趙尚飛, 曲巧燕, 宋明全

1.青島大學醫(yī)學部,山東 青島 266000； 2.青島大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

CT門靜脈成像在肝硬化食管胃靜脈曲張中的應用進展

趙尚飛1, 曲巧燕1, 宋明全2

1.青島大學醫(yī)學部,山東 青島 266000； 2.青島大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

食管胃靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓常見的并發(fā)癥，其引起的上消化道出血是肝硬化最常見的死亡原因。CT門靜脈成像(CT povtal venography, CTPV)可清晰地顯示門靜脈及側支循環(huán)的結構，對肝硬化食管胃靜脈曲張的診治具有重要意義。本文就CTPV在肝硬化食管胃靜脈曲張診治中的應用進展作一概述。

門靜脈高壓；食管胃靜脈曲張；消化道出血

肝硬化是臨床上常見的慢性進行性肝病，食管胃靜脈曲張引起的致死性大出血是肝硬化主要的死亡原因[1]。肝硬化患者中約50%發(fā)生不同程度的食管胃靜脈曲張，首次出血的死亡率達25%以上[2-3]。因此，肝硬化門靜脈高壓時，對于門靜脈及側支循環(huán)進行正確評價，采取合理對于預防食管胃靜脈曲張破裂出血是非常有必要的。

目前胃鏡檢查是公認的診斷食管胃靜脈曲張的金標準，但是胃鏡只能觀察食管、胃黏膜層的曲張靜脈，而無法觀察周圍曲張靜脈，且為侵入性檢查，部分患者不能承受。CT門靜脈成像(CT portal venography，CTPV)具有無創(chuàng)、清晰及強大的后處理功能等優(yōu)點，可直觀地顯示門靜脈及側支循環(huán)的結構、形態(tài)及空間毗鄰關系，具有很高的臨床價值和應用前景[4]。

1 CTPV的成像特點

CTPV是一種無創(chuàng)性血管成像技術，具有掃描速度快、空間分辨力高等優(yōu)點，可以清晰地顯示門靜脈及其4～5級分支的走行和分布情況。其基本原理是經(jīng)靜脈注入對比劑后，通過CT采集靶血管內(nèi)對比劑充盈高峰期時的連續(xù)原始數(shù)據(jù)，圖像處理后，經(jīng)三維重建技術進行血管重建，從而多方位、多角度得到門靜脈及側支循環(huán)的圖像[5]。CTPV 重建技術主要包括[6]：(1)多層面重建 (multiplanar reformation, MPR)；(2)最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)；(3)容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)；(4)表面陰影重建(shaded surface display, SSD)。

2 門靜脈及側支循環(huán)的解剖學結構

2.1 門靜脈主干及脾靜脈門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，于肝十二指腸韌帶內(nèi)上行進入肝門，再分為門靜脈左、門靜脈右支。門靜脈高壓時，門靜脈主干、脾靜脈均有不同程度的擴張。當門靜脈直徑≥13 mm或脾靜脈內(nèi)徑≥10 mm時，可提示門靜脈高壓存在[7]。

2.2 胃左靜脈胃左靜脈是食管胃靜脈曲張血液供應的主要來源，起源于門靜脈主干、脾靜脈或門脾靜脈交匯處, 沿胃小彎側走行，在胃上部水平分為前、后支。前支在胃食管交界處形成食管、胃底靜脈；后支向上走行，形成食管旁靜脈。門靜脈高壓時，壓力最先向胃左靜脈傳導，血液通過胃左靜脈回流至體靜脈，從而導致胃左靜脈擴張。研究[8]表明，門靜脈高壓時，80%的患者出現(xiàn)胃左靜脈擴張，胃左靜脈直徑超過5～6 mm時，提示門靜脈高壓存在。

2.3 胃短/胃后靜脈胃短/胃后靜脈起源于脾靜脈，主要引流胃底靜脈叢和左半胃大彎的血液。在CTPV上，擴張的胃短/胃后靜脈表現(xiàn)為胃大彎、胃底與脾靜脈之間迂曲上行的血管影。

