單 娟,尤春芳(綜述),許方蕾(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室,上海 200065

尿失禁(urinary incontinence,UI)是指排尿失去控制,尿液不自主流出或溢出的病理狀態(tài)。當(dāng)膀胱功能神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)損傷,均可使膀胱括約肌失去作用而出現(xiàn)尿失禁[1]。老年骨科圍術(shù)期患者因骨折伴隨疼痛、擔(dān)心骨折端移位、抬臀活動(dòng)受限、行動(dòng)不便、排尿方式改變等原因,均可出現(xiàn)尿失禁癥狀。例如胸腰椎骨折患者,傷勢(shì)嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成脊髓損傷?；颊呖梢猿霈F(xiàn)膀胱失去神經(jīng)支配而產(chǎn)生排尿障礙,即神經(jīng)源性膀胱,其主要臨床表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等[2]。骨盆骨折的患者,由于解剖位置的特殊性,常合并尿道損傷,因此會(huì)伴隨尿失禁、尿道狹窄、陽(yáng)痿等并發(fā)癥[3]。由于閉孔內(nèi)肌、股方肌旋轉(zhuǎn)包繞在髖關(guān)節(jié)的周圍,所以當(dāng)髖部骨折時(shí)可能損傷這些肌群,使其張力下降,繼而使盆底肌張力也下降,患者也會(huì)出現(xiàn)尿失禁的癥狀[4]。

1 流行病學(xué)調(diào)查

UI是老年人的常見病,國(guó)內(nèi)研究報(bào)道我國(guó)老年人UI的患病率為33.4%[5]。Weltz-Barth等[6]研究發(fā)現(xiàn)德國(guó)約有200萬(wàn)老年人因UI需要進(jìn)行治療護(hù)理,80歲以上伴有UI癥狀的老年人超過(guò)30%。Frank等[7]的研究發(fā)現(xiàn)加拿大居家照護(hù)的老年人UI患病率為20%,老年醫(yī)院為25%,護(hù)理之家達(dá)到50%。陳園等[8]研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)武漢市和吉林、河北、福建省的UI患病率從18.1%～55.4%。Teunissen等[9]調(diào)查顯示美國(guó)居家老人的尿失禁患病率為15%～30%,美國(guó)護(hù)理之家65歲以上老年人UI患病率高達(dá)58%。Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn),髖部骨折患者UI患病率為21%。

2 尿失禁分類[11]

2.1 壓力性尿失禁(stress urinary incontinence)

此型發(fā)病機(jī)制與尿道周圍支撐組織的損傷松弛,導(dǎo)致尿道高移動(dòng)性有關(guān)。

2.2 急迫性尿失禁(urge urinary incontinence)

指膀胱處于充盈狀態(tài)時(shí),患者無(wú)法主動(dòng)控制排尿。臨床表現(xiàn)為先有強(qiáng)烈的尿意,后出現(xiàn)尿失禁,或者在最強(qiáng)烈尿意的同時(shí)并發(fā)尿失禁。此型患者因神經(jīng)病理性傷害、下尿路傳入沖動(dòng)增加以及膀胱過(guò)度興奮,逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn),患者的尿液會(huì)不自主的從尿道流出。

2.3 混合性尿失禁(mixed urinary incontinence)

此型是SUI和UUI兩者的結(jié)合。二者同時(shí)存在,但以某一類型為主,癥狀之間有相互影響、相互加重。

2.4 持續(xù)性尿失禁(continuous urinary incontinence)

此型經(jīng)常發(fā)生在手術(shù)或產(chǎn)科損傷之后,由各種瘺道引起。括約肌系統(tǒng)功能缺陷也會(huì)引起此型。

2.5 充溢性尿失禁(overflow urinary incontinence)

此型因膀胱出口梗阻,尿液無(wú)法正常排空,大量殘余尿使膀胱承受較高壓力,當(dāng)膀胱壓力高于括約肌壓力時(shí),即可發(fā)生充溢性尿失禁。

2.6 無(wú)意識(shí)性尿失禁(unconscious urinary incontinence)

此類尿失禁是受到上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起。由于神經(jīng)中樞對(duì)排尿的抑制作用消失,患者在排尿過(guò)程中僅依靠脊髓反射,所以患者會(huì)不自主的間歇性排尿,在這過(guò)程中沒(méi)有任何感覺(jué)。

