莫承強(qiáng) 桂程鵬 王道虎

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

綜 述

機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)的不同入路選擇

莫承強(qiáng)1桂程鵬1王道虎1

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除(RALP)目前在歐美國家已廣泛開展，隨著國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的不斷普及，RALP的手術(shù)例數(shù)不斷增加，在部分大型醫(yī)療中心已經(jīng)成為前列腺癌根治的首選術(shù)式。RALP常規(guī)分為經(jīng)腹途徑和腹膜外途徑2種，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和對局部解剖認(rèn)識的不斷加深，進(jìn)一步發(fā)展了不同入路的手術(shù)類型并逐漸見諸報(bào)道。本文就RALP的各種手術(shù)入路的選擇及開展?fàn)顩r進(jìn)行綜述。

前列腺癌；機(jī)器人輔助腹腔鏡；根治性前列腺切除術(shù)；手術(shù)入路

前列腺癌是常見的泌尿系惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中居第2位[1]。雖然國內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率低于歐美，但隨著人口老齡化、生活習(xí)慣的改變、前列腺癌檢出率的提高，我國前列腺癌的發(fā)病率正逐年上升[2]。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)是治療局限性早期前列腺癌的有效方法。1991年Schuessler等[3]首先報(bào)道了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)，后經(jīng)多位學(xué)者對此手術(shù)進(jìn)行改良，使改良后的LRP在世界范圍內(nèi)逐漸廣泛開展。自2000年6月全球首例機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)完成以來，國外多家大型醫(yī)療中心已將其作為RP的首選術(shù)式[4]。根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)( robotic assisted transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, T-RALP)和腹膜外途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robotic assisted extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, E-RALP)。隨著機(jī)器人輔助下腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和成熟以及對局部解剖認(rèn)識的加深，不同手術(shù)入路的RALP逐漸見諸報(bào)道并相繼得到廣泛開展。

1 經(jīng)腹腔途徑的RALP

受手術(shù)空間的影響，初始開展的RALP均是T-RALP，在技術(shù)的不斷發(fā)展和操作的逐步熟練后，出現(xiàn)了E-RALP。但總的來說，T-RALP仍是現(xiàn)今的主流入路，在此基礎(chǔ)上又對其細(xì)分為前入路及后入路。

1.1 前入路

近年來開展的前入路RALP大多以順行切除的方式為主，此入路也適用于不同分期的前列腺癌。首先打開臍尿管韌帶，進(jìn)入膀胱前間隙，顯露恥骨弓和分離恥骨后間隙，然后清除前列腺表面的脂肪，切開盆內(nèi)筋膜，部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深復(fù)合體。在離斷膀胱頸后，即可顯露輸精管和精囊，提拉精囊并打開狄氏筋膜，在狄氏筋膜的上方緊貼精囊向前列腺尖部分離。顯露并處理雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，對于選擇性病例注意保護(hù)血管神經(jīng)束(nerve vessel bundles, NVB)。離斷陰莖背血管復(fù)合體(dorsal vascular complex, DVC)，分離前列腺尖部，橫斷尿道，保護(hù)尿道括約肌，完整切除前列腺。自1987年Walsh等[5]介紹保留血管神經(jīng)束的開放性恥骨后前列腺癌根治術(shù)并描述其解剖入路以來，該手術(shù)方式已經(jīng)為大多數(shù)學(xué)者采用，當(dāng)然也為逆行的方式切除前列腺提供了思路。

與順行方式相反，逆行切除先切斷尖部，處理好陰莖背深靜脈叢，后續(xù)步驟則與順行相反。順行的前列腺癌根治術(shù)對出血的控制較好，且良好的手術(shù)視野有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。但順行、逆行兩種入路的手術(shù)方式在圍手術(shù)期情況和長期并發(fā)癥方面的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。Porpiglia等[7]認(rèn)為前入路的方式在保護(hù)尿道括約肌、膀胱頸及重建恥骨前列腺韌帶等方面可提高患者術(shù)后尿控能力，因而被RALP術(shù)者廣泛采用，促進(jìn)了RALP術(shù)的進(jìn)一步成熟[8～10]。

