趙 龍，吳義剛，呂 全，張 財(cái)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顯微外科手術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變20例效果觀察

趙 龍，吳義剛，呂 全，張 財(cái)

目的總結(jié)顯微外科手術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的方法和經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析20例糖尿病周圍神經(jīng)病變實(shí)施顯微外科手術(shù)治療的臨床資料。根據(jù)腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)病理改變分別采用顯微鏡下外膜松解術(shù)、顯微鏡下神經(jīng)外膜松解加束膜松解術(shù)，對顯微外科手術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)、方法及并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行探討。結(jié)果20例患者術(shù)后疼痛有不同程度緩解，足麻木癥狀明顯減輕,緩解率100%；其中12例明顯緩解，明顯緩解率60%；神經(jīng)傳導(dǎo)速度術(shù)前平均為(36.7±5.1)m/s,術(shù)后平均為(48.0±4.5)m/s,患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前明顯增快(P<0.05)。結(jié)論采用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)外膜松解術(shù)及束膜松解術(shù)，使腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)松解徹底而適度，可以有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變患者疼痛麻木癥狀,可以在基層醫(yī)院開展。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；顯微外科手術(shù)；神經(jīng)傳導(dǎo)速度

我科自2012年開始引進(jìn)顯微外科技術(shù),并在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)20例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012-2016年石嘴山市第二人民醫(yī)院骨科治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者20例，均符合糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男6例，女14例,年齡45～67歲，平均年齡(48±1.8)歲，病程6～14年，平均病程(8±0.6)年。20例患者中16例表現(xiàn)為雙下肢感覺過敏，輕觸或間歇性自發(fā)針刺樣疼痛；3例表現(xiàn)為下肢麻木，走路不穩(wěn)；1例表現(xiàn)為雙下肢燒灼感，偶伴蟻?zhàn)吒胁贿m。全部病例在外院或本院經(jīng)多種藥物保守治療3個(gè)月以上，療效不佳，自愿接受手術(shù)治療。術(shù)前均請內(nèi)分泌科會(huì)診，接受正規(guī)的控制血糖藥物治療，空腹血糖至少2周穩(wěn)定在8 mmol/L左右。均常規(guī)行雙下肢血管超聲檢查排除下肢動(dòng)脈狹窄,雙下肢肌電圖檢查顯示下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度有不同程度下降。

1.2 手術(shù)方法：患者采用腰麻、硬膜外麻醉，實(shí)施Dellon下肢三聯(lián)神經(jīng)減壓手術(shù)，下肢共作三處切口：第一處手術(shù)切口位于腓骨小頭下方,切開皮膚分離皮下組織,顯露腓總神經(jīng)主干后,切開筋膜以及腓總長肌肌腱,充分顯露腓總神經(jīng)的淺支及深支。第2處手術(shù)切口位于足背中1/3足第1、2趾之間,切開皮膚，分離皮下組織，顯露斜行向內(nèi)向前走行的拇短伸肌肌腱。將此肌腱剪斷切除,其下方即為腓深神經(jīng)。第三處手術(shù)切口位于內(nèi)踝，依次切開皮膚、皮下組織,切斷屈肌支持帶,顯露脛后動(dòng)脈、靜脈及脛后神經(jīng),徹底分離松解脛后神經(jīng)的3個(gè)分支。在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)瘤樣變性2例；脛神經(jīng)干黃增粗但無結(jié)節(jié)樣變4例，腓總神經(jīng)干黃增粗但無結(jié)節(jié)樣變1例，腓深神經(jīng)干黃增粗但無結(jié)節(jié)樣變1例，其余12例打開神經(jīng)外膜后，可見到淡黃色、不等量的滲液，神經(jīng)變黃變軟，再次證實(shí)糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變，并以此根據(jù)神經(jīng)變性程度分別實(shí)施不同術(shù)式：神經(jīng)無明顯瘤樣變性，有淡黃色、不等量的滲液，神經(jīng)變黃變軟或顏色外觀干黃,神經(jīng)增粗與周圍組織粘連,采用顯微鏡下外膜松解術(shù)；神經(jīng)有明顯神經(jīng)瘤樣變性，神經(jīng)明顯增粗或呈梭形膨大，觸及神經(jīng)有結(jié)節(jié)改變者，采用顯微鏡下神經(jīng)外膜松解加束膜松解術(shù)。以上神經(jīng)松解術(shù)后均給予神經(jīng)鞘膜保護(hù)。術(shù)中按層次顯微剪銳性分離，雙極電凝精確止血,保持清晰干凈的術(shù)野。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)并根據(jù)患者的主觀癥狀改善程度判定。以疼痛為主要表現(xiàn)的患者手術(shù)前后采用視覺模擬評分法(VAS)[2]評估治療前后的疼痛程度。VAS下降率>80%為明顯緩解,下降率20%～80%為緩解，下降率<20%為無變化,VAS上升者為惡化。以麻木、走路不穩(wěn)及燒灼感伴蟻?zhàn)吒胁贿m為主要表現(xiàn)的患者主要根據(jù)患者的主觀感覺評估手術(shù)效果，同時(shí)對比患者術(shù)前術(shù)后下肢兩點(diǎn)辨別覺、深感覺及肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，患者疼痛均有不同程度緩解(100%)，其中12例明顯緩解，明顯緩解率達(dá)60%，查體顯示下肢深感覺均有明顯改善。2例下肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)患者和1例雙下肢燒灼感患者自覺癥狀有所緩解，查體下肢深感覺略有改善。神經(jīng)傳導(dǎo)速度術(shù)前平均為(36.7±5.1)m/s,術(shù)后平均為(48.0±4.5)m/s，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯較術(shù)前增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.66,P<0.05)。其中1例患者傷口延期愈合,余未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變:DPN是臨床最常見的一種糖尿病慢性并發(fā)癥，資料顯示中國糖尿病患者并發(fā)DPN的比例高達(dá)60.3%[3]，有效治療DPN可以很大程度上減少并發(fā)癥對糖尿病患者的影響，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)理論認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變與高血糖引起的代謝紊亂、微血管病變和神經(jīng)生長因子缺乏為主的多種因素有關(guān)[4-5]。以上原因?qū)е绿悄虿≈車窠?jīng)病變病理改變的過程為：早期導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，中晚期導(dǎo)致外膜增厚，束間結(jié)締組織增生。隨著神經(jīng)卡壓程度的進(jìn)行性加重和時(shí)間延長，有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)變性，束間形成粘連及永久性瘢痕即瘤樣變性[6]。本文20例患者在術(shù)中均證實(shí)了該病理變化。