3 神經(jīng)支配

劉曉琳等[12]研究發(fā)現(xiàn),膀胱逼尿肌受骶髓S2～S4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配。盆底肌肉包括尿道旁、肛門旁肌(如肛提肌、恥骨肌)及括約肌,受骶髓支配。其中尿道括約肌受Onuf核內(nèi)小運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配,肛門內(nèi)括約肌主要為平滑肌細(xì)胞,受自主神經(jīng)支配。肛門外括約肌受Onuf核發(fā)出的陰部神經(jīng)和S4神經(jīng)發(fā)出的會(huì)陰神經(jīng)支配。膀胱與括約肌之間的協(xié)調(diào)依賴于大腦與脊髓之間復(fù)雜的神經(jīng)環(huán)路聯(lián)絡(luò)。支配下尿路的上行傳入纖維通過(guò)腦干近導(dǎo)水管灰質(zhì)神經(jīng)元到大腦橋的排尿中樞。排尿中樞可以控制腰骶排尿反射,協(xié)調(diào)膀胱和尿道括約肌活動(dòng),平衡儲(chǔ)尿和排尿。

4 危險(xiǎn)因素

4.1 年齡[1,5-6,8,13]

楊傳俊等[5]發(fā)現(xiàn),將UI患病率按年齡分層后,UI的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)程升高趨勢(shì)。年齡越大,UI發(fā)生率越高。其原因與膀胱及骨盆結(jié)構(gòu)改變、盆底肌肉的韌帶松弛、尿道括約肌退行性改變、逼尿肌的收縮力下降等因素有關(guān)。

4.2 肥胖[7,13-14]

劉躍華等[13]和Bailey 等[14]發(fā)現(xiàn)肥胖加重了腹內(nèi)壓,從而增加膀胱和尿道的流動(dòng)壓力,導(dǎo)致逼尿肌的不穩(wěn)定與膀胱過(guò)動(dòng)癥,使患者出現(xiàn)UI。體質(zhì)指數(shù)(BMI)與腰臀比值均是UI發(fā)生的強(qiáng)大的、獨(dú)立的、可改變的危險(xiǎn)因素。每獲得5～10 kg體質(zhì)量,UI的風(fēng)險(xiǎn)增加44%(OR=1.44,95%CI:1.05～1.97);獲得30 kg體質(zhì)量,UI的風(fēng)險(xiǎn)增加30倍。Townsend等[15]發(fā)現(xiàn),BMI>30 kg/m2患者的UI發(fā)病率比BMI 22～24 kg/m2的患者高3倍。Vissers等[16]發(fā)現(xiàn),BMI增加5 kg/cm2,UI風(fēng)險(xiǎn)增加60%。

4.3 合并疾病[1 6-7,13,17]

Bettez等[17]發(fā)現(xiàn)患者合并疾病種類越多,發(fā)生UI的比例越高。不同疾病老年人發(fā)生UI的比例不同,UI患病率相對(duì)較高的前3位疾病依次是視力下降(不易辨清廁所標(biāo)識(shí)或視力下降引起的行動(dòng)遲緩)、神經(jīng)性疾病(控尿能力,自理能力下降)、慢性骨關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)障礙引起的如廁困難)。而行動(dòng)障礙、癡呆、帕金森、腦卒中、高血壓(舒張壓升高為主)、糖尿病、心肺疾病(心肺功能低下,活動(dòng)后咳嗽氣促,腹壓增加)、慢性咳嗽(長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增加壓迫膀胱頸,致膀胱頸不能關(guān)閉)、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔痛、孕產(chǎn)史、子宮切除手術(shù)史等,這些因素都可影響儲(chǔ)尿、排尿、控尿功能,導(dǎo)致UI的發(fā)生。

4.4 自我健康評(píng)價(jià)[6,13]

隨著老年患者自我評(píng)估健康程度的下降,UI的發(fā)病率逐步上升。自我健康評(píng)價(jià)能力的下降,會(huì)使患者對(duì)自己的UI的實(shí)際嚴(yán)重程度,出現(xiàn)誤判或錯(cuò)判,從而導(dǎo)致不重視或延誤治療等結(jié)局。

4.5 婚姻狀況[1,13]

無(wú)配偶的老年患者的UI 發(fā)生率高于有配偶的的老年患者,這可能與孤寡或空巢老人生活單調(diào)、孤獨(dú)所致的抑郁、焦慮等心理負(fù)面影響有關(guān)。

4.6 生活方式[ 6-7,9,13,17]

