張璐

(黑龍江大學(xué)法學(xué)院， 哈爾濱150080)

淺議我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建

張璐

(黑龍江大學(xué)法學(xué)院， 哈爾濱150080)

近年來，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，使得我國醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任也逐漸加重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自賠的模式已跟不上時(shí)代的步伐，而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于維護(hù)患者權(quán)益具有重要作用；但我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度還處于起步階段，仍有許多地方有待完善，健全我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，對(duì)保護(hù)當(dāng)事人權(quán)益和促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重要意義。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)； 保險(xiǎn)責(zé)任范圍； 保險(xiǎn)費(fèi)率

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國家通過立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。上個(gè)世紀(jì)80年代以來，在廣州、深圳和黑龍江等地先后建立了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，中國人保、平安保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司也推出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但推廣并不理想。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，專業(yè)技術(shù)要求高。目前由于缺乏相應(yīng)的政策調(diào)控和法律制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)展緩慢，覆蓋率較低，沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，可以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)與存在問題

(一) 國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度概況

英國實(shí)行的是醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，衛(wèi)生部和醫(yī)師執(zhí)業(yè)守則的相關(guān)規(guī)定都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中必須購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，但醫(yī)生可以決定選擇購買商業(yè)保險(xiǎn)還是互助型保險(xiǎn)，英國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采用的是以互助險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的參險(xiǎn)模式。英國的醫(yī)療服務(wù)資金來源屬于政府財(cái)政稅收，因此投保費(fèi)也是政府代付，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，雙方當(dāng)事人會(huì)先在法律指定的委員會(huì)對(duì)保險(xiǎn)金事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)解協(xié)商，協(xié)商不成則會(huì)進(jìn)入司法程序。

在德國，投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的前提，而保費(fèi)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)的。通常來說醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)生投保的內(nèi)容主要是一般的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或者說是基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目，而醫(yī)生自己投保的部分主要是病人額外付費(fèi)的專項(xiàng)服務(wù)。在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，受害人可以先向保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠，如果不滿意獲得的賠償，可以再向法院提起訴訟以爭(zhēng)取更多的賠償，受害人也可以選擇先調(diào)解再訴訟的常規(guī)模式。

(二) 我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的試行特點(diǎn)

1.北京市實(shí)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的特點(diǎn)一是引入市場(chǎng)機(jī)制。北京市衛(wèi)生局主要選用了招標(biāo)的方式，指定通過以上兩家公司承保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，在招標(biāo)模式下，要求市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一投保，這樣的做法既提高了投保率，轉(zhuǎn)移了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，又保障了保險(xiǎn)公司的微利運(yùn)營，避免了競(jìng)爭(zhēng)過大提高保費(fèi)阻礙推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的不利局面；二是成立醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)。醫(yī)療糾紛若不能夠很好地解決，勢(shì)必影響社會(huì)的穩(wěn)定團(tuán)結(jié)，市政府也正是因?yàn)橐庾R(shí)到這一點(diǎn)，專門設(shè)立了醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)。如果患者不想浪費(fèi)時(shí)間等待司法審判的裁判結(jié)果，可以先到調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，以醫(yī)療事故鑒定書作為理賠的依據(jù)，若不滿意理賠結(jié)果再選擇訴訟。此外，調(diào)解機(jī)構(gòu)里有權(quán)威的醫(yī)療專家和保險(xiǎn)人員，政府定期對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)、提供法律知識(shí)教育，以幫助調(diào)解機(jī)構(gòu)更加順利地解決糾紛。

2.深圳市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的創(chuàng)新和特點(diǎn)

深圳衛(wèi)生局發(fā)布了《醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)》和《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理辦法》等文件，通過文件可以看出深圳市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的部分創(chuàng)新和特點(diǎn)。一是返還高額儲(chǔ)備金?！渡钲谑嗅t(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定，若醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)過程中，未因個(gè)人過錯(cuò)或者失誤導(dǎo)致醫(yī)療事故而產(chǎn)生賠償，那么在他們有正當(dāng)理由離職或者退休后，可以依據(jù)保險(xiǎn)公司出具的證明文件，取回個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的累積額。這種醫(yī)責(zé)險(xiǎn)激勵(lì)政策的設(shè)計(jì)不僅減輕了投保人的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中盡職盡責(zé)，避免背后有醫(yī)責(zé)險(xiǎn)撐腰而不認(rèn)真履行執(zhí)業(yè)職責(zé)；二是擴(kuò)大承保范圍 最高賠償額度無上限。深圳市本著最大限度保護(hù)患者權(quán)益的宗旨，不僅把因醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)所導(dǎo)致的賠償責(zé)任納入承保范疇，還包括了因醫(yī)療意外產(chǎn)生的賠償責(zé)任等承保內(nèi)容；三是納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，賠償責(zé)任由三方共擔(dān)。納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是為了更加科學(xué)合理地確定保費(fèi)，在確定保費(fèi)的過程中，不僅要計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均床位用量，還要評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量等，以便能夠合理地分析風(fēng)險(xiǎn)、科學(xué)地制定保費(fèi)。早期的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠償主要由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，這樣容易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中懈怠，以為有保險(xiǎn)公司賠償就疏忽做事，放松管理。增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和事故中主要執(zhí)業(yè)醫(yī)師這兩個(gè)責(zé)任承擔(dān)主體，互相制約，可以避免上述情況，對(duì)于患者來說也是最負(fù)責(zé)任的做法。

