孔 麗 ，楊 劍?

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004）

疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的外科手術(shù)方法之一，世界范圍內(nèi)每年約有2000萬臺[1]。疝氣手術(shù)的麻醉方式較多，可采用椎管內(nèi)麻醉、全麻、局麻等多種方式。而隨著超聲儀器的便攜化，可視化，使得超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯（TransversusAbdominisPlane， TAP）越來越成為主流[2,3]。與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉和局部浸潤麻醉方法相比[4]，具有鎮(zhèn)痛效果確切、對患者全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點，尤其適合老年兒童患者疝氣手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛[5-7]。2001年，Rafi[8]正式提出TAP神經(jīng)阻滯，至今已被證實是一種安全有效的方法，可應(yīng)用于各種手術(shù)[9,10]?，F(xiàn)就TAP神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展予以綜述。

1 腹橫肌平面阻滯技術(shù)

1.1 傳統(tǒng)兩次突破法

患者取仰臥位，操作者位于阻滯側(cè)對面，定位Petit三角后，將針尖朝向髂嵴進(jìn)針，由淺入深穿刺直至遇到阻力，說明針尖已經(jīng)位于腹外斜肌筋膜。繼續(xù)向前進(jìn)針，當(dāng)針尖突然感覺有突破感或者阻力消失的時候，說明已經(jīng)到達(dá)腹外斜肌筋膜及腹內(nèi)斜肌筋膜之間。再慢慢進(jìn)針就會再次出現(xiàn)阻力感，此時說明針尖已經(jīng)位于腹內(nèi)斜肌筋膜，此時就進(jìn)入了腹橫肌平面，回抽無血后，給予適量的局麻藥[11]。

1.2 超聲引導(dǎo)下TAP神經(jīng)阻滯

Hebbard[12]首次闡述超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，操作方法如下：消毒皮膚，將超聲探頭放置于肋緣與腹部髂嵴之間的前外側(cè)區(qū)域，然后向腋中線移動探頭?？刹捎闷矫鎯?nèi)技術(shù)，將穿刺針垂直腋中線平面進(jìn)針，通過實時成像技術(shù),確認(rèn)穿刺針達(dá)到指定位置后回抽無血后注入所需局麻藥。此刻，即可以在TAP層看到成楔形擴(kuò)散的超聲影像。研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥的擴(kuò)散受不同的注射位點影響，可產(chǎn)生不同的TAP神經(jīng)阻滯效果[13]。因此，Hebbard建議，根據(jù)TAP神經(jīng)阻滯注射位點進(jìn)行分類。具體分類如下：①上肋緣TAP阻滯：深至腹直肌，覆蓋T7和T8平面；②下肋緣TAP阻滯：側(cè)面至腹直肌，覆蓋T11平面；③側(cè)面TAP阻滯：在髂嵴與肋緣之間的腋中線上，覆蓋T11和T12平面；④骼腹股溝TAP阻滯：髂棘側(cè)面與髂前上棘之間，覆蓋T12和L1平面；⑤后部TAP阻滯：在Petit三角區(qū)域內(nèi)注射局麻藥。

2 TAP阻滯與其他神經(jīng)阻滯

目前，II/IN阻滯多用于下腹部手術(shù)的麻醉，當(dāng)它應(yīng)用于成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時，提供了與脊髓麻醉可比較的麻醉和鎮(zhèn)痛。當(dāng)結(jié)合全身麻醉時，術(shù)后患者可以應(yīng)用更少的阿片類藥物，且重啟飲食和運(yùn)動更早。