飲酒、吸煙(尼古丁和毒素從尿液中排出,同時(shí)增加咳嗽風(fēng)險(xiǎn),間接增加腹內(nèi)壓)、便秘、體育鍛煉、飲食等生活方式都與尿失禁的發(fā)生有關(guān)。吸煙女性的UI發(fā)病率是不吸煙女性的1.723倍。有便秘的女性發(fā)生UI的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)便秘女性的1.245倍。經(jīng)常參加體育鍛煉可以降低UI的發(fā)病率,但是一些特殊的鍛煉方式,如跳傘等,會(huì)使得盆腔支持組織變得薄弱,更易發(fā)生UI。飲食對(duì)UI的發(fā)病率也有影響,全脂肪,尤其是飽和脂肪酸、膽固醇、維生素B12、咖啡因攝入過(guò)多都會(huì)增加UI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

4.7 藥物和環(huán)境[6,13]

鎮(zhèn)靜催眠藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥物、精神抑制藥物、抗膽堿能制劑、抗抑郁藥、抗帕金森藥物、α受體拮抗與激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、強(qiáng)效利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物均可增加UI的患病率。Hyo等[18]研究發(fā)現(xiàn)低血清維生素D與女性UI發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)。

4.8 如廁能力[1,13]

老年患者如廁能力下降,移動(dòng)受限,如廁時(shí)間延長(zhǎng),這些因素都可以引起功能性UI。

4.9 性別[13,23,27,32]

老年女性由于雌激素缺乏引起尿道黏膜和黏膜下血管萎縮,使尿道閉合能力減弱,也可因多產(chǎn)或不良分娩造成括約肌和盆底組織損傷,所以女性患病率高于男性[13]。

5 治療

5.1 手術(shù)治療

5.1.1 尿道旁注射

尿道黏膜下注射聚四氟乙烯、戊二醛交聯(lián)牛膠原、自體脂肪、硅顆粒、碳珠、羥磷灰石鈣、乙炔乙烯醇共聚物等填充劑可以產(chǎn)生人工尿道墊,從而促進(jìn)尿道接合,恢復(fù)尿控。但患者需要每1～2年鞏固治療。主要適應(yīng)對(duì)象為不能夠適應(yīng)其他UI手術(shù)治療的患者。

5.1.2 尿道中段懸吊帶術(shù)

手術(shù)路徑包括經(jīng)恥骨后入路、經(jīng)閉孔入路。恥骨后入路現(xiàn)已作為壓力性UI(SUI)的首選術(shù)式(A級(jí)證據(jù))。經(jīng)閉孔路徑的適應(yīng)證為尿道高活動(dòng)性壓力性尿失禁、尿道固有括約肌缺陷型SUI、以SUI為主的MUI[19]。Kranz等[20]發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式適用于治療女性SUI的第一次手術(shù)治療,這項(xiàng)治療具備很好的安全性,尤其在短期和中期的療效都是顯著的。而且也有不斷累積的證據(jù)證明實(shí)施這項(xiàng)手術(shù)的患者,她們的長(zhǎng)期療效也是值得肯定的。

5.1.3 膀胱頸懸吊術(shù)

可分為恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)和經(jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù)。恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)可通過(guò)開腹和腹腔鏡兩種途徑完成,主要適用于尿道高活動(dòng)性的SUI。腹腔鏡下懸吊術(shù)是一種微創(chuàng)治療SUI的方式,可以避免許多損傷,縮短住院時(shí)間和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),Kranz 等[21]研究發(fā)現(xiàn),該項(xiàng)手術(shù)對(duì)UI是一種有效的治療方式,特別是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看。在治療的第一年,患者控尿率大約是85%到90%。5年后,大約70%的女性尿道口可保持干燥,不漏尿。

5.1.4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

Tamaki等[22]及Baba等[23]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于髖部骨折的患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后,不但可以治愈骨折,同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中會(huì)改善盆底肌肉的張力,繼而會(huì)使UI的癥狀得到不同程度的改善。

5.2 藥物治療

目前普遍應(yīng)用于臨床的有兩種口服藥物:管通(鹽酸米多君)是d受體激動(dòng)劑,作用于外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的受體,其主要藥理作用為興奮膀胱頸和后尿道α受體,使該處的平滑肌收縮,提高尿道閉合壓,防止尿液滲漏,改善UI癥狀。此外麻黃素也可增加尿道阻力,但可能效果稍差[24]。

