴(yán)重呼吸暫停1例（25.00%）。 結(jié)論 與NCPAP相比，撤機(jī)后使用HHFNC可降低鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但應(yīng)用于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒療效不及NCPAP。

[關(guān)鍵詞] 高流量鼻導(dǎo)管通氣；持續(xù)氣道正壓通氣；機(jī)械通氣；新生兒

[中圖分類號] R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-60-04

Comparison of humidified high flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure in application of mechanical ventilation weaning of newborn

CHEN Zhifeng LU Yanling DING Yueqin LI Ruiqin ZHANG Na

Department of Neonatology， Dongguan People's Hospital， Guangdong， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical value of humidified high flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure in application of mechanical ventilation weaning of newborn. Methods 102 newborns （gestational age ≥28 weeks，admitted to NICU during 2015） who needed endotracheal intubation and mechanical ventilation （≥24 hours） were randomly divided into HHFNC group and NCPAP group after extubation.The clinical effect， the rate of extubation failure and its causes were compared between the two groups. Results No significant differences were found between the two groups in total time on invasive ventilation， non-invasive ventilation and using oxygen （P>0.05）. Comparing with NCPAP group，the incidence of nasal impairment and feeding intolerance in HHFNC group was lower （P<0.05）， but the rate of extubation failure in HHFNC group was higher （P<0.05）. The incidence of extubation failure was 12 cases in HHFNC group， gestational age≤32weeks 10 cases （83.33%）， its causes included hyoxemia 1 case （8.33%）， hypercarbia 6 cases （50.00%） and apnoea 5 cases （41.67%）. The incidence of extubation failure was 4 cases in NCPAP group， gestational age≤32weeks 2 cases （50.00%）， its causes included hypercarbia 3 cases （75.00%） and apnoea 1 cases （25.00%）. Conclusion Comparing with NCPAP， HHFNC can decrease the incidence of nasal impairment and feeding intolerance after extubation， but the clinical effect in neonates whose gestational age ≤32 weeks is not as good as NCPAP.

[Key words] High flow nasal cannulae； Continuous positive airway pressure； Mechanical ventilation； Newborn

目前新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后使用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣 （NCPAP）作為過渡，療效已被認(rèn)可[1]。近年經(jīng)過改良的濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣 （HHFNC）逐步應(yīng)用于臨床[2-3]，與NCPAP相比，患兒耐受性更好，護(hù)理操作簡單，很少導(dǎo)致鼻中隔損傷，對喂養(yǎng)影響較小，但能否達(dá)到NCPAP的臨床療效尚有待研究。因此，本文對102例撤機(jī)后應(yīng)用HHFNC和NCPAP的新生兒進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1～12月因原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病需氣管插管行機(jī)械通氣超過24h、胎齡≥28周的新生兒102例。所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》的上機(jī)指征[4]。其中呼吸窘迫綜合征66例（64.71%），胎糞吸入綜合征22例（21.57%），重癥肺炎14例（13.72%）。患兒撤機(jī)后隨機(jī)分為HHFNC組51例和NCPAP組51例。分組方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2 方法

1.2.1 撤機(jī)條件 （1）原發(fā)疾病處于恢復(fù)期，感染基本控制；（2）一般情況良好，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；（3）有較強(qiáng)自主呼吸，氣道通暢，患兒能耐受吸痰；（4）呼吸機(jī)參數(shù)降至FiO2<0.4，平均氣道壓MAP<8cm H2O，R<20次/min，動脈血?dú)饨Y(jié)果維持正常。

1.2.2 撤機(jī)后處理

1.2.2.1 HHFNC組 使用新西蘭費(fèi)雪派克F&P的Optiflow Junior經(jīng)鼻高流量濕化系統(tǒng)。鼻導(dǎo)管型號根據(jù)鼻腔大小而定，鼻導(dǎo)管與鼻腔之間留有一定間隙，不形成密閉空間。氣道濕化溫度調(diào)至37℃，流量在2～6L/min，初始FiO2比撤機(jī)前提高0.05～0.10，逐步調(diào)整以維持經(jīng)皮血氧飽和度在90%～95%。當(dāng)FiO2≤0.25，自主呼吸穩(wěn)定，即可過渡至停氧。

1.2.2.2 NCPAP組 使用德國STEPHEN的CPAP呼吸機(jī)。鼻塞型號根據(jù)鼻腔大小而定，鼻塞與鼻腔之間需形成密閉空間，初調(diào)壓力維持原PEEP值，F(xiàn)iO2比撤機(jī)前提高0.05～0.10，經(jīng)皮血氧飽和度目標(biāo)范圍與HHFNC組一致。當(dāng)PEEP≤3cm H2O，F(xiàn)iO2≤0.25，自主呼吸穩(wěn)定，即可過渡至停氧。

