邱楊+吳麗瑋

在兒科診療中，用不用抗生素、用何種抗生素，這首先應(yīng)是一個醫(yī)學(xué)判斷。但當(dāng)屢屢面對家長的催促、焦慮與指責(zé)時，醫(yī)生是堅持自己的判斷，還是妥協(xié)？這或許并不是一個容易下定的決心?，F(xiàn)實情況往往是，在醫(yī)生的判斷和家長的態(tài)度之間尋求折中與妥協(xié)?！坝貌挥每股亍闭凵涑龅囊巡粌H是單純的醫(yī)學(xué)問題，而是摻雜了社會環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等諸多復(fù)雜因素的權(quán)衡。

家長對待抗生素的兩個極端——拒絕或迷信

北醫(yī)三院兒科醫(yī)生韓彤妍（后左）在兒童病房查房

夜晚，常常是兒科急診最繁忙的時候。作為中日友好醫(yī)院的兒科急診大夫，王琨蒂最多的時候，曾一晚上接診了260位病人。到早上交班時，她整個人已經(jīng)直不起身來，只能靠護(hù)士攙扶著拖下去。她笑問：“這地板昨晚打過蠟，你能看得出來嗎？”醫(yī)院的地面每隔幾天就有專人打蠟，光亮得能映出人影，唯有兒科急診室的地面，經(jīng)過整晚的“碾壓”，第二天早上就根本沒法兒看了?！靶『砜床。粊碇辽儆袃蓚€家長跟著，四五個家長也是常事。一晚上相當(dāng)于有1000多個人從兒科急診室的地面碾過去，這地板可不就不亮了。”

“成年人的診室?guī)缀醵际莾蓮堊雷悠丛谝黄?，兩位大夫在一間診室里看病。我們這兒看不了，太亂?！痹谕蹒俚挠∠笾?，兒科急診室往往是醫(yī)院里最嘈雜的地方?！靶∮?歲的孩子抱進(jìn)來幾乎都在哭，不大聲點和家長交流，根本聽不見。”有時候孩子父母和祖父母意見不一致，恨不得直接就在診室里吵開了?！坝衅牌艛?shù)落兒媳婦的，有爺爺奶奶和姥姥姥爺嗆起來的……”王琨蒂有些自嘲地苦笑道，“我們這兒總是特?zé)狒[?！?/p>

兒科急診室外，幾乎每晚都排著一眼看不到盡頭的大長隊，可實際上能分配給每位病人的門診時間總是很有限?！白谀忝媲暗牟∪?，總嫌你看得快，好不容易排到了，醫(yī)生怎么幾分鐘就打發(fā)了？”事實上，按照人流量計算，平均每位病人的門診時間只能在3分鐘到5分鐘?！凹幢闳绱?，排在后面的家長又總是催促‘你能不能快點?。　边@讓王琨蒂也很無奈，“已經(jīng)夠快的了，不能再快了。”

在敏感季節(jié)，來兒科急診的病人大多是呼吸道感染問題。“從去年10月開始病人逐漸增多，到11月份人數(shù)一下子飆升上去，整個冬三月我們都忙得快飛起來了，連急診帶門診帶病房，幾乎都是呼吸道的病人?！痹谕蹒俚挠∠笾?，得病的大部分都是五六歲以下的孩子?！岸静《炯?xì)菌容易傳播，孩子抵抗力弱，可能會發(fā)生呼吸道感染?！苯衲瓯本┑亩焓桥?，幾乎沒下過雪，天氣也不好?！吧踔吝B春節(jié)期間，我們科的樓道里還加滿了床位，誰愿意在醫(yī)院里過年吶，這都是沒辦法?！?/p>

實際上，孩子容易生病和環(huán)境的變化也有關(guān)聯(lián)。“霧霾中潛伏的細(xì)菌病毒含量，比好天氣時濃度要高得多。比如近期流行的病毒型甲流、輪狀病毒、支原體肺炎還在持續(xù)?！痹谕蹒倏磥恚F霾對孩子呼吸道的傷害，往往最為明顯和直接?！爸灰且惠嗢F霾開始，每天上急診來的呼吸道感染病例就多起來?！边@似乎已經(jīng)成了醫(yī)院兒科急診的常態(tài)。

