余芳菲，余瑾，楊冬熔

在急救醫(yī)療、神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展的態(tài)勢(shì)下，腦外傷(Traumatic Brain Injury，TBI)認(rèn)知、診療水平正不斷提高[1]。TBI損害機(jī)體腦神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)、功能始終是漫長(zhǎng)的，其中最嚴(yán)重的生理紊亂即失眠[2]。低阻抗意念導(dǎo)入療法(Thought Imprint Psychotherapy in a Lowered Resistance State，TIP)屬于中醫(yī)心理睡眠調(diào)控技術(shù)，臨床多用于治療原發(fā)性失眠，而TBI康復(fù)期失眠者應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)較少見(jiàn)[3]。本文旨在研究TBI康復(fù)期并發(fā)失眠患者TIP睡眠調(diào)控技術(shù)結(jié)合電針治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科自2014年7月～2016年5月收治的195例TBI康復(fù)期并發(fā)失眠患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TBI神經(jīng)外科診斷標(biāo)準(zhǔn)，均系交通事故、暴力擊打、墜落傷、摔傷等鈍性外力導(dǎo)致的腦損傷，手術(shù)、非手術(shù)治療后患者均進(jìn)入生命體征穩(wěn)定、無(wú)病情進(jìn)展的康復(fù)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷不適合電針、TIP治療者；精神疾病既往史或家族史者；其他因素導(dǎo)致的嚴(yán)重失眠者；藥物依賴(lài)史、長(zhǎng)期飲酒史者；外傷導(dǎo)致軀干、四肢疼痛及其他嚴(yán)重合并癥影響睡眠者?；?者 隨 機(jī)分為研究組98例和對(duì)照組97例，①研究組：男53例，女