1.2.3 撤機(jī)失敗指標(biāo) 撤機(jī)72h內(nèi)，（1）FiO2>60%，仍不能維持SpO2在90%以上；（2）血?dú)夥治鍪綪H值<7.2，PCO2>60mmHg；（3）嚴(yán)重和頻繁的呼吸暫停。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的上機(jī)時間、無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間和鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受等的發(fā)生率。觀察兩組的撤機(jī)失敗率，分析失敗原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計學(xué)分析在SPSS17.0 軟件上進(jìn)行。正態(tài)分布計量資料采用（）的形式表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用百分比表示，兩組率的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

HHFNC組和NCPAP組在性別比例、出生胎齡、出生體質(zhì)量和原發(fā)疾病比例上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。詳見表l。

2.2 臨床治療情況比較

HHFNC組和NCPAP組的上機(jī)時間、無創(chuàng)通氣時間和總用氧時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；HHFNC組鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率低于NCPAP組（P<0.05）；HHFNC組撤機(jī)失敗率高于NCPAP組（P<0.05）。詳見表2。

2.3 撤機(jī)失敗原因（詳見表3）

3 討論

臨床上患有重度呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、呼吸衰竭等的新生兒仍多需氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[3]。本組資料顯示，呼吸窘迫綜合征仍是新生兒機(jī)械通氣的首位病因，占64.71%，其次為胎糞吸入綜合征，占21.57%，與文獻(xiàn)報道[6]一致。長時間有創(chuàng)機(jī)械通氣可能出現(xiàn)肺部感染、氣漏、慢性肺病等并發(fā)癥。如何減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間和避免二次插管是目前新生兒通氣策略關(guān)注的重點(diǎn)。大量研究[7-8]已證實(shí)在撤機(jī)后使用NCPAP能夠減少呼吸的不穩(wěn)定和二次插管的需求。NCPAP是一種比較簡單的呼吸支持模式，可給患兒的上呼吸道和肺提供較為穩(wěn)定的支持性壓力，減少撤機(jī)后因支持壓力驟減造成的病情反復(fù)，同時還能通過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感應(yīng)器，增加患兒的呼吸驅(qū)動力，減少呼吸暫停的發(fā)生。但NCPAP的應(yīng)用存在鼻腔損傷、腹脹影響喂養(yǎng)、患兒不耐受和護(hù)理難度高等缺陷。

與NCPAP相比，HHFNC仍是一種新型的無創(chuàng)呼吸支持模式[5]。以往普通高流量鼻導(dǎo)管吸氧未經(jīng)濕化、暖化，干燥的冷氣體會刺激鼻黏膜，引起過敏、干燥甚至出血，增加感染的風(fēng)險；還會導(dǎo)致鼻腔分泌物增多，阻塞氣道，增加呼吸做功。近年隨著加溫和濕化技術(shù)的提高，以上不良反應(yīng)得到有效解決。HHFNC主要通過高流量氣體沖洗鼻咽部解剖無效腔、降低代謝功、提供氣道正壓等機(jī)制實(shí)現(xiàn)呼吸支持，同時還能刺激呼吸中樞，減少呼吸暫停的發(fā)生，目前臨床主要應(yīng)用于治療輕度RDS、早產(chǎn)兒呼吸暫停和預(yù)防撤機(jī)失敗[6-12]，但能否達(dá)到NCPAP的臨床療效尚有待研究。本研究為HHFNC與NCPAP在新生兒撤機(jī)后的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示NCPAP引起鼻腔損傷的發(fā)生率達(dá)23.53%，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率達(dá)31.37%，而HHFNC僅為3.92%和19.61%，說明與NCPAP相比，HHFNC確實(shí)可減少鼻腔損傷的發(fā)生率，患兒耐受性更好，對喂養(yǎng)影響減少，具在一定的應(yīng)用優(yōu)勢。國外Abdel-Hady等[13]針對≥28周的早產(chǎn)兒進(jìn)行撤機(jī)后研究，結(jié)果表明HHFNC組的吸氧時間和呼吸支持時間均比NCPAP組長；而Saslow等[14]的研究結(jié)果卻顯示HHFNC組和NCPAP組的吸氧時間和呼吸支持時間無差別。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩，組患兒的上機(jī)時間、無創(chuàng)通氣時間和總用氧時間并無統(tǒng)計學(xué)差異，與Saslow的研究結(jié)果一致。不同研究對HHFNC的治療效果得出了不同結(jié)果，究其原因可能與納入研究的患兒嚴(yán)重度不同、所使用的HHFNC設(shè)備、流量不同相關(guān)。