自從2010年開始輪值兒科急診以來，王琨蒂每天和抗生素打交道的頻率就變得頻繁起來。細(xì)菌感染是兒科常見疾病，包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、化膿性扁桃體炎，以及具有傳染性的猩紅熱等。如果感染沒有得到及時治療，后果往往嚴(yán)重。

“但很多家長對抗生素的第一反應(yīng)卻是抗拒：抗生素有副作用，這么點小孩能用嗎？”實際上，兒科大夫必定是根據(jù)孩子的實際病情來判斷是否需要使用抗生素，絕不是信口開河?！叭绻遣《靖腥?，用了抗生素也無效，可如果是細(xì)菌感染，那該用就得用?！睘榱讼议L對抗生素的疑慮，王琨蒂在門診時，常常手指著化驗單，一項項跟家長解釋為什么要用抗生素?？杉幢闳绱耍渤３Ｓ屑议L始終心存疑慮。王琨蒂就遇到過一位特別糾結(jié)的父親。夜里11點半，這位父親帶著孩子來看急診，不到1歲的孩子軟軟地抱在手里。王琨蒂一問，原來是孩子腹瀉了，大便里有點血?！按蟊泸灣鰜砑t白細(xì)胞都挺多，又不夠痢疾標(biāo)準(zhǔn)。”王琨蒂判斷，孩子得的是細(xì)菌感染的腸炎，得用抗生素。但這位父親卻憂心忡忡，反復(fù)一遍遍問著：“能不能不吃抗生素？不吃能不能好？要是不好的話，會不會加重？加重了會是什么表現(xiàn)？會有什么后果？……”

王琨蒂其實很能理解這位父親的矛盾心理——“他特別關(guān)心自己的孩子，希望孩子早點好，但當(dāng)要用到他認(rèn)為可能引起副作用的藥物時，他又不想自己來承擔(dān)這個后果，就想把這個選擇題交給醫(yī)生，可對醫(yī)生的判斷他又無法徹底放心?！蓖蹒俳忉尩每诟缮嘣?，一直磨到夜里12點多，診室外都沒人了，也沒能消除這位糾結(jié)父親的焦慮。

除了像這位父親般猶豫糾結(jié)的家長之外，直接拒絕使用抗生素的家長也并不少見。北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科大夫韓彤妍幾乎每周門診總能遇上一兩位，直接開門見山地對她說——“我們孩子不用抗生素?！薄皩嶋H上，在醫(yī)院兒科門診開出來的抗生素，肯定是適用于兒童的。有時候家長的過度擔(dān)心，其實是沒必要的?！痹陧n彤妍看來，這背后的根源，歸根結(jié)底是家長對醫(yī)院和醫(yī)生的信任缺失，以及對抗生素等藥物不夠了解。

“兒科的特殊性恰恰在于病人本身沒有多少決定力，幾乎都是家長來代為做主?？杉议L的判斷，有時候往往受到很多因素的干擾，不一定聽得進(jìn)醫(yī)生的話?！奔幢汜t(yī)生跟家長使勁解釋了抗生素的治療作用，副作用并沒有想象中強，即便家長勉強同意把抗生素開回家了，也可能堅決不吃?！暗鹊絹韽?fù)查時，總能想出各種借口推搪。”

協(xié)和醫(yī)院兒科主任宋紅梅

更有甚者，有家長固執(zhí)地希望醫(yī)生順著他的思路和判斷來，一旦你不贊成他，他就不信任你。來回勸說無效，雙方的火都頂?shù)缴ぷ友哿?。這時候家長也煩了，憤憤丟下一句：“我掛專家號去，不跟你這普通號費勁?！绷粝马n彤妍在心里苦笑：“實際上，我也坐診專家號?！笨擅鎸议L的抵觸心理，她也常常無能為力。

與此截然相反的另一種極端是，家長死活要求給孩子輸液掛水?！耙贿M(jìn)門就風(fēng)風(fēng)火火，說孩子病了得趕緊輸液，我們孩子平時抵抗力差，每次得病都要掛水掛個十天半個月才能好?！钡珜嶋H上，韓彤妍一檢查，發(fā)現(xiàn)孩子得的是病毒型感染，用抗生素輸液也絲毫不起作用。