2.4 食管、胃底靜脈食管、胃底靜脈曲張主要是指門靜脈高壓時食管、胃底黏膜下層擴張的血管，是上消化道出血最主要的來源。食管、胃底靜脈大多是由胃左靜脈供血在肝硬化晚期和胃左靜脈栓塞術后, 可由胃短/胃后靜脈供應。在CTPV上，食管、胃底靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜下團狀紆曲擴張的血管。

2.5 食管周圍靜脈和食管旁靜脈食管周圍靜脈是緊貼食管外膜的靜脈, 食管旁靜脈是與食管外膜分開的靜脈，主要來源于胃左靜脈后支。在 CTPV上，食管周圍靜脈表現(xiàn)為食管壁內(nèi)的團狀擴張血管，食管旁靜脈表現(xiàn)為與食管伴行的迂曲擴張的血管。

2.6 胃/脾-腎分流正常狀態(tài)下胃底與左腎靜脈、脾與左腎靜脈間存在有小交通支，但處于閉合狀態(tài)。當門靜脈高壓時，胃底靜脈或脾靜脈可通過擴張的小交通支與左腎靜脈相交通，從而形成胃-腎或脾-腎分流。在 CTPV 上，胃/脾-腎分流表現(xiàn)為曲張的胃底靜脈或脾靜脈與左腎靜脈之間增粗迂曲的血管影。

3 CTPV對食管胃靜脈曲張的診斷價值

近年來，國內(nèi)外許多研究[9-10]證明，CTPV可準確地診斷肝硬化門靜脈高壓引起的食管胃靜脈曲張，并與胃鏡檢查有較高的一致性。Tseng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CTPV診斷食管靜脈曲張的敏感性及特異性分別為0.896、0.723，診斷胃靜脈曲張的敏感性及特異性分別為0.955、0.658。鄭盛等[12]通過對184例肝硬化患者行CTPV及內(nèi)鏡檢查的對照研究，發(fā)現(xiàn)兩者在診斷食管胃靜脈曲張的Kappa值為0.732，在分型、分級上的Kappa 值分別為0.743 和0.763(P<0.01)。另外，有研究[12]認為CTPV與胃鏡檢查在食管靜脈曲張具體分級檢出率方面尚存在一定的差異，如中度檢出率內(nèi)鏡高于CTPV，而重度檢出率CTPV高于內(nèi)鏡，其原因可能與內(nèi)鏡缺乏精準的測量儀器區(qū)分食管靜脈曲張中、重度分級有關。Gaduputi等[13]認為，門/脾靜脈直徑比值、門/脾靜脈直徑梯度均可用于預測肝硬化食管胃靜脈曲張的風險。

另有研究[14]認為，CTPV對于胃靜脈曲張的診斷優(yōu)于內(nèi)鏡檢查，能清晰地顯示胃靜脈曲張，發(fā)現(xiàn)胃鏡無法診斷的曲張靜脈。原因可能如下：胃靜脈曲張程度較輕時，靜脈未突入胃腔，且曲張靜脈表面黏膜色澤與胃壁正常黏膜相似，很難與胃皺襞區(qū)分，在內(nèi)鏡下不容易分辨；而CTPV檢查可以清楚地顯示不同胃壁層次的曲張靜脈，并且可發(fā)現(xiàn)黏膜層以外的曲張靜脈。

4 CTPV 對食管胃靜脈曲張出血風險的評估

肝硬化門脈高壓患者中約30%出現(xiàn)上消化道出血，出血量大，死亡率較高[15]。食管胃靜脈曲張的出血風險與門靜脈高壓的程度、肝功能、靜脈曲張的程度及內(nèi)鏡下表現(xiàn)等因素相關[16]。許多研究[6,17]認為，CTPV可清楚地顯示門靜脈及側支循環(huán)的管徑、橫截面積或血管團的體積，可用于預測曲張靜脈的出血風險。