防止直腸損傷是前列腺癌根治術(shù)術(shù)中的一個重要方面，在前述文章中，膀胱頸離斷后才處理精囊，如果視野顯露不好，可能在精囊的尋找和分離過程中增加直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因而，在歐洲有學(xué)者于開始時就先打開Douglas窩上面的腹膜返折，首先游離精囊，將精囊腺和直腸分開后，依次打開膀胱前間隙，行淋巴清掃和前列腺的切除[11]。

1.2 后入路

大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為恥骨前列腺韌帶，血管神經(jīng)束的保留，Santorini血管叢以及陰部副血管的保留對于前列腺癌根治術(shù)后的尿控和勃起功能有幫助，基于此種理念意大利學(xué)者Galfano等[12]于2010年率先報(bào)道了經(jīng)直腸膀胱陷凹的Bocciardi approach，我們可稱之為后入路。這種手術(shù)方式是在進(jìn)入膀胱直腸陷窩后打開壁層腹膜，顯露輸精管和精囊，提拉輸精管及精囊并打開狄氏筋膜，沿前列腺的后側(cè)平面行前列腺筋膜內(nèi)游離直至前列腺尖部；分離膀胱頸并切開，沿筋膜內(nèi)鈍性分離前列腺前平面至尖部，離斷尿道，完整切除前列腺后行膀胱頸尿道吻合，最后關(guān)閉壁層腹膜。后入路的優(yōu)勢在于，其于膀胱與直腸間腹膜折返處切開腹膜的手術(shù)方式有利于初學(xué)者更快、更準(zhǔn)確地尋及雙側(cè)精囊及輸精管，并可有效地避免直腸的損傷。此外，后入路的方式可以實(shí)現(xiàn)一個完整的筋膜內(nèi)前列腺切除，并避免處理DVC及恥骨前列腺韌帶，對恥骨后膀胱前間隙完全沒有分離操作，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷和良好地保護(hù)了控尿功能及性神經(jīng)。在此基礎(chǔ)上有學(xué)者對后入路的方式及解剖標(biāo)志進(jìn)行細(xì)化[13]，從而在臨床上得到進(jìn)一步的開展。據(jù)Galfano等[14]后續(xù)報(bào)道采取RALP后入路的前200例患者的1年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7天拔尿管時的早期控尿率約為90%，1年后完全控尿率達(dá)96%；而小于65歲的77例患者中，術(shù)后1個月恢復(fù)性生活的比例為40%，而1年后則高達(dá)76.6%。然而同時也發(fā)現(xiàn)，前100例該入路的患者總的切緣陽性率較高，為32%，其中pT2患者的切緣陽性率也高達(dá)22%；經(jīng)過前面的學(xué)習(xí)曲線后，后續(xù)100例該入路的手術(shù)患者的總的切緣陽性率降至19%(其中pT2的降至9%)。隨著后入路的技術(shù)成熟開展，切緣陽性率有望進(jìn)一步下降并達(dá)到良好的腫瘤控制效果。由于該入路的開展主要針對局限性前列腺癌，其優(yōu)勢在于控尿功能及性神經(jīng)的保護(hù)，因此需術(shù)前對患者的臨床分期有充分的評估。