本組患兒應(yīng)用HHFNC的撤機(jī)失敗率明顯高于NCPAP，而且83.33%發(fā)生于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，撤機(jī)失敗原因仍為嚴(yán)重呼吸暫?；蚋咛妓嵫Y。結(jié)果提示HHFNC雖然也有減少呼吸暫停和預(yù)防撤機(jī)失敗的作用，但應(yīng)用于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒中療效不及NCPAP。機(jī)械通氣患兒撤機(jī)后可能會出現(xiàn)暫時性的自主呼吸微弱或呼吸暫停，而胎齡≤32周的早產(chǎn)兒由于肺泡發(fā)育不成熟，胸廓的支撐力度亦不夠，加上中樞呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，更易出現(xiàn)二氧化碳潴留和頻繁呼吸暫停，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。另外HHFNC在使用過程中并不能直接監(jiān)測與調(diào)節(jié)氣道壓力，因此可能會出現(xiàn)壓力過大或過小的情況；而且HHFNC產(chǎn)生的氣道正壓與氣體流速、患兒體重、鼻導(dǎo)管大小及口腔是否閉合等多因素相關(guān)[11]，因此在使用過程中提供的支持性壓力并不穩(wěn)定，更易引起患兒病情反復(fù)，導(dǎo)致撤機(jī)失敗[15-16]。

綜上所述，與NCPAP相比，撤機(jī)后使用HHFNC可降低鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但應(yīng)用于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒療效可能不及NCPAP。目前臨床對于HHFNC的應(yīng)用尚無統(tǒng)一的使用規(guī)范，不能直接監(jiān)測其氣道壓力值是最大的弊端，其適用范圍和臨床療效仍需進(jìn)一步大樣本、多中心研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 白文，楊秀芬，李曉峰，等.空氣鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：44-45.

[2] 馮宗太，楊祖銘，顧丹鳳，等.加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣預(yù)防新生兒拔管失敗的Meta分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2015，17（12）：1327-1332.

[3] 河北省新生兒加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣研究協(xié)作組.應(yīng)用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣預(yù)防新生兒拔管失敗的臨床研究[J].中華兒科雜志，2014，52（4）：271-276.

[4] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：435.

[5] 《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.新生兒機(jī)械通氣常規(guī) [J].中華兒科雜志，2015，53（5）：327-330.

[6] 張五一，田昌軍，龔華庸，等.282例新生兒呼吸衰竭的病因及療效分析[J]. 醫(yī)藥前沿，2014，21：206-207.

[7] 季衛(wèi)剛，李雙雙，陸藝.NCPAP供空氣在新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后應(yīng)用探討[J]. 醫(yī)藥前沿，2011，11：7-8.

[8] 楊震英，邵憲花，陳震，等. 增強(qiáng)型持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用研究[J] .中國優(yōu)生優(yōu)育，2011，17（3）：114-116.

[9] Kubicka ZJ，Limauro J，Darnall RA，et al.Humidified highflow nasal cannula therapy： yet another way to deliver continuous positive airway pressure [J]. Pediatrics，2008，121（1） ：82-88.

[10] Hough JL，Shearman AD，Jardine LA，et al.Humidified high flow nasal cannulae：current practice in Australasian nurseries，a survey[J].J Paediatr Child Health，2012，48：106-113.

[11] Hochwald O， Osiovich H.High flow nasal cannulae in neonatal intensive care units：is clinical practice consistent with evidence？[J]. Pediatric Academic Societies，2010，62：801.

[12] 0jha S，Gridley E，Dorling J.Use of heated humidified high-flow nasal cannula oxygen in neonates：a UK wide survey[J].Acta Paediatr，2013，102：249-253.

[13] Abdel-Hady H，Shouman B，Aly H.Early weaning from CPAP to high flow nasal cannula in preterm infants is associated withprolonged oxygen requirement：a randomized controlled trial[J].Early Ham Dev，2011，87：205-208.

[14] Saslow JG，Aghai ZH，Nakhla TA，et al. Work of breathing using high-flow nasal cannula in preterm infants [J]. J Perinatol，2006，26（8） ：476-480.

[15] 周婧婧， 張鵬， 程國強(qiáng).新生兒濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧的研究進(jìn)展[J]. 中華兒科雜志，2013，51（11）：871-873.

[16] 黃曉睿，周文姬，高薇薇，等.兩種經(jīng)鼻通氣方式在肺透明膜病早產(chǎn)兒拔管后運(yùn)用的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（7）：93-95.