如何勸說，往往讓韓彤妍煞費苦心。她常常跟家長說，要衡量孩子是不是有必要受這個罪？“打點滴對小孩子來說很費勁，動來動去針口一下子就鼓了，得重新扎，孩子哭得就更厲害了。家長也跟著受罪，抱著孩子一動不動地兩三個小時?！笨嗫谄判牡貏裾f一番，有的家長猶猶豫豫地也就放棄輸液了，但也有九頭牛都拉不回來非得堅持打點滴的固執(zhí)家長。

在兒科急診和門診里，每天都會遇到各式各樣的人，醫(yī)生的工作也考驗著人際溝通能力?！皩嶋H上百分之六七十的醫(yī)療糾紛，說到底都是溝通問題——醫(yī)生說的話病人沒聽懂，或沒有用病人能聽懂的方式說出來?！痹陧n彤妍看來，家長心里本來就火燒火燎的，門診時間又極為有限，醫(yī)生就更得耐心。而王琨蒂在急診室值班時，一年里要接診將近兩萬病人，她始終認(rèn)為：“你現(xiàn)在多說十句話把矛盾消除，則意味著你以后能少說一百句解釋矛盾的話?！?/p>

醫(yī)生與家長的“折中”

實際上用不用抗生素、用何種抗生素，在協(xié)和醫(yī)院兒科主任宋紅梅看來，首先應(yīng)是一個醫(yī)學(xué)判斷?！笆裁词强股?？”其實在醫(yī)生和家長的理解語境里，有廣義狹義之分?！皬V義的抗生素指的是抗生物病原體的制劑，而生物病原體就包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等等。而老百姓嘴里常說的抗生素，是特指抗細(xì)菌的抗生素，這是應(yīng)該明確的?！?/p>

“常常有家長問我，這種抗生素是不是勁兒大一些？”實際上，抗生素并沒有所謂強弱好壞之分，每種抗生素針對的抗菌譜不一樣。“比如孩子在夏天里又吐又拉，大便里紅白細(xì)胞都有，診斷為痢疾或腸道細(xì)菌感染，常用的是頭孢三代。而孩子得了化膿性呼吸道感染類疾病，常用的則是頭孢二代。便有家長不理解，是不是三代比二代殺菌力強？”

實際上，區(qū)別只是二者對應(yīng)的抗菌譜不同——腸道細(xì)菌往往以革蘭氏陰性桿菌感染較多，對應(yīng)的抗生素是頭孢三代;而化膿性呼吸道感染類疾病則以革蘭氏陽性球菌較多，對應(yīng)的抗生素是頭孢二代?！翱股氐臍⒕Σ]有可比性?！痹谒渭t梅看來，“選擇針對感染的某一類細(xì)菌有效的抗生素進(jìn)行治療，這是大夫應(yīng)該做的事，也需要家長們的理解?！?/p>

宋紅梅強調(diào)，病毒感染的情況沒必要用抗生素，而細(xì)菌、支原體、衣原體感染就一定要用。如若不用，可能加重病情，甚至進(jìn)而造成病情遷延和其他問題。“比如說鏈球菌感染，如果治療不徹底，經(jīng)常會合并風(fēng)濕熱，引起鏈球菌感染腎小球腎炎，這在過去是很常見的情形?！比缃襁@種并發(fā)癥少了，恰恰是得益于抗生素使用及時，治療徹底。

盡管用不用抗生素的判斷權(quán)，看似應(yīng)該牢牢握在醫(yī)生手里，但現(xiàn)實的情況卻遠(yuǎn)為復(fù)雜。“在幼兒病情的早期，鑒別是否是細(xì)菌感染有時候難度很大，有一定的復(fù)雜性。”王琨蒂告訴本刊，“兒童的各種感染性疾病早期都可能以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)，拿肺炎來說吧，不管是細(xì)菌感染還是病毒感染，早期都可能出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，這些癥狀的差異程度并不大。”

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有相應(yīng)的檢驗來輔助診斷，最常用是血常規(guī)和尿便常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。但兒科患兒在病原體方面會有一些特殊性，加之病史獲得難度更大，臨床癥狀也與成人有所區(qū)別——這所有的一切意味著，并不是所有診斷都能依靠實驗室檢驗完成，還有一部分也是經(jīng)驗性判斷。

從王琨蒂的經(jīng)驗來看：“學(xué)齡前兒童最主要的疾病是上呼吸道感染，其中85%是病毒感染的自限性疾病，不需治療，通過家長護(hù)理和飲食調(diào)整就可以痊愈。只有10%～15%是細(xì)菌感染引起，這些患者首先推薦口服抗生素，其次是肌肉注射，最后才使用靜脈注射?！?/p>