表1 2組治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

45例；年齡(47.25±5.27)歲；病程(25.28±4.41)個(gè)月；入院診斷：10例蛛網(wǎng)膜下腔出血，22例硬膜外血腫，18例顱骨骨折，39例顱內(nèi)損傷；9例其他；損傷腦區(qū)：14例左半球受損，11例右半球受損；12例額葉受損，15例顳葉受損，20例頂葉受損，10例枕葉受損，7例基底節(jié)受損，9例小腦受損。②對(duì)照組：男55例，女42例；年齡(48.13±5.34)歲；病程(26.32±4.25)個(gè)月；入院診斷：13例蛛網(wǎng)膜下腔出血，25例硬膜外血腫，16例顱骨骨折，37例顱內(nèi)損傷；6例其他；損傷腦區(qū)：12例左半球受損，13例右半球受損；16例額葉受損，11例顳葉受損，12例頂葉受損，18例枕葉受損，9例基底節(jié)受損，6例小腦受損。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用西藥、電針進(jìn)行常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)聯(lián)合治療，治療時(shí)間均為6周。藥物治療：予佐匹克隆片，睡前口服，3.75mg/d，同時(shí)予氫溴酸西酞普蘭膠囊，早餐時(shí)口服，20mg/d。電針治療：采用0.25×40mm及0.30×25mm兩種規(guī)格不銹鋼毫針及電針治療儀。取印堂、百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰?shù)妊?，治則為髓海調(diào)理、益腦醒神，頻率為40Hz，采用間歇波，以患者能耐受電流量為度，留針20min。同時(shí)采用兩組電針，其一電極與兩側(cè)四神聰連接，另一電極與同側(cè)內(nèi)關(guān)連接。院內(nèi)TIP治療：第一階段，睡眠環(huán)境的適應(yīng)。①預(yù)備程序：通過(guò)“您現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到接近睡眠狀態(tài)，周?chē)曇舻呢菁るx您會(huì)越來(lái)越遠(yuǎn)，您可體會(huì)到放松、安靜的狀態(tài)，干擾會(huì)飄然而去”導(dǎo)語(yǔ)，使患者在低阻抗?fàn)顟B(tài)下適應(yīng)睡眠環(huán)境，重復(fù)2～3次。②刺激程序：當(dāng)患者已經(jīng)進(jìn)入到低阻抗?fàn)顟B(tài)中或入睡狀態(tài)中時(shí)，在其耳邊或身邊出其不意的給予適當(dāng)聲音剌激，使其驚醒。③驚醒程序：當(dāng)患者突然驚醒后，觀察突然眼睛掙開(kāi)、全身驚動(dòng)等表現(xiàn)。④安靜程序：直至患者達(dá)到清醒狀態(tài)后，以手掌置患者眼睛的上方，維持10cm距離進(jìn)行新誘導(dǎo)，通過(guò)“很好，您已經(jīng)處于安全環(huán)境及狀態(tài)下，可以輕輕合上雙眼，再次放松并維持入靜、準(zhǔn)備睡眠狀態(tài)?！雹菰偃胨绦颍夯谏鲜龀绦蜻M(jìn)行再一次的誘導(dǎo)，“您的環(huán)境是安全的，可以很快地再次入睡，您感覺(jué)越睡越沉，什么情況都不會(huì)干擾您的睡眠了?！蓖瓿缮鲜龃碳ん@醒過(guò)渡為安靜再入睡的誘導(dǎo)全過(guò)程，可以進(jìn)行多次重復(fù)。第二階段，睡眠、情緒剝離。通過(guò)心理疏導(dǎo)、心理暗示，使患者了解情緒與失眠具有密切關(guān)聯(lián)。第三階段，增強(qiáng)睡眠信心。使患者處于誘導(dǎo)接近睡眠狀態(tài)后再進(jìn)行二次誘導(dǎo)。“您神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)功能都完全正常，您看，通過(guò)誘導(dǎo)，您很快就能進(jìn)入到放松、安靜的狀態(tài)中，也說(shuō)明您可以排除所有煩惱事物，現(xiàn)在安心睡眠吧！”重復(fù)第一、二階段后進(jìn)行再次誘導(dǎo)?！澳哌^(guò)程中有如此刺激都能夠快速入睡，也說(shuō)明您具有完全正常的神經(jīng)系統(tǒng)，現(xiàn)在要做的是先睡心、后睡眼，閉上眼睛您會(huì)很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)的，安靜地睡吧！”患者接近睡眠狀態(tài)時(shí)，對(duì)前次入睡速度快或完全睡眠者，進(jìn)行再次鼓勵(lì)?！澳?，這樣的環(huán)境您都可以入睡，在家庭環(huán)境里入睡時(shí)一定會(huì)睡的更好，后續(xù)睡眠效果會(huì)更好，安靜、舒心地睡吧！”

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)分：PSQI主要涉及自評(píng)條目18個(gè)，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠障礙、日間功能7項(xiàng)因子。各因子均按3～0進(jìn)行分等級(jí)計(jì)分，累積各因子的得分總和為PSQI總分，分值范圍是0～21分，所得分值越高，即表示患者睡眠的質(zhì)量越差[4]。②焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：2個(gè)量表均為20項(xiàng)，按1、2、3、4 級(jí)評(píng)分，得分越高，焦慮和抑郁程度越重。

2 結(jié)果

治療后，2組PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。治療后，2組SAS及SDS評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且研究組2項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1，2。