(三) 我國推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)過程中存在的問題

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率低

北京市保監(jiān)局曾提出，市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的投保熱情不高，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較低，不愿意購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，政府推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的阻力巨大。上海市保監(jiān)局指出，當(dāng)?shù)睾芏噌t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)的了解不多，不重視保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的職能，甚至認(rèn)為保險(xiǎn)只為營利而對(duì)投保帶有抵觸情緒。深圳保監(jiān)局認(rèn)為，在提高投保意識(shí)方面，政府可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)和法律制度的教育，使得他們能夠正確認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)，接納保險(xiǎn)，從而推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。從目前情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年均醫(yī)患糾紛數(shù)量比較穩(wěn)定，賠償金額也在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受范圍之內(nèi)，賠償之后并不會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營造成影響，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保率不高可以理解。

2.保險(xiǎn)費(fèi)率和賠償數(shù)額不科學(xué)

通常情況下，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)的依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，從而制定的費(fèi)率較高，加重了投保人的負(fù)擔(dān)，打擊了投保人的投保積極性。在賠償數(shù)額方面，往往都設(shè)計(jì)了最高賠償額且數(shù)目較小，使得投保人在受害人拿到保險(xiǎn)公司理賠金之后還要再承擔(dān)一部分賠款，高額保費(fèi)換來的是低額賠款，顯然，不利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的推行。

3.公司難以控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療損害發(fā)生時(shí)，對(duì)于責(zé)任的認(rèn)定可以采用責(zé)任鑒定的基本方式，但是實(shí)踐中，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的責(zé)任鑒定方式很多，包括司法機(jī)關(guān)出具的鑒定意見書、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定報(bào)告、保險(xiǎn)公司所委托的鑒定機(jī)構(gòu)所作出的鑒定意見等，都具有證據(jù)效力。但是往往鑒定結(jié)論不盡相同，那么就給最后的醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定帶來了不確定性，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以把控經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

二、完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的對(duì)策

(一) 推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)

在世界范圍內(nèi)，責(zé)任險(xiǎn)的發(fā)展正在逐漸由任意險(xiǎn)向強(qiáng)制險(xiǎn)過度，這也是責(zé)任險(xiǎn)維護(hù)受害人利益的價(jià)值取向所決定的。因此，將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)升級(jí)至醫(yī)強(qiáng)險(xiǎn)的做法，不僅可以減輕投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也與世界責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)接軌，對(duì)受害者能夠得到及時(shí)補(bǔ)償也具有促進(jìn)作用。

(二) 擴(kuò)大投保人與被保險(xiǎn)人范圍

目前我國參加統(tǒng)一投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院，私立醫(yī)院不僅不加入統(tǒng)保模式，而且對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)并無好感，從全面保護(hù)患者利益的角度來看，各地區(qū)在組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一投保時(shí)應(yīng)積極推動(dòng)私立醫(yī)院也加入進(jìn)來，使其也成為投保主體的一個(gè)分支。另外，在被保險(xiǎn)人方面，除了在編的醫(yī)務(wù)人員，實(shí)習(xí)醫(yī)生、見習(xí)醫(yī)師、職務(wù)派遣醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等都應(yīng)被納入被保險(xiǎn)人范疇，以提高投保人的積極性。

(三) 科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、控制責(zé)任限額

保險(xiǎn)條款中一個(gè)很重要的部分就是保險(xiǎn)費(fèi)率，科學(xué)地厘定保險(xiǎn)費(fèi)率有助于積極推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。在這方面，我們可以借鑒美國的做法，對(duì)承保對(duì)象按照風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行分類，實(shí)行差別收費(fèi)，分別設(shè)定不同的保險(xiǎn)費(fèi)率，例如心血管內(nèi)科、感染內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，可以設(shè)定較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，而五官科等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較低不易危及患者生命健康的科室可以設(shè)定相對(duì)較低的費(fèi)率。而對(duì)于責(zé)任限額來說，太高容易造成保險(xiǎn)公司的虧損，太低也不利于維護(hù)患者的利益，因此要對(duì)責(zé)任限額進(jìn)行限制和細(xì)化，以維護(hù)三方的利益均衡。靈活的保險(xiǎn)費(fèi)率及合理的責(zé)任限額可以提高風(fēng)險(xiǎn)不高崗位人員的投保積極性，這有助于加快醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的進(jìn)程，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

[1] 陳鳳雯.我國醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)法律制度研究[D].北京：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2015.

[2] 夏勇軍，劉珂，董賀文，曾達(dá)，劉敏.醫(yī)護(hù)群體對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式的認(rèn)知調(diào)查[J].華西醫(yī)學(xué)，2015(8):1552-1558.

[3] 楊立新.醫(yī)療損害賠償責(zé)任研究[M].北京：法律出版社，2009.

2017-03-26

張璐(1990-)，女，黑龍江虎林人，碩士研究生,研究方向?yàn)槊裆谭?，電話?8846826089。

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