可既然是經(jīng)驗性判斷，就可能存在未知的風(fēng)險?！昂⒆觿傞_始生病的時候，查出來的血相或許還很難立馬決斷，絕對是病毒還是細(xì)菌?！蓖蹒傩睦锩靼?，“病情的發(fā)展有時候是很難預(yù)料的，加上門診的隨訪復(fù)查無法做到很及時，堅持自己的判斷有時反而會落家長的埋怨，為什么不早聽他的馬上輸液？”

當(dāng)面對家長的催促、焦慮與指責(zé)，醫(yī)生是堅持自己的判斷，還是妥協(xié)？或許并不是一個容易下定的決心。而現(xiàn)實情況往往是，在醫(yī)生的判斷和家長的態(tài)度之間尋求折中與妥協(xié)。至此，“用不用抗生素”折射出的已不僅是單純的醫(yī)學(xué)問題，而是摻雜了社會環(huán)境、人心考量、醫(yī)患關(guān)系等諸多復(fù)雜因素的權(quán)衡。

而為了加強診斷的確定性，勢必增加很多檢查來輔助判斷?！氨热缯f孩子急性發(fā)燒，但其他情況都挺好，我就覺得先觀察吧，不用非得立刻就做各種檢查使勁去查?！笨捎械募议L就特別糾結(jié)，基層醫(yī)生為了慎重起見或順著家長的意思，便開出各種檢查單子。宋紅梅卻不主張過度檢查：“孩子檢查受到的痛苦，跟得到的檢查結(jié)果之間，性價比太低?；丶蚁扔^察，有情況了再查?！钡⒉皇撬屑议L都能接受這樣的理念，依然奔波在各大醫(yī)院之間做檢查。

“尤其是放射類的檢查，不要隨便給孩子做。如果醫(yī)生聽診認(rèn)為，肺里沒有問題的可能性是80%，那為什么非要給孩子拍一個片子，讓孩子吃一些射線呢？”用最小的藥物副作用和檢查風(fēng)險傷害，達(dá)到最大的治療效果，這是協(xié)和醫(yī)院兒科追求的目標(biāo)。

宋紅梅每周出大量門診，但一年下來也開不了幾個X光片檢驗單子?！叭绻f沒有拍片子，你說我能保證100%正確嗎？也不一定?！痹谒磥恚P(guān)鍵的問題或許是：作為醫(yī)生你對自己的專業(yè)判斷有沒有自信？對不確定的風(fēng)險敢不敢承擔(dān)？

“說實話，我們做大夫，有時候真是膽戰(zhàn)心驚?！奔幢阌兄S富的臨床經(jīng)驗，宋紅梅在門診時也很難做到時時篤定，“就像張孝騫教授所說的那樣，病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰？大夫在面對病人和病情時，千奇百怪的事都有可能發(fā)生，真的不是能100%確定，這種不確定性和風(fēng)險性也希望家長和病人來共同理解?！?

抗生素里的效益風(fēng)險比

中日友好醫(yī)院兒科醫(yī)生王琨蒂?

當(dāng)病人無法理解治療中存在的風(fēng)險，不愿與醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險時，醫(yī)生也更傾向于自我保護(hù)，這是當(dāng)今國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境之下的無奈現(xiàn)狀。“你不信任我，我就不敢給你治療，我要治了以后萬一出了問題怎么辦？”而醫(yī)生束手束腳的后果，往往是更傾向于做出保守的治療選擇。

“舉一個特別簡單的例子，病人如果做手術(shù)可能有50%的死亡率，如果不做手術(shù)采取保守治療就是100%的死亡率——這種情況下是做手術(shù)還是不做手術(shù)？”宋紅梅說，“如果病人信任大夫，大夫就豁得出去，咱們共同面對共同承擔(dān)風(fēng)險，還有50%的希望。如果病人不信任大夫，大夫當(dāng)然就不敢做了。”