5.3 針灸治療

Xu等[25]發(fā)現(xiàn)取列缺、三陰交、太溪、太沖、中極、關(guān)元穴位進(jìn)行針灸。具體機(jī)制:針刺可以激發(fā)大腦多巴胺的合成,對(duì)排尿中樞的產(chǎn)生刺激,通過(guò)相關(guān)遞質(zhì)的釋放激活了骶髓低級(jí)排尿中樞,從而提高膀胱的順應(yīng)性及穩(wěn)定性。

5.4 盆底肌電刺激治療

楊素勉等[26]發(fā)現(xiàn)電刺激盆底肌的主要作用途徑為:(1)刺激尿道外括約肌收縮;(2)抑制膀胱收縮。通過(guò)盆底肌電刺激能達(dá)到提高膀胱的順應(yīng)性、增加膀胱容量、降低膀胱收縮力、延長(zhǎng)尿道控尿帶長(zhǎng)度的效果。Elser等[27]發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮的脛后神經(jīng)電刺激對(duì)治療難治性的神經(jīng)源性膀胱可有整體性的改進(jìn),且在治療過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)。

5.5 激素替代治療[24,28]

婦女膀胱、尿道和盆底肌肉存在雌激素受體,性激素對(duì)女性膀胱有顯著影響,雌激素降低可能引起女性UI,流行病學(xué)研究提示SUI的發(fā)病高峰年齡是自然絕經(jīng)前后,70%的絕經(jīng)后婦女有UI。雌激素治療不僅被用于急迫性(UUI),也用于膀胱過(guò)度活動(dòng)或排尿困難的患者。

6 骨科圍術(shù)期護(hù)理

6.1 術(shù)前護(hù)理

6.1.1 心理護(hù)理[29,37,38-42]

患者由于骨科疾病需行外科手術(shù)治療,且伴有尿失禁癥狀,由于對(duì)疾病的預(yù)后、手術(shù)的恐懼、生活的不能自理,患者往往伴隨緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。此時(shí),醫(yī)護(hù)人員一定要關(guān)心、體貼患者。對(duì)待患者主動(dòng)熱情,針對(duì)患者的年齡、文化等個(gè)體化差異,給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo),解除或減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

6.1.2 疼痛護(hù)理[30,37-38,41]

骨科圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛護(hù)理提倡多模式、超前、個(gè)性化鎮(zhèn)痛等多元化鎮(zhèn)痛護(hù)理。正確進(jìn)行疼痛評(píng)估;術(shù)前給予超前鎮(zhèn)痛,術(shù)前3日遵醫(yī)囑予以口服塞來(lái)昔布200 mg,bid,提高患者痛閾;根據(jù)患者局部腫脹情況給予局部冷敷等物理措施減輕疼痛。

6.13 生活管理[30]

飲食:術(shù)前應(yīng)給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的飲食;鼓勵(lì)患者多飲水,既能預(yù)防便秘,又能沖洗尿路,防止泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備根據(jù)快速康復(fù)的理念,術(shù)前2 h禁飲清亮液體,術(shù)前4 h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭),術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)(牛奶、肉湯)。睡眠:給予患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境。疼痛與睡眠密切相關(guān)。在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,聯(lián)合運(yùn)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物,不僅能改善睡眠,緩解焦慮,同時(shí)能提高患者舒適度及滿意度。術(shù)前還要教會(huì)患者床上翻身、大小便,以盡早適應(yīng)排便方式的變化。Imamura等[31]發(fā)現(xiàn),生活方式的改變常被推薦用于治療各種類型UI,因?yàn)樗鼈兊闹委煶杀镜?且?guī)缀鯖](méi)有不良反應(yīng)。生活方式的改變主要包括:控制體質(zhì)量、飲食控制、調(diào)整液體的輸入量、減少咖啡因或酒精的攝入量、避免便秘和精神緊張,戒煙限酒。

6.1.4 功能鍛煉指導(dǎo)

(1) 深呼吸、有效咳嗽及拉杠訓(xùn)練[32-33]。術(shù)前教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽,可以有效預(yù)防老年患者呼吸道感染,尤其是肺部感染的發(fā)生率。拉杠訓(xùn)練可以增加機(jī)體的代謝率,改善老年患者的心肺功能,同時(shí)也提高了手術(shù)的耐受力。

(2) ?？浦w訓(xùn)煉[32-33,37,39]。通過(guò)雙側(cè)足趾和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)、健側(cè)下肢屈伸、直腿抬高練習(xí),患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的屈伸,肌肉的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)等肢體訓(xùn)練,以保持肌肉的張力,提高患肢肌力,防止患肢發(fā)生廢用性萎縮,關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