1.3 側(cè)方入路

法國Gaston等[15]于2005年開始采用側(cè)方入路(lateral approach)進(jìn)行RALP，手術(shù)首先進(jìn)入右側(cè)的膀胱前間隙，找到膀胱與前列腺交界處右側(cè)基底的脂肪組織作為切入點(diǎn)進(jìn)行鉆孔型分離，深至狄氏筋膜，接著仔細(xì)分離保留NVB，再進(jìn)行右側(cè)的精囊及輸精管的橫斷。然后從左側(cè)進(jìn)行同樣的步驟后，結(jié)扎DVC，于遠(yuǎn)離前列腺尖凹痕5 mm處橫斷尿道，保護(hù)尿道，完整切除前列腺。側(cè)方入路優(yōu)勢在于相比傳統(tǒng)的RP及LRP，能夠提供更好的手術(shù)視野，最大化地保留前列腺周圍的血管神經(jīng)束。特別是對于一位經(jīng)驗(yàn)豐富的RALP術(shù)者，此手術(shù)方式可以更加清晰地重現(xiàn)局部精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度保護(hù)NVB并提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥。Gaston等[16]后續(xù)隨訪了該中心1 679例側(cè)方入路的RALP，pT2和pT3的切緣陽性率分別為 17.4%、36.9%，隨訪12個月時94%的患者達(dá)到完全尿控，術(shù)前有勃起功能的患者術(shù)后恢復(fù)性功能的比例高達(dá)88.8%，體現(xiàn)出該種入路的優(yōu)勢。此種手術(shù)方式主要適合于分期在cT2以內(nèi)，Gleason評分<6分，PSA<10 μg/L的早期、低危以及術(shù)前勃起功能良好的患者。對于有過新輔助治療或既往有膀胱頸、尿道手術(shù)的患者不應(yīng)采取此種手術(shù)方式。

2 腹膜外途徑的RALP

參考Pick等[17]的方法設(shè)計(jì)各操作通道的位置，盡量擴(kuò)大恥骨后的間隙，經(jīng)腹膜外途徑，切除前列腺及清掃盆腔淋巴結(jié)的方式與順行切除前列腺基本類似，但由于經(jīng)腹膜外，受腹腔臟器的影響小，對患者的頭低腳高位的依賴程度明顯減輕。

T-RALP的主要優(yōu)點(diǎn)在于操作空間大，減少因機(jī)械臂相互碰撞所致的損壞；但需要較大幅度的頭低腳高位，同時也增加了術(shù)中腸道損傷和術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。而E-RALP的優(yōu)勢在于，由于腹膜屏障的作用，腹腔內(nèi)腸管并不會進(jìn)入手術(shù)區(qū)域而影響視野，因此患者體位需要傾斜的角度也相應(yīng)減小，從而降低了由于頭低腳高位導(dǎo)致的術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)；由于腹膜完整，術(shù)后即使發(fā)生漏尿也不會造成化學(xué)性腹膜炎；對于既往有腹部手術(shù)史或合并斜疝的患者，E-RALP避免了粘連的腸管對手術(shù)空間造成的困難；E-RALP手術(shù)若術(shù)后實(shí)施輔助性放射治療，可減少胃腸道放射損傷等[18, 19]。但是，腹膜外途徑空間小，解剖標(biāo)志不明顯，RALP各臂的操作不便利，增加了手術(shù)的難度，在早期的開展中受到一定的限制[20]。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，E-RALP的報(bào)道逐漸增多。最近有學(xué)者[19]報(bào)道 E-RALP和T-RALP的120例隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，E-RALP的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少、術(shù)后腸道恢復(fù)及拔尿管時間更快；而圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后生化復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Horstmann等[21]對該報(bào)道的評論認(rèn)為，兩種途徑各有優(yōu)劣，E-RALP更適用于病態(tài)肥胖及限制性肺病的患者，但T-RALP對淋巴結(jié)的清掃范圍的擴(kuò)展更有利，應(yīng)針對患者不同的臨床特點(diǎn)進(jìn)行合理的選擇。

3 總結(jié)

隨著以達(dá)芬奇系統(tǒng)為代表的機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，RALP的途徑及入路也在不斷豐富。在臨床的實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況與自身的臨床實(shí)際情況選擇合適的途徑及入路，以進(jìn)一步地提高RALP的臨床治療效果。

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Different surgical approaches of robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy

MoChengqiang1GuiChengpeng1WangDaohu1

(1Department of Urology, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

Corresponding author: Wang Daohu, wangdaohu@163.com

Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in Europe and the United States has been widely carried out nowadays. And as domestic robot-assisted surgical operations become more widespread, the number of surgical cases of RALP is also increasing. What's more, RALP has become the preferred choice for patients with prostate cancer in some large medical centers. RALP was divided into transabdominal and retroperitoneal procedures. However, with the continuous progresses in