實際上，在抗生素的使用上，也同樣投射著類似的心態(tài)?！坝绕鋵τ诼缘囊呻y感染來說，真的需要病人和家屬有很高的依從性。”宋紅梅對一個案例印象很深。“這個孩子是中耳的慢性感染，進(jìn)而造成周邊骨質(zhì)破壞，在山東老家治療了很長時間也不見好，后來到了北京協(xié)和醫(yī)院。”一開始宋紅梅考慮是否是腫瘤，但檢查發(fā)現(xiàn)沒有腫瘤跡象，便排除了。病理檢查顯示就是個慢性炎癥，但按照炎癥性疾病治療，效果也不佳。一時之間，醫(yī)生們不知從何入手。

“最后經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，可能是感染了一種非常罕見的致病菌?！钡渭t梅和醫(yī)生們也不能確定，這是否就是病因。她便跟家長溝通，是不是按這個思路嘗試治療？“相應(yīng)的抗生素療程要長達(dá)三個多月，但家長依然愿意配合。”盡管在用藥的最初兩周不見效果時，家長也會有遲疑和擔(dān)憂，但他依然愿意和醫(yī)生們繼續(xù)嘗試，共擔(dān)風(fēng)險。果不其然，到了用藥的第四周，孩子的癥狀就明顯好轉(zhuǎn)了。宋紅梅很感懷家長的信任與配合，才有了醫(yī)生們放手一搏的基礎(chǔ)。

“但有時候，要讓家長信任和配合真是很困難的事?！庇幸晃患议L長期在宋紅梅這里看病，但卻特別不遵醫(yī)囑，讓宋紅梅感到頭疼?！昂⒆邮莻€普通感冒，我告訴家長不用吃抗生素，但家長總不聽，總是自己去藥店買來‘頭孢先吃上，發(fā)現(xiàn)不管用了再跑來哭訴，怎么不管用？”這讓宋紅梅有些哭笑不得，“你這種情況不需要吃抗生素，當(dāng)然不管用了。”

“可等到孩子有一次真是扁桃腺化膿感染了，應(yīng)該吃抗生素甚至輸液時，原本應(yīng)該輸液5～7天的療程，孩子輸了兩天不燒了，家長又擅自停掉輸液?！睂嶋H上，孩子的體內(nèi)仍然有細(xì)菌殘留，并沒有除盡。于是，很快孩子的病情又反復(fù)了。面對這種依從性極差的家長，宋紅梅總有些恨鐵不成鋼：“不聽醫(yī)生的專業(yè)判斷，家長擅自替孩子來決定停不停藥，難道不覺得這是對孩子的極不負(fù)責(zé)嗎？”

而有時家長對藥物副作用的恐懼，甚至到了讓宋紅梅無法理解的地步。她遇到過一個特別可惜的病例?！耙粋€11歲的男孩得了紅斑狼瘡，必須使用糖皮質(zhì)激素治療。但男孩的媽媽就是不愿意，擔(dān)心糖皮質(zhì)激素副作用大?！睂嶋H上紅斑狼瘡在臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，5年生存率在90%以上沒問題?！白詈笪叶几⒆計寢屨f到什么程度，不用藥這孩子就沒命了呀！”但家長仍然偏執(zhí)得可怕，甚至自動出院寧愿不治了?！昂⒆犹貏e可憐，說媽媽不讓他吃藥。”宋紅梅痛心疾首，“這不就是為孩子選擇了一條死路嗎？”

“用不用藥，不要只看到藥的副作用，應(yīng)該首先考慮藥的正作用。說得直白一點，就是我是不是得了必須要用這個藥的??？如果需要，在使用的過程中盡量避免副作用，這是醫(yī)生肯定要考慮的事。家長不能一來就說藥的副作用大，堅決不能用?！痹谒渭t梅看來，病人和家長應(yīng)該正確理解藥物的效益風(fēng)險比——享受療效的同時承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，如果不想承擔(dān)任何風(fēng)險也必然無法享受療效。如同享受陽光的同時，就必然要承受陽光背面落下的陰影，任何選擇都意味著效益與風(fēng)險的共擔(dān)。但現(xiàn)實往往是，很多家長并沒有跟醫(yī)生共同面對、共擔(dān)風(fēng)險的意識。

更讓宋紅梅感到糾結(jié)的是，某些超適應(yīng)癥的情況下，到底能不能用抗生素？比如說喹諾酮類抗生素，考慮到它對兒童軟骨發(fā)育可能帶來的不良影響，又結(jié)合我國的國情，說明書里明確限制兒科使用?！暗绻@個孩子是個特別嚴(yán)重的耐藥菌感染，只有喹諾酮抗生素有效，如果不用，孩子的感染可能就控制不住了，甚至可能因此喪命?！薄@種情況下，是用抗生素還是不用？