有文獻[16]報道，隨著門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈直徑的增寬，出血的風險也隨之增加，建議將門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈的直徑用于預測出血風險。另有研究[18-19]認為，胃左靜脈是食管胃靜脈曲張的主要供血血管，與出血的發(fā)生、發(fā)展密切相關，建議將胃左靜脈直徑作為預測出血的指標。Li等[20]研究發(fā)現(xiàn)，當胃左靜脈>6 mm時，上消化道出血的風險顯著升高。梁曉春等[21]建議以胃左靜脈直徑>6.5 mm預測上消化道出血，也有研究[22]建議以胃左靜脈內(nèi)徑>7.0 mm為臨界點。另外，李偉等[23]發(fā)現(xiàn)，CTPV可判斷食管靜脈曲張有無紅色征，當食管靜脈曲張直徑>4 mm 時，73.7%表現(xiàn)為不同程度的紅色征，靈敏度為71.3%，特異度為89.1%。還有研究[24]認為，胃左靜脈開口位置與食管胃靜脈曲張破裂出血有相關性，胃左靜脈開口在門靜脈主干者較開口于脾靜脈、門脾交匯處易發(fā)生出血。但是肝硬化門靜脈高壓可影響門靜脈的所有分支，其曲張靜脈發(fā)生部位、程度、相互作用及門-體分流等均可影響出血[11]，因此需要更多、更全面的研究來預測食管胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生。

5 CTPV對食管胃靜脈曲張治療方法選擇的價值

目前肝硬化食管胃靜脈曲張有多種治療手段，包括各種分流術、門奇靜脈斷流術、經(jīng)皮經(jīng)肝胃左靜脈栓塞術、脾切除術、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)及內(nèi)鏡下治療等[25]。治療方案的選擇有賴于患者病史、肝功能及影像學資料等因素確定。通過CTPV可了解門靜脈及側支循環(huán)途徑, 對是否可進行手術和手術方式選擇具有指導作用。而且，CTPV還可通過顯示術前、術后的血流動力學狀態(tài)來評估治療效果。

分流術適用于門靜脈存在逆肝血流或門靜脈血栓, 同時已形成充分的側支循環(huán)；對門靜脈向肝血流、側支循環(huán)未能充分建立的患者宜采用斷流術[26]。TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓和頑固性腹水的介入性治療技術，CTPV檢查可清晰顯示門靜脈主干及肝內(nèi)外細小分支，為TIPS操作提供了直觀的血管走行情況[27]。球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術 (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO) 通過自發(fā)性胃-腎分流道進行逆行性胃底曲張靜脈栓塞，尤其適用于孤立型胃底靜脈曲張。BRTO關鍵在于尋找和確認胃-腎分流道, 而CTPV檢查可以清晰顯示分流道，從而為BRTO提供指導[28]。近年來，內(nèi)鏡下治療已成為肝硬化食管胃靜脈曲張的主要治療方法，包括套扎術、硬化術和組織膠注射術。有文獻[29]認為，在行組織膠注射術之前，應當明確是否存在分流道，因為黏合劑可經(jīng)胃-腎等分流道至體循環(huán)，堵塞心、腦、肺等重要臟器，從而發(fā)生異位栓塞。若CTPV顯示存在胃-腎分流，為防止異位栓塞的發(fā)生，可選擇手術或TIPS等治療。有學者[30]建議可在內(nèi)鏡下黏合劑治療曲張靜脈前，應用介入栓塞技術封堵胃-腎分流道，防止發(fā)生異位栓塞。

總之， CTPV檢查能夠得到高質(zhì)量的三維重建影像，清楚顯示門靜脈及側支血管的走行、形態(tài)，可用于診斷肝硬化食管胃靜脈曲張，并且可以預測上消化道出血風險，指導臨床治療，具有很高的應用前景。

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(責任編輯：王全楚)

Advances of CT portal venography for cirrhosis with gastroesophageal varices

ZHAO Shangfei1, QU Qiaoyan1, SONG Mingquan2

1.Medical College of Qingdao University, Qingdao 266000; 2.Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, China

Gastroesophageal varices is a common complication in patients with portal hypertension, and gastroesophageal varix bleeding is the most common cause of death in cirrhosis. CT portal venography (CTPV) can clearly display the structure of the portal vein, which is significant for the diagnosis and treatment of gastroesophageal varices. This article reviewed the advances of CTPV on diagnosis and treatment of cirrhosis with gastroesophageal varices.

Portal hypertension; Gastroesophageal varices; Gastrointestinal bleeding

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.004

趙尚飛，碩士，E-mail:shangfeizhao@163.com

宋明全，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師。E-mail:songmingquan625@sina.com

R575.2

A

1006-5709(2017)01-0014-03

2016-05-26