表2 2組SAS及SDS評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

TBI患者30.0%～70.0%存在持續(xù)性睡眠障礙。一直以來(lái)，睡眠障礙合并腦外傷所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙、軀體殘疾，均未引起足夠的重視[5]。日間嗜睡、夜間無(wú)法入睡、早醒、難以維持睡眠等問(wèn)題可使TBI患者疼痛、疲倦、易激惹、認(rèn)知障礙等情況加重。如不及時(shí)糾正，將對(duì)預(yù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論指出，失眠屬“不寐”范疇，一旦腦部受傷，便擾動(dòng)神志，患者神志不安寧，進(jìn)而導(dǎo)致不寐。文獻(xiàn)報(bào)道，“閃挫跌仆，卒然身受，自外向內(nèi)，即氣血均傷也”。因此腦外傷后極易導(dǎo)致不寐，盡管病在腦，而病機(jī)則為血瘀氣滯。電針治療時(shí)可取頭部的四神聰、百會(huì)、額中線、額旁1～2線穴，以安神鎮(zhèn)靜。再取血海、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、足三里、三陰交、太沖穴，并對(duì)足三里進(jìn)行溫針灸法，方可寧心安神、活血化瘀。而活用諸穴，結(jié)合病性、病位論治，達(dá)到進(jìn)一步安神鎮(zhèn)靜的目的，有益于改善睡眠。

TIP主要基于意念導(dǎo)入及低阻抗學(xué)說(shuō)，結(jié)合睡眠導(dǎo)引、氣功入定等催眠、暗示療法，經(jīng)行為、語(yǔ)言誘導(dǎo)營(yíng)造出低阻抗?fàn)顟B(tài)，再根據(jù)治療所需的觀念、理念對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、暗示，讓患者形成已經(jīng)符合治療要求的自我境像，在不自覺(jué)的狀態(tài)下接受治療者進(jìn)行的理念輸入，實(shí)現(xiàn)心理康復(fù)治療目的[6]。TIP通過(guò)對(duì)條件反射性的覺(jué)醒、維持睡眠等相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，能夠改善患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，糾正敏感、易思考等影響睡眠的性格特征，去除影響睡眠的易感因素，從根本上使失眠治療更為徹底[7]。

TIP治療初始階段，通過(guò)睡眠環(huán)境的適應(yīng)誘導(dǎo)語(yǔ)，可以有效降低睡眠潛伏期，減少入睡所需時(shí)間[8]。之后再由刺激-驚醒過(guò)渡到安靜-再入睡的誘導(dǎo)。正常睡眠狀態(tài)下，如聲音刺激較重可使患者快速清醒，不僅干擾睡眠狀態(tài)，同時(shí)也使患者短時(shí)間較難恢復(fù)至正常的睡眠狀態(tài)，TBI康復(fù)期并發(fā)失眠者尤為明顯[9]。而TIP入靜狀態(tài)中，則可輕易避免該情況[10]，結(jié)果顯示，研究組治療后睡眠的一系列參數(shù)均較對(duì)照組有顯著性效果。說(shuō)明通過(guò)制定并實(shí)施刺激-驚醒直至安靜-再入睡的誘導(dǎo)過(guò)程，可以使TBI康復(fù)期并發(fā)失眠者適應(yīng)環(huán)境刺激對(duì)睡眠過(guò)程的影響[11]，不僅能夠降低患者主觀對(duì)睡眠條件的要求，而且能夠增強(qiáng)患者睡眠的適應(yīng)能力，進(jìn)而達(dá)到顯著改善失眠的目的。

此外，腦外傷康復(fù)期患者情緒、睡眠具有密切關(guān)聯(lián)。生理、心理性失眠主要指的是單純的焦慮煩惱、興奮不安以及思慮過(guò)度等因素導(dǎo)致的精神性失眠。在TBI康復(fù)期治療失眠與情緒時(shí)，也應(yīng)將調(diào)整情緒置于首位[12]。盡量給患者提供機(jī)會(huì)以疏泄焦慮情緒，從而減輕痛苦并恢復(fù)患者的正常睡眠。本文結(jié)果顯示，治療后研究組SAS、SDS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。所以，TBI康復(fù)期短期失眠者，能夠通過(guò)實(shí)施心理治療，使緊張因素解除，個(gè)體適應(yīng)增強(qiáng)。

綜上所述，TBI康復(fù)期并發(fā)失眠患者采用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)結(jié)合電針治療，能夠明顯改善睡眠質(zhì)量、減少負(fù)性情緒，具有顯著性效果，應(yīng)結(jié)合患者具體情況予以推廣。

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