事實上，對于超適應(yīng)癥用藥，我國法律沒有給醫(yī)生的自由裁量權(quán)留下任何空間?！爸灰昧司褪沁`規(guī)，一旦出了問題醫(yī)生就得擔(dān)責(zé)任。即便征得了家長的同意和簽字，也可能存在風(fēng)險?！庇龅竭@種情況，宋紅梅往往特別糾結(jié)。“有的大夫可能會說，如果用了，就屬于超說明書用藥，萬一出了問題打官司肯定會輸，那我為什么非要用？可從救死扶傷的角度來看，即便孩子可能因為用藥留下某些后遺癥，但在用了藥就能保命的情況下，是不是也可以用？是不是也可以獲得公眾的諒解和法律的空間？”

抗生素用藥理性

對于兒科大夫來說，在抗生素使用的問題上，最大的挑戰(zhàn)是難以鑒別出是否為細(xì)菌感染，以及是何種細(xì)菌感染。臨床上15%的細(xì)菌、真菌或支原體等感染一旦被確認(rèn)，及時、合理地使用抗生素就不再是一個還要猶豫的問題。病程變化的過程實際上千變?nèi)f化，單靠孩子的免疫力去戰(zhàn)勝細(xì)菌的侵?jǐn)_顯得過于勢單力薄，抗生素的價值就在于縮短病程，用藥就是為了保證它不往更壞的方向走。

如何合理使用抗生素則是一門極大的學(xué)問。兒童使用抗生素確實比成人要更加謹(jǐn)慎。孩子年齡越小，各個臟器的發(fā)育越不成熟，那么對藥物的代謝、排泄緩慢，解毒能力越弱。因此不僅在用藥范圍，在用藥劑量、用藥間隔時間和總療程上都有特殊要求。用藥后相對大人更容易有副作用，因此要密切觀察用藥反應(yīng)。

“一些抗生素藥物如氨基糖苷類（慶大霉素）和喹諾酮類（氧氟沙星）分別對聽神經(jīng)和兒童軟骨發(fā)育有不良影響，在兒童使用方面受到一定的限制。四環(huán)素類的抗生素對牙釉質(zhì)發(fā)育有一些影響，過去我們有一些四環(huán)素牙，就是特別小的小孩大劑量應(yīng)用四環(huán)素造成的，一般說來，8歲以下的孩子是不能用四環(huán)素類抗生素的。”宋紅梅說。

多位兒科醫(yī)生都反復(fù)強調(diào)，使用抗生素不僅要對癥，也要保證足量和足夠療程。首先是細(xì)菌增殖的方式所限，抗生素使用需要一定的持續(xù)性?！凹?xì)菌有一個增殖過程，有時抗生素發(fā)揮作用時，細(xì)菌還沒有進(jìn)入到增殖周期，此時抗生素對它的作用十分有限，因此必須持續(xù)用藥，使得細(xì)菌在增殖高峰時能夠被消滅掉?！蓖蹒僬f，“有些家長覺得今天不燒了，明天就不吃了，這個是不對的，這反而是在鍛煉細(xì)菌的耐藥能力呢！一定要在大夫的指導(dǎo)下用夠量、用夠療程才行?！?/p>

“小孩用抗生素的時候，用藥量一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下來計算，而不能大人自行推測?！表n彤妍強調(diào)，幼兒是按照公斤體重來計算藥量，兒童也要根據(jù)年齡和體重的不同來計算藥量?！皩嶋H上對于年齡偏大的孩子來說用藥量相對偏小，越小的小孩用藥量越偏大，跟成人比也是這樣的?！辈煌乃幏謩e有復(fù)雜而特殊的使用劑量要求，兒科醫(yī)生在開藥時需要全神貫注，他們的腦子里正在進(jìn)行一個嚴(yán)格的計算過程。

