□鐘河

八年新醫(yī)改 如何再攻堅

□鐘河

“兩辦”轉(zhuǎn)發(fā)進(jìn)一步推廣深化醫(yī)衛(wèi)體制改革經(jīng)驗意見

2009年4月6日，國務(wù)院正式公布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(新醫(yī)改方案最終稿),首次提出，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，切實緩解“看病難、看病貴”問題。2009-2011年重點(diǎn)抓好五項改革：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

推進(jìn)五項重點(diǎn)改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

推進(jìn)五項重點(diǎn)改革，旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，具有改革階段性的鮮明特征。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。

推進(jìn)五項重點(diǎn)改革，旨在增強(qiáng)改革的可操作性，突出重點(diǎn)，帶動醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項重大制度創(chuàng)新，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抓好這五項改革，目的是從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，為全面實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅實基礎(chǔ)。

新一輪醫(yī)改啟動以來,特別是黨的十八大以來，各地區(qū)各有關(guān)部門認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序推進(jìn)的基本路徑，攻堅克難，扎實推進(jìn)改革各項工作，深化醫(yī)改取得重大進(jìn)展和明顯成效。新醫(yī)改啟動近8年了，但一些體制機(jī)制障礙仍然制約醫(yī)改推進(jìn)的步伐,慢性病基數(shù)龐大、公共衛(wèi)生形勢嚴(yán)峻、衛(wèi)生資源分布不均、進(jìn)口藥品和醫(yī)用器材價格畸高等問題尚未得到徹底解決。

近日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》(以下簡稱《意見》)，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實。

《意見》指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是黨中央、國務(wù)院作出的重大決策，是全面深化改革和全面建成小康社會的重要任務(wù)。

《意見》強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前，深化醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅區(qū)，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾凸顯。總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗，有利于創(chuàng)新體制機(jī)制、突破利益藩籬，有利于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，為推進(jìn)健康中國建設(shè)和全面建成小康社會奠定堅實基礎(chǔ)。

《意見》指出，從8個方面運(yùn)用典型經(jīng)驗，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展：建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機(jī)制，為深化醫(yī)改提供組織保障；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的外部制約；推進(jìn)政事分開、管辦分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療聯(lián)合體為重要抓手，加快分級診療制度建設(shè)；充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，改善群眾就醫(yī)體驗；發(fā)展和規(guī)范社會辦醫(yī)，滿足多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

《意見》明確，加大推廣力度，增強(qiáng)深化醫(yī)改的主動性和創(chuàng)造性。高度重視推廣工作，因地制宜探索創(chuàng)新，加強(qiáng)對推廣工作的督查指導(dǎo)，切實做好宣傳工作。

新醫(yī)改給老百姓帶來了哪些“健康紅利”

新一輪醫(yī)改自2009年啟動至今，基本建立了較為完善的制度框架，同時也為老百姓帶來了不少實實在在的“健康紅利”。

《意見》提出，全民醫(yī)保制度基本建立，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)固在95%以上，覆蓋人口超過13億人，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均420元，城鄉(xiāng)居民大病保險全面推開，保障水平大幅提升。

《意見》提出，公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)拓展深化，全國1977個縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)大到200個，科學(xué)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制正在形成。

與此同時，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度大幅提升，實施12大類45項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，覆蓋居民生命全過程，惠及億萬群眾。

此外，我國還大力推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，全國已有超過一半的縣開展了基層首診試點(diǎn)，縣域內(nèi)就診率達(dá)80%以上。藥品供應(yīng)保障體系進(jìn)一步健全，實行國家基本藥物制度，推行公開透明的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品省級網(wǎng)上集中采購，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制。

得益于新一輪醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；人民群眾健康水平顯著提升，人均預(yù)期壽命達(dá)到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平，用較少的投入取得了較高的健康績效。

醫(yī)保在北京，居住地在河北，家門口看病也能報銷了。北京市人社局、河北省人社廳共同簽署協(xié)議，明確京冀兩地將從就業(yè)創(chuàng)業(yè)、社會保障、人才服務(wù)、勞動關(guān)系等4個方面加強(qiáng)省級合作。其中，京冀兩地實現(xiàn)互認(rèn)9075家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

目前北京有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2188家，河北有6887家。今后，在京冀兩地長期駐外和退休后異地安置的醫(yī)保參保人員，都可從這9075家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇自己在異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院。

在國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺連通前，京冀兩地共同為異地就業(yè)人員開辟就醫(yī)報銷綠色通道，力爭實現(xiàn)票據(jù)提交當(dāng)天就完成審核。

