劉 潔 綜述 滑麗美 審校

糖尿病腎病的營養(yǎng)狀況及膳食治療的相關(guān)性研究

劉 潔1綜述 滑麗美2審校

糖尿病腎??；營養(yǎng)治療，醫(yī)學(xué)；膳食

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)的主要原因之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因。有研究證實(shí)，營養(yǎng)不良與病死率之間存在因果關(guān)系。調(diào)查顯示DKD營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)55%～74%[1]。DKD發(fā)病與高血糖、肥胖、胰島素抵抗、代謝紊亂等因素密切相關(guān)，而良好的膳食結(jié)構(gòu)、生活方式及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是延緩病情進(jìn)展的重要措施[2]，是營養(yǎng)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，為此很多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究。筆者檢索文獻(xiàn)，對DKD的營養(yǎng)狀況及膳食治療的相關(guān)性研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為醫(yī)務(wù)人員提供更多的數(shù)據(jù)支持。

1 營養(yǎng)狀況

慢性腎臟病(chronicney disease, CKD)患者普遍存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良率高達(dá)38%～75%[3]。國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)(ISRNM)推薦使用蛋白能量消耗(protein-energy wasting, PEW)來描述CKD患者營養(yǎng)不良、慢性消耗、惡病質(zhì)狀態(tài)。臨床研究證實(shí)DKD患者較非糖尿病所導(dǎo)致的CKD患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。姜明霞等[1]報(bào)道DKD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為74.0%，輕-中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為47.9%、26.0%。盧湘等[4]對176例老年DKD進(jìn)行膳食知識、信念及行為問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)32.95%(58例)存在營養(yǎng)不良，67.05%(118例)存在潛在營養(yǎng)不良。

腎衰竭維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)導(dǎo)致的腹膜炎、感染等相關(guān)并發(fā)癥及透析不充分等因素均會(huì)影響蛋白質(zhì)和能量代謝，引發(fā)PEW，而DKD透析患者的PEW發(fā)生率更高。周長菊等[5]觀察MHD患者的PEW情況，結(jié)果顯示該類患者PEW發(fā)生率高達(dá)39.6%(61/154)，且PEW組DKD患者比例明顯高于非PEW組。一項(xiàng)大型研究顯示，DKD行腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者[6]，超過80%～85%的持續(xù)性腹膜透析患者存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[7]。CKD患者普遍存在PEW，并發(fā)其他合并癥時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，是不良預(yù)后和死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，DKD患者的營養(yǎng)不良狀況不容忽視。

2 營養(yǎng)治療

糖尿病是發(fā)展迅速的行為方式疾病，營養(yǎng)干預(yù)是最重要的治療方法，也是預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥必不可少的措施[8]。DKD防治專家共識(2014年版)強(qiáng)調(diào)飲食治療、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，通過適宜的蛋白質(zhì)及熱量攝入，達(dá)到控制血糖、減少并發(fā)癥、保護(hù)腎功能、延緩病情進(jìn)展的目的[9]。

2.1 蛋白質(zhì)攝入

2.1.1 蛋白質(zhì)攝入量 DKD患者的蛋白質(zhì)攝入量直接影響尿蛋白排出量，故實(shí)施低蛋白飲食可有效降低患者的蛋白質(zhì)攝入量，還可增加患者機(jī)體適應(yīng)性蛋白合成，降低氨基酸氧化和蛋白質(zhì)分解，減少尿蛋白，使腎小球肌酐清除率(glomerular filtration rate，GFR)下降，減少腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎損傷。

腎小球高濾過可能是導(dǎo)致持續(xù)微量白蛋白尿的原因之一，也可能是代謝控制不良所致。DKD早期階段(Ⅰ～Ⅲ期)飲食策略為低蛋白、低糖飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8～1.0 g/(kg·d)，可減少尿蛋白排泄，減輕腎小球動(dòng)脈擴(kuò)張，間接降低腎小球高壓、高灌注、高濾過狀態(tài)，延緩腎損傷。臨床實(shí)踐中醫(yī)師對患者的飲食指導(dǎo)多較為粗疏，患者在實(shí)際執(zhí)行過程中較困難，攝入的蛋白量存在過多或過少情況，過多的蛋白攝入量會(huì)進(jìn)一步加重腎損傷，入量過少則可造成營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果。程振倩等[10]將72例早期DKD分為對照組及精準(zhǔn)低蛋白組，兩組均予常規(guī)治療并低蛋白飲食，精準(zhǔn)低蛋白組嚴(yán)格計(jì)算蛋白攝入量，制定低蛋白食譜，觀察12周后發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)低蛋白組尿微量蛋白排泄率(UAER)、β2-微球蛋白水平較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明對于早期DKD患者，制定明確的低蛋白食譜較常規(guī)飲食指導(dǎo)更能降低尿蛋白，延緩病情進(jìn)展[11]。