有研究表明，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，超聲引導(dǎo)下TAP神經(jīng)阻滯與II/IN阻滯相比，兩者鎮(zhèn)痛效果相似，且鎮(zhèn)痛效果均較為滿意[14]。另有研究表明，與超聲引導(dǎo)下TAP阻滯相比，II/IN阻滯能為腹股溝區(qū)手術(shù)術(shù)后的患兒提供更為安全、高效的鎮(zhèn)痛，是該區(qū)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的較佳選擇[15]。Sahin L等[16]人將TAP神經(jīng)阻滯，骶管阻滯和II/IN神經(jīng)阻滯用于小兒腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方面進(jìn)行比較，最終發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期，骶管阻滯和TAP神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果比II/IN神經(jīng)阻滯效果好。 可見，TAP阻滯與II/IN阻滯相比，鎮(zhèn)痛優(yōu)劣仍有爭議，但鎮(zhèn)痛效果均較為滿意。此外，有報道指出II/IN阻滯成功率方面仍然有經(jīng)驗的變量，最可能原因是：解剖變異和操作者不知道針尖的確切位置引起。由此可見，超聲的引入提高了阻滯的成功率，并使優(yōu)化藥物用量成為可能。腹直肌鞘阻滯，已經(jīng)應(yīng)用于小兒臍疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果較為滿意。因為腹直肌后鞘的深度與身高、體重和體表面積之間缺乏相關(guān)性，所以不能為臨床穿刺提供參考意見。目前，只能通過超聲引導(dǎo)下實施該神經(jīng)阻滯方法。

3 TAP阻滯與其他麻醉方式

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯(Acontinuousperipheral nerveblock，CPNB)，是指采用一個經(jīng)皮導(dǎo)管，尖端插入并靠近指定目標(biāo)神經(jīng)叢，通過注射局麻藥到達(dá)該區(qū)域神經(jīng)來管理麻醉。通常采用延長滴定時間可以達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果。

Niraj等[17]人研究表明，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果不如椎管內(nèi)麻醉，但連續(xù)的TAP神經(jīng)阻滯可以為硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種有效的替代，且可以有效避免術(shù)后尿潴留等椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。Nanze Yu等[18]人對TAP阻滯與局部浸潤法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在短期鎮(zhèn)痛方面，TAP神經(jīng)阻滯和局部浸潤效果相似；但在長期鎮(zhèn)痛方面，TAP神經(jīng)阻滯效果更好。全麻可以提供患者舒適化的體驗，并能起到良好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，滿足外科醫(yī)生對手術(shù)的需求。Stoving[19]實驗證明，連續(xù)性的TAP神經(jīng)阻滯，也會起到顯著的肌肉松弛效果，歷時約10小時，但是變化較大，不能滿足外科醫(yī)生對所需手術(shù)的肌松要求。此外，全麻對患者的生理影響較大，對于老年體弱，合并有嚴(yán)重心肺疾病等癥患者，全麻風(fēng)險較大，而TAP神經(jīng)阻滯局部用藥，生理影響小。

4 TAP阻滯的并發(fā)癥及禁忌癥

為了避免了許多并發(fā)癥的出現(xiàn)，操作者在實施TAP阻滯技術(shù)前，多需經(jīng)過一定的培訓(xùn)。文獻(xiàn)中提及的并發(fā)癥包括：局麻藥誤入入血管引起的局麻藥中毒，感染、腹腔內(nèi)注射、神經(jīng)缺血、神經(jīng)麻痹、阻滯不全[22]。TAP阻滯的絕對禁忌癥包括：穿刺部位異常、皮膚感染，患者拒絕。而凝血功能異常現(xiàn)在還存在爭議。

5 小 結(jié)

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯法是通過解剖特點定位，穿刺過程中需要尋找阻力消失感或者突破感而進(jìn)行阻滯，對麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高；而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，因其可視化，能夠?qū)崟r的監(jiān)視穿刺針的位置，從而判斷穿刺針深度，進(jìn)而避免了因穿刺過深而刺破其他組織器官或損傷神經(jīng)等并發(fā)癥，從而大大減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生。此外，超聲引導(dǎo)可以克服解剖變異帶來的穿刺困難，因而提高了神經(jīng)阻滯穿刺的鎮(zhèn)痛效果 及成功率[21]。TAP阻滯注射位點多樣，阻滯的鎮(zhèn)痛效果也不盡相同，可以滿足多種疝氣手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛的需要，而II/IN阻滯與腹直肌鞘阻滯，應(yīng)用范圍較為局限，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

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