都知道燕郊已經(jīng)成為了北京人聚居區(qū)，為解決在燕郊地區(qū)居住的本市參保人員異地就醫(yī)的問題，以及居住在京冀接壤的河北省廊坊、張家口、承德、保定等14個縣（市、區(qū)）的參加了北京市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人員的就近就醫(yī)問題，出臺專門醫(yī)保政策，使這部分北京居民可以在居住地共335家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。

同時，進(jìn)一步健全異地協(xié)查機(jī)制，北京將異地就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)督核查納入了協(xié)議管理，實現(xiàn)異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)情況的直接監(jiān)督核查。

地方經(jīng)驗 可圈可點(diǎn)

新一輪醫(yī)改爬坡過坎，地方經(jīng)驗在破解醫(yī)改難題方面的有效探索引發(fā)各方關(guān)注。中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，鼓勵各地運(yùn)用典型經(jīng)驗推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

破以藥養(yǎng)醫(yī)，降虛高費(fèi)用——三明市降藥價補(bǔ)醫(yī)價

“看病貴”長期以來為基層群眾所詬病。福建省三明市公立醫(yī)院建立了科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實行藥品限價采購、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。

對于作為影響藥價基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)的藥品流通領(lǐng)域，三明市推行公立醫(yī)院藥品采購“兩票制”，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)為配送負(fù)總責(zé)，實行全區(qū)域統(tǒng)一配送。同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)保同步跟進(jìn)。

讓群眾看病不再“老大難”——上海、江蘇圍繞家庭醫(yī)生和醫(yī)療聯(lián)合體探索分級診療制度

大醫(yī)院“一號難求”，小診所門可羅雀，基層群眾看病長期呈現(xiàn)“冷熱不均”的特點(diǎn)。為促進(jìn)居民基層首診，上海市啟動試點(diǎn)“1＋1＋1”簽約服務(wù)組合，即居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院就診。簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若需至組合外就診必須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)“硬綁定”。

江蘇省組建以兩個三甲醫(yī)院為核心的省級醫(yī)療集團(tuán)，吸納城區(qū)二級以上醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組建縱向一體化的醫(yī)療集團(tuán)，成立社區(qū)衛(wèi)生管理中心，醫(yī)療集團(tuán)發(fā)揮核心醫(yī)院資源優(yōu)勢，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)展開管理幫扶、技術(shù)合作、派駐醫(yī)生和人員培訓(xùn)等工作。

讓白衣天使辛勞“物有所值”——江蘇、上海探索績效分配向一線骨干醫(yī)務(wù)人員傾斜

薪資低、任務(wù)重、風(fēng)險高，一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生態(tài)環(huán)境壓力重重。為在考核時兼顧效率與公平，江蘇省公立醫(yī)院在制定單位內(nèi)部績效工資發(fā)放項目時，設(shè)立崗位津貼、生活補(bǔ)貼、科研津貼、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)津貼、延時加班補(bǔ)貼、值班補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼等項目。在具體分配時，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險度高和貢獻(xiàn)突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜。

此外，在對院長績效考核方面，上海市從社會滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意等五個目標(biāo)維度選取23個評價指標(biāo)，考核結(jié)果直接作為院長年度績效獎懲的重要依據(jù)。

醫(yī)改的方向和路徑已經(jīng)很清晰關(guān)鍵在于落實

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明教授表示，典型經(jīng)驗的及時推廣，有利于固化改革成果。

盡管如今關(guān)于醫(yī)改的爭論與質(zhì)疑聲仍未平息，不過許多學(xué)者認(rèn)為，目前決策層對于醫(yī)改的方向和路徑已有定論，無需再爭論，關(guān)鍵在于落實。

一些關(guān)注醫(yī)改的醫(yī)生和研究者其實已經(jīng)注意到，上述《意見》是自2000年新醫(yī)改啟動以來，由中辦和國辦名義轉(zhuǎn)發(fā)的第一份關(guān)于醫(yī)改經(jīng)驗推廣的正式文件。不過，對新醫(yī)改關(guān)注規(guī)格之高并不僅止于此，早在2016年8月底，這份醫(yī)改《意見》已經(jīng)在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會議上審議通過了。

多年來地方的醫(yī)改探索被認(rèn)為“形成了一批符合實際、可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗做法”，最終濃縮為《意見》呈現(xiàn)出來的八大方面的24條經(jīng)驗。

按照官方說法，在“改革爬坡過坎的關(guān)鍵時間，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗”，可發(fā)揮示范、突破和帶動作用。