“抗生素的一般給藥方式是優(yōu)先口服，能口服就不選擇靜脈注射?！表n彤妍說，“首先口服方便，尤其是大一些的孩子，能口服的劑型會很多。小一點的孩子可能因為不會吞咽，只能選擇沖劑、分散片等有限的劑型。但如果只是普通的細(xì)菌感染，口服就足夠了。靜脈注射直接進(jìn)入到血液中，能夠讓抗生素在體內(nèi)迅速達(dá)到需要的血藥濃度，效果一定是比口服要快，但靜脈注射有可能引起比較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)?！笔聦嵣希⒉皇撬械乃幎寂鋫溆衅ぴ囈?，在打點滴時，家長、孩子和醫(yī)生都承擔(dān)很大的風(fēng)險?！爸劣谌绾闻袛嗫诜c輸液的臨界點，這是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗來做的個性化選擇?！?/p>

家長對抗生素的抗拒常常來自兩種恐慌——耐藥性和副作用。幾位醫(yī)生都認(rèn)為，不應(yīng)該過分強調(diào)個體耐藥性的問題?！拔覀兯f的耐藥菌株的產(chǎn)生，通常不是針對某一個人，使用了大量的抗生素而在體內(nèi)產(chǎn)生了自己的耐藥菌株?！痹谒渭t梅看來，耐藥性是一個全社會的問題——抗生素廣泛使用后，耐藥菌越來越多，會在人際間傳播，并不一定會在抗生素使用者身上發(fā)病?！八^的耐藥，實際上它是整體環(huán)境的耐藥，在自然界里廣泛存在的細(xì)菌是耐藥的。你感染的菌是耐藥菌，并不是說你機體就是耐藥的?！?/p>

抗生素的副作用也并沒有想象中嚴(yán)重。孩子服用抗生素以后，經(jīng)腎臟和肝臟代謝，只要不超過正常值，都不會有特別嚴(yán)重的副作用。王琨蒂告訴本刊：“退一步說，如果吃藥對身體有影響的話，絕大多數(shù)也都是一過性的，就是說你用藥期間，可能會有反應(yīng)，不用了，它就逐漸修復(fù)了。人的生命力其實非常強，你覺得小嬰兒非常非常脆弱，但其實他們都是有很好的自我修復(fù)能力。”

每個家長看到孩子生病，都有比對自己本身更加強烈的意愿，希望孩子能迅速好起來，于是要不要去醫(yī)院，就會是一個很糾結(jié)的選項：不去，怕萬一有什么閃失;去了，大夫即使為了安撫你，也會開些雞肋的藥物，吃不吃，心里都不舒服。其實在兒科大夫眼里，在孩子有些發(fā)燒和輕微上呼吸道感染的初期，家長完全可以通過在家里的精心看護(hù)渡過難關(guān)。

如果發(fā)燒了，家長并不必單純因為溫度太高而緊張?！皽囟炔⒉皇俏ㄒ坏暮饬繕?biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是要看孩子的精神狀態(tài)，先用退燒藥再繼續(xù)觀察。”王琨蒂遇到燒了10分鐘就來急診的家長，來了做檢查也沒意義，因為血象反應(yīng)沒那么快。

“每個孩子對細(xì)菌感染或者病毒感染的致熱反應(yīng)不一樣，有可能病毒感染導(dǎo)致高燒40攝氏度，但這孩子活蹦亂跳啥事都沒有。也有腦炎患者體溫只有38攝氏度的，因此不能單純拿體溫做依據(jù)?！痹陧n彤妍看來，“如果吃了退燒藥體溫降下來，孩子能吃能喝能睡能玩，或者只是一些輕微的咳嗽、流鼻涕的癥狀，不存在腹瀉、嘔吐等問題，一般都可以再繼續(xù)觀察——多喝水，吃清淡，三天還不見好再就診也不遲。但如果是三個月齡以下的新生兒發(fā)燒就不能馬虎，是要立即去醫(yī)院的?！?/p>

而在宋紅梅看來，家中只要常備退燒藥就夠了?！拔医?jīng)常跟家長說，發(fā)燒對孩子不一定是件壞事，像發(fā)燒、咳嗽，這都是我們機體保護(hù)性的生理反應(yīng)，比方說發(fā)燒38攝氏度的時候，體內(nèi)感染的細(xì)菌、病毒是不生長繁殖的，同時免疫力、細(xì)胞的吞噬功能又增強了?！彼龔娬{(diào)，“只不過別讓發(fā)燒造成一些不必要的傷害，實際上這跟抗生素的道理是一樣的，關(guān)鍵在于怎么理性用好?！?