(3) 定時(shí)排尿管理。Ostaszkiewicz 等[34]發(fā)現(xiàn),定時(shí)排尿是根據(jù)一個(gè)固定的時(shí)間間隔作為不能獨(dú)立排尿的UI患者制定個(gè)人衛(wèi)生輔助計(jì)劃。它包括對(duì)患者進(jìn)行排尿的干預(yù)、習(xí)慣的再培訓(xùn)和定時(shí)排尿。Jang等[35]發(fā)現(xiàn),促進(jìn)排尿是作為一種UI患者的行為療法在北美療養(yǎng)院廣泛推廣。它的目的是為了改善膀胱的控制功能,它的手段是通過(guò)語(yǔ)言提示和正強(qiáng)化來(lái)進(jìn)行實(shí)施。

(4) 盆底肌肉功能鍛煉[19,23-24 36,41-42]。Kim 等[36]、Baba等[23]、黃薇[24]的研究均認(rèn)為,凱格爾運(yùn)動(dòng)(Kegel exercises)鍛煉可以提高尿道周圍肌肉及盆底肌肉的張力,對(duì)女性SUI患者有很好療效,可以使50%～75%的SUI患者改善漏尿癥狀。方法為每日定時(shí)進(jìn)行肛門及會(huì)陰部肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)。借助陰道重錘可增強(qiáng)凱格爾鍛煉的效果。陰道重錘由一組6個(gè)不同重量和體積的圓錐體組成,能增強(qiáng)凱格爾鍛煉的效果。它的訓(xùn)練效果體現(xiàn)在增加尿道壓力、支持膀胱頸、強(qiáng)化腹橫肌,協(xié)調(diào)盆底肌功能。

6.2 術(shù)后護(hù)理

監(jiān)測(cè)病情變化[37],密切觀察患者的意識(shí)、生命體征及四肢活動(dòng)度、尿液滲漏的情況。

體位,術(shù)后根據(jù)手術(shù)及麻醉方式給予患者安置合適的體位,神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后2 h,臂叢神經(jīng)麻醉術(shù)后4 h,全麻及腰硬聯(lián)合麻術(shù)后6 h去枕平臥,防止嘔吐物反流及誤吸。根據(jù)手術(shù)的部位,放置肢體功能位,適當(dāng)抬高患肢,促進(jìn)血液回流,減輕腫脹。髖關(guān)節(jié)置換患者患肢禁止內(nèi)收內(nèi)旋,防止人工關(guān)節(jié)脫位;脊柱損傷者術(shù)后平臥于硬板床,嚴(yán)格軸線翻身,防止脊柱移位。

切口及引流管護(hù)理[37],觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血滲液,局部有無(wú)紅腫熱痛等感染征象。敷料如有滲液,應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格無(wú)菌操作原則。保持各引流管的通暢,妥善固定,防止受壓、堵塞、逆流。

疼痛護(hù)理[37-38],術(shù)后根據(jù)疼痛的類型,給予對(duì)癥護(hù)理。對(duì)于創(chuàng)傷性疼痛,應(yīng)妥善放置石膏、夾板,牽引后患肢的體位,減輕疼痛;炎癥性疼痛,遵醫(yī)囑使用抗生素控制炎癥,同時(shí)注意切口、引流液及患者體溫變化。缺血性疼痛,應(yīng)立即查找原因,如果由于繃帶包扎過(guò)緊等原因,應(yīng)給予松解繃帶,改善缺血;神經(jīng)性疼痛,遵醫(yī)囑給予理療、按摩、消炎鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理,減輕炎癥腫脹對(duì)神經(jīng)的壓迫。功能鍛煉也應(yīng)循序漸進(jìn),防止運(yùn)動(dòng)過(guò)激,造成患肢疼痛。