低蛋白飲食作為一種治療DKD的科學(xué)、安全的方法受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，但其治療效果引起了很大爭議[11]。有研究認(rèn)為，在實(shí)施低蛋白飲食的患者中約有40%同時(shí)存在營養(yǎng)不良[12]。低蛋白飲食對控制DKD患者的病情收效甚微，而患者還要額外承受低蛋白飲食治療帶來的營養(yǎng)不良、免疫力低下、感染等風(fēng)險(xiǎn)。美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)《成人糖尿病患者管理的營養(yǎng)治療建議》指出，對于有微量和大量蛋白尿的DKDⅡ期和Ⅲ期的老年患者，基于理想體重的情況下，建議蛋白質(zhì)攝入量不低于0.8 g/(kg·d)，因限制蛋白質(zhì)攝入既不能控制血糖及大血管病變等高危因素，也不能延緩GFR下降[13]。2013年《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指南》對DKD患者攝入總能量及蛋白質(zhì)攝入量建議更為積極和明確，總能量攝入為30 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.3 g/(kg·d)[8]。

2.1.2 攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 針對DKD患者除限制蛋白質(zhì)攝入量外，應(yīng)以攝入瘦肉、雞蛋、牛乳等高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主(占50%)，同時(shí)通過調(diào)整主食結(jié)構(gòu)控制主食中的非優(yōu)質(zhì)蛋白。近年不同來源的蛋白質(zhì)對糖代謝的影響同樣受到學(xué)術(shù)界關(guān)注。有研究表明，適量攝入大豆蛋白質(zhì)有助于減輕蛋白尿，降低血肌酐、尿素水平，對腎功能有一定程度的保護(hù)作用[14]。大豆蛋白質(zhì)屬優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，同時(shí)也是低升糖指數(shù)(GI)食物，能補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，降低血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與三酰甘油，提高高密度脂蛋白膽固醇水平。此外，乳清蛋白含多種活性成份，是公認(rèn)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，在膳食中增加乳清蛋白的攝入有助于改善患者的糖代謝，維持血清白蛋白水平。

2.1.3 對血液凈化者實(shí)施更為積極的PWE評估和干預(yù) 早期評估患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)提供個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，是改善進(jìn)行血液凈化DKD患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。DKD患者營養(yǎng)不良或PEW是透析死亡的最強(qiáng)預(yù)測因素。腎功能Ⅴ期或進(jìn)行透析的患者，腎功能基本喪失，低蛋白飲食幾無治療效果，不能延緩腎衰竭，似乎還增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]。美國腎臟病基金會(huì)制定的腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)指南推薦腹膜透析及血液透析患者的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在1.2～1.3 g/(kg·d)，低于推薦量會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。MHD患者若每周透析3次，可充分糾正氮質(zhì)血癥，故蛋白質(zhì)攝取量可適當(dāng)放寬，原則上無限制攝入量的必要。亦有學(xué)者主張對MHD患者以標(biāo)準(zhǔn)體重125.4～146.3 kJ/(kg.d)提供能量，其中蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/(kg·d)，方可保證不消耗機(jī)體蛋白質(zhì)，維持氮平衡[16，17]。

另外，不同的血液凈化方法對患者的營養(yǎng)狀況的影響有差異。血液灌流是通過特定材料進(jìn)行血液吸附，在制備過程中可人為調(diào)整其化學(xué)、物理結(jié)構(gòu)，達(dá)到吸附某些物質(zhì)的功效，以此來凈化血液。荊萌萌等[18]研究血液灌流并血液透析治療終末期DKD效果，發(fā)現(xiàn)治療12周后BMI、血紅蛋白、血清白蛋白均較采用其他透析方法的患者明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明采用血液灌流并血液透析在清除中大分子炎癥介質(zhì)，降低胰島素抵抗的同時(shí)，可改善患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

2.2 熱量及碳水化合物的攝入 DKD患者進(jìn)入蛋白尿期后，在控制蛋白攝入量的同時(shí)，必須保證充足的能量供給。一般按125.52～146.44 kJ/(kg·d)供給，每日總能量在8368～12552 kJ，尤其MHD患者應(yīng)提供足夠的熱能，避免熱量不足所致的蛋白質(zhì)分解增多而產(chǎn)生更多的氮質(zhì)代謝產(chǎn)物，加重腎臟負(fù)擔(dān)，加劇病情進(jìn)展[19]。