吳明解釋說，這些地方經(jīng)驗此前也多次提到過，是對過去做法的再次強(qiáng)調(diào)梳理，形成文件下發(fā)主要是因為在推行過程中遇到兩方面的問題。一是盡管衛(wèi)計委前期有過很多培訓(xùn)，但仍有些地方對醫(yī)改的設(shè)計理解不透，甚至不得要領(lǐng)，《意見》對改革的重點(diǎn)、路徑和突破口都有進(jìn)一步的明確，同時還附有很多地方的經(jīng)驗介紹事例，可起到指導(dǎo)作用；另一方面則是因為醫(yī)改涉及多個部門、多方利益調(diào)整，因此，推進(jìn)過程中難免碰上困難，有些地方推不動導(dǎo)致信心受挫，《意見》可發(fā)揮典型經(jīng)驗的引領(lǐng)示范作用，增強(qiáng)改革信心。

也有學(xué)者評價指出，《意見》的下發(fā)意味著醫(yī)改已從摸索經(jīng)驗階段進(jìn)入了經(jīng)驗推廣階段，醫(yī)改的實施方案和具體目標(biāo)更為明確。

八大方面的醫(yī)改措施有許多在外界看來已耳熟能詳，例如，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、分級診療制等，還有多年來一直在不斷重復(fù)的推進(jìn)政事分開、管辦分開。不過，也有相對比較新鮮的內(nèi)容，例如，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改善就醫(yī)體驗等等。

在吳明看來，地方醫(yī)改已探索多年，有些地方頗顯成效，因此，形成的很多典型經(jīng)驗應(yīng)該及時在全國推廣，當(dāng)試點(diǎn)成片后，在中央層面應(yīng)以制度、政策形式固化改革成果。

新醫(yī)改是相對于過去幾輪的醫(yī)改而言的。現(xiàn)在認(rèn)為最早的醫(yī)改始于1979年，當(dāng)時衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，吹響了醫(yī)療改革市場化的號角。

也是從那個時候起，關(guān)于醫(yī)改走市場化還是政府主導(dǎo)道路的爭論就持續(xù)不斷，直到今天仍未平息。

與大環(huán)境下的其他改革一樣，在醫(yī)改領(lǐng)域，市場化的聲音曾一度占據(jù)了那個時代的主流。

2003年非典過后，風(fēng)向開始有了變化。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報告直指“中國醫(yī)改不成功”，引起震動。同年4月，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報》頭版頭條刊登了時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的最新講話——市場化非醫(yī)改方向，引起了全社會的廣泛關(guān)注。

2008年，國家發(fā)改委就醫(yī)改意見向全社會公開征求意見。次年4月6日，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，揭開了本輪醫(yī)改的序幕，即被稱為新醫(yī)改。

不過，關(guān)于醫(yī)改中最難啃的硬骨頭——公立醫(yī)院改革，許多人承認(rèn)，它是滯后的。自發(fā)改革形成的三明模式在一片有點(diǎn)乏善可陳的試點(diǎn)中慢慢受到關(guān)注。

新醫(yī)改啟動至今，最受稱道的成果便是全民醫(yī)保制度的確立，醫(yī)保覆蓋人群超過13億，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

另一項比較顯著的成效，就是基本公共衛(wèi)生?！耙郧俺擞媱澝庖撸蟛糠侄紱]有開展，現(xiàn)在政府都免費(fèi)提供，像老年人健康體檢、慢病管理等等?！?/p>

醫(yī)改涉及眾多部門和利益群體，改革之難有目共睹。

作為深諳實務(wù)的醫(yī)改專家，吳明指出，改革可能涉及既往秩序和關(guān)系、相關(guān)制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調(diào)整，涉及政府相關(guān)部門權(quán)責(zé)的變化，需要突破影響改革目標(biāo)實現(xiàn)的既有約束條件，因此，肯定會存在阻力。

“尤其是隨著改革的深入，深層次的矛盾愈發(fā)凸顯，一些地區(qū)出現(xiàn)‘改不動’‘不敢改’，甚至失去了‘啃硬骨頭’的信心。改革不是一朝一夕能夠完成的，《意見》總結(jié)了前一階段改革的進(jìn)展和成效，能夠凝聚改革共識、提振改革信心，給出了如何循序漸進(jìn)推進(jìn)改革的策略和路徑，以及典型地區(qū)有序推進(jìn)改革的做法，有助于地方進(jìn)一步厘清思路，一步步將改革推向縱深?！眳敲髡f。

不過，對于下一步醫(yī)改該怎么走，社會各界，包括學(xué)術(shù)界至今仍未有一致共識，爭論還在持續(xù)。

但吳明認(rèn)為，“目前，醫(yī)改的方向和路徑已經(jīng)很清晰，無需再做過多爭論，關(guān)鍵在于落實?！比魏胃母锒疾豢赡茏龅绞?，還是應(yīng)該看是否利大于弊。