3.2 神經(jīng)松解是目前治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用手術(shù)方法:中、重度病變單純行神經(jīng)松解，未能徹底讓神經(jīng)解壓，消除張力，術(shù)后殘留感覺障礙或運(yùn)動(dòng)、改善效果不佳。本文術(shù)式依據(jù)神經(jīng)病理改變分別行外膜或束膜松解術(shù)，術(shù)中神經(jīng)暴露后全部手術(shù)過程均在顯微鏡下使用顯微鑷或顯微剪，銳性分離，操作精細(xì)，松解徹底，避免對神經(jīng)造成再損害[7]，取得了良好的效果。根據(jù)本組手術(shù)病例，筆者認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：①術(shù)中神經(jīng)顏色正常，神經(jīng)變粗與周圍組織粘連致壓迫，單純行神經(jīng)周圍松解即可。②神經(jīng)外觀失去圓潤光澤感，增粗、干黃，但觸及神經(jīng)干無瘤樣變性者，行神經(jīng)外膜松解。③對于神經(jīng)呈瘤樣變性者，行神經(jīng)外膜加束間松解或加以束膜切開減壓。各神經(jīng)瘢痕應(yīng)徹底切除，使神經(jīng)束間無粘連，無瘢痕束縛。④神經(jīng)松解術(shù)后給予神經(jīng)鞘膜保護(hù)，一定程度上可以防止粘連及再壓迫。術(shù)后患肢給予踝關(guān)節(jié)支具背伸位固定3周，并常規(guī)術(shù)后輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療[8]。本組病例我們嘗試使用神經(jīng)刺激儀幫助神經(jīng)恢復(fù)，1日2次，取得了較好的臨床效果。圍手術(shù)期保持控制血糖的良好水平是保證癥狀不復(fù)發(fā)的重要因素[9]，本組中1例患者由于術(shù)后飲食不當(dāng)、血糖控制不良，導(dǎo)致傷口延期愈合。

保證手術(shù)成功最重要的是掌握熟練的顯微外科操作技巧，尤其在基層醫(yī)院，要克服設(shè)備的局限，加強(qiáng)顯微環(huán)境下外科操作基本功的訓(xùn)練，包括手、眼配合，左右手協(xié)調(diào)，這是術(shù)者必備的要素。在松解神經(jīng)外膜時(shí)，盡量使用顯微剪，保護(hù)好伴行的血管和神經(jīng)營養(yǎng)支，神經(jīng)內(nèi)瘢痕粘連明顯、嵌壓嚴(yán)重需行束膜松解，切除束間瘢痕組織，但一定避免剪斷交通支，尤其是微血管，這樣既可減少副損傷，還有利于維持清晰的術(shù)野，做到真正意義上的微創(chuàng)。

3.3 病例的選擇:盡管我們通過實(shí)踐證實(shí)采用顯微外科技術(shù)治療DPN效果顯著，但需嚴(yán)格篩選患者，一是正規(guī)藥物保守治療至少3個(gè)月以上效果不佳者；二是與患者及家屬充分溝通交流，患者自愿接受手術(shù)治療，這對減少醫(yī)療糾紛至關(guān)重要，尤其在基層醫(yī)院，還有利于增強(qiáng)患者的依從性。所以從患者入院到接受手術(shù)，需要反復(fù)多次術(shù)前溝通談話。

綜上所述,糖尿病周圍神經(jīng)病變采用顯微外科手術(shù)治療，術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，反復(fù)溝通交流，術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)病理改變，采用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)外膜松解術(shù)及束膜松解術(shù)，使腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)松解徹底而適度，有效緩解患者痛苦，是一種有效且有意義的外科實(shí)踐，即使在基層醫(yī)院也完全可以成功開展顯微手術(shù)治療DPN。

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10.13621/j.1001-5949.2017.09.0857

寧夏石嘴山市科研資助項(xiàng)目(201430)

寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院骨科，寧夏 石嘴山 753000

R587.2

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2017-06-09責(zé)任編輯馬興忠