尿失禁護(hù)理[29,39-42],術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后要求患者早排尿、勤排尿;做好排尿日記,記錄排尿時(shí)間、排尿量、漏尿量、發(fā)生誘因、攝入量等內(nèi)容;誘導(dǎo)排尿,幫助患者建立正常的排尿反射;保證每日飲水量在2 000～2 500 mL;保持會(huì)陰及肛周皮膚清潔,及時(shí)更換潮濕的病褲,床單及尿墊;堅(jiān)持膀胱功能訓(xùn)練,當(dāng)患者有尿意時(shí),集中注意力放松膀胱,抑制尿意,留一定時(shí)間弧,再進(jìn)行排尿,幫助恢復(fù)控制能力;堅(jiān)持恥骨肌鍛煉,排尿過(guò)程中,主動(dòng)終止排尿,再繼續(xù)排尿;堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練,有意識(shí)地對(duì)肛提肌為主的盆底肌進(jìn)行自主收縮。每日3組,每組60～90次,每次持續(xù)收縮3～4 s后放松;遵醫(yī)囑合理使用抗膽堿能藥物,控制或減輕癥狀。由于老年患者的聽力、理解力、行動(dòng)能力下降,會(huì)導(dǎo)致功能鍛煉的依從性下降,護(hù)理人員可尋求社會(huì)支持力量督促患者功能鍛煉的落實(shí)。此外,臨床工作者應(yīng)采取有效的管理措施,保證鍛煉方法可操作性、實(shí)用性強(qiáng)、不乏趣味性、促使患者集中注意力、調(diào)動(dòng)患者積極性,提高患者功能鍛煉的依從性,保證各項(xiàng)功能鍛煉的實(shí)施與落實(shí)[43]。

下肢深靜脈血栓管理[33,37,39,41],護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)盡可能避免對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。長(zhǎng)期輸液患者制定靜脈穿刺計(jì)劃,避免在同一位置反復(fù)穿刺;鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行趾、踝、膝等部位的屈伸練習(xí),并輔以股四頭肌、小腿三頭肌及腓腸肌等下肢肌肉的向心按摩,可使用下肢間歇性充氣裝置行氣壓治療。對(duì)于高?；颊咝g(shù)前即可使用低分子肝素抗凝治療。行人工關(guān)節(jié)置換等骨科大手術(shù)的患者,術(shù)后常規(guī)抗凝治療。在病情允許的前提下,早期下床活動(dòng),防止下肢深靜脈血拴的形成。

心理護(hù)理,患者術(shù)后常伴有擔(dān)心、焦慮等心理問(wèn)題,我們應(yīng)該針對(duì)其心理問(wèn)題,采用心理安慰、啟發(fā)、疏導(dǎo)、暗示和支持等技術(shù),以及在病區(qū)開展集體座談等行之有效的心理康復(fù)措施[44]。

安全護(hù)理,指導(dǎo)患者使用床檔,防止患者墜床。當(dāng)患者可以下床進(jìn)行功能鍛煉時(shí),注意患者的安全,指導(dǎo)患者使用助步器并且需要有人陪護(hù)的情況下進(jìn)行活動(dòng),預(yù)防患者跌倒。

7 結(jié)語(yǔ)

UI、阿爾茲海默癥和腦卒中是三大最影響老年患者生活質(zhì)量的慢性疾病。骨科患者由于骨折伴隨疼痛,擔(dān)心骨折斷面移位,抬臀活動(dòng)受限,排尿方式的改變,使尿失禁發(fā)生率增高。老年圍術(shù)期患者,由于其年邁,如廁能力下降,自我評(píng)價(jià)能力下降,喪偶獨(dú)居,不良生活方式,肥胖,合并疾病,藥物環(huán)境等相關(guān)因素會(huì)使UI的患病率進(jìn)一步增加。目前給予尿失禁的治療主要有手術(shù)治療,藥物治療,針灸治療,盆底肌電刺激治療與激素替代治療等。骨科圍術(shù)期的護(hù)理:術(shù)前護(hù)理包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、生活管理及功能鍛煉指導(dǎo);術(shù)后護(hù)理包括病情監(jiān)測(cè)、體位護(hù)理、傷口及引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理,尿失禁護(hù)理、下肢深靜脈血栓護(hù)理、心理護(hù)理及安全護(hù)理。老年骨科圍術(shù)期患者對(duì)UI態(tài)度和行為的主要特點(diǎn)是對(duì)UI的認(rèn)識(shí)與重視不足,使患者在術(shù)后康復(fù)期間因UI,不但增加了患者身理及心理上的痛苦,同時(shí)增加了其跌倒及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言,UI的治療護(hù)理沒(méi)有采取團(tuán)隊(duì)支持與集束化的措施來(lái)對(duì)UI進(jìn)行管理。為今之際,我們要充分重視此類患者UI發(fā)生的相關(guān)因素,并在此基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的綜合干預(yù),預(yù)防UI的發(fā)生。一旦發(fā)生UI,也要提高重視,做到早診斷,早治療,早護(hù)理,防治癥狀加重。

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