有資料顯示未進(jìn)展到ESRD的CKD患者，如攝入足夠的能量[≥35 kcal/(kg·d)]，即使蛋白質(zhì)攝入量較低也能維持機(jī)體氮平衡，減少蛋白質(zhì)分解[20]。此外，碳水化合物種類應(yīng)以小麥淀粉替代淀粉，因前者植物蛋白質(zhì)含量(0.9%)遠(yuǎn)低于普通主食的植物蛋白質(zhì)含量，可減少植物蛋白質(zhì)的攝入，同時(shí)飲食中增加土豆、玉米等含抗性淀粉(難消化淀粉)高的食物，可延緩餐后血糖上升速度，延緩病情進(jìn)展。

2.3 脂肪的攝入 體質(zhì)量正常DKD患者脂肪攝入量以每天總熱量的25%～35%為宜；肥胖DKD患者應(yīng)控制進(jìn)食熱量，進(jìn)食脂肪含量低于每日總熱量的30%，熱量控制在7322～10460 kJ，以達(dá)到理想體重[19]。資料顯示限制脂肪中的飽和脂肪酸和反式脂肪酸，增加植物脂肪占總脂肪的攝入比例可使患者獲益。針對肥胖患者中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南[8]建議糖尿病患者每日碳水化合物供能比不應(yīng)低于45%，可避免攝入大量脂肪，合理控制體重，延緩病情發(fā)展，降低慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 鈉鹽及微量營養(yǎng)素的供給 出現(xiàn)水腫和高血壓DKD患者要限制鈉鹽的攝入，直至水腫減輕或消失方可恢復(fù)鈉鹽攝入。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)認(rèn)為低鈉飲食能加強(qiáng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑的降壓及抗尿蛋白作用，增強(qiáng)腎臟保護(hù)，有效增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑對2型DKD的療效[21]。而適量補(bǔ)充鋅、鉻等微量元素及維生素的攝入，保證鉀、鈣、鐵的平衡，同時(shí)嚴(yán)格控制磷等微量元素的攝入，可提高患者的免疫功能，防止其他并發(fā)癥[22]。

2.5 其他營養(yǎng)膳食的研究進(jìn)展 限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD的重要策略,可減輕患者氮質(zhì)血癥,延緩腎衰竭,但隨著大量蛋白的丟失，可引發(fā)低蛋白血癥、水腫、感染、營養(yǎng)不良等問題。近年研究發(fā)現(xiàn)低蛋白并α-酮酸飲食具有減少蛋白尿、避免營養(yǎng)不良的雙重功效，是經(jīng)大量基礎(chǔ)理論和臨床試驗(yàn)證實(shí)的針對DKD有效的治療措施[19,23]。邱紅渝等[24]報(bào)道PEW可致組織氧化應(yīng)激和炎癥水平升高,是導(dǎo)致DKD腎纖維化發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一,而低蛋白加α-酮酸飲食較單純低蛋白飲食能更好地減緩腎損傷,作用機(jī)制可能與改善營養(yǎng)不良、減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有關(guān)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)瘦素可能通過下調(diào)野生小鼠NOX4蛋白表達(dá)，減少活性氧生成，改變機(jī)體氧化-還原能力對比，減輕氧化應(yīng)激[25]。通過瘦素的過量表達(dá)可近乎完全地阻止高血壓和DKD的進(jìn)展，提示瘦素對腎臟具有重要的保護(hù)作用，可延緩或阻止DKD的發(fā)生、發(fā)展。

此外，富含單不飽和脂肪酸、多纖維素、魚油、鉻和高抗氧化的腸內(nèi)營養(yǎng)劑能改善糖尿病患者對胰島素的敏感性，減少并發(fā)癥發(fā)生。張平花等[26]報(bào)道使用腎病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，配方中必需氨基酸及單不飽和脂肪酸含量豐富，人體所需氮來源于動(dòng)物蛋白，氨基酸模式更接近人體，必需脂肪酸、中鏈甘油三酯無需消化直接快速吸收，通過再利用體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物，減輕腎臟負(fù)荷，保護(hù)腎功能。

綜上所述，DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是目前預(yù)防、控制及延緩DKD疾病進(jìn)展的不可或缺的措施?；谔悄虿〖捌洳l(fā)癥開發(fā)的各種營養(yǎng)制劑展現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景，但要控制好蛋白、脂肪、碳水化合物的攝入量，在減輕蛋白尿?qū)δI臟損害同時(shí)，又要保持患者不降低機(jī)體免疫力的相對良好的營養(yǎng)狀況，需要多中心大樣本臨床病例觀察，最終實(shí)現(xiàn)長期的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的改善。

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河北省2015年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題，糖尿病腎病患者膳食蛋白質(zhì)適宜攝入量的探索研究(20150387)

劉 潔，本科學(xué)歷，副編審。

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院,1.信息科；2.營養(yǎng)科

R587.1

(2017-07-01收稿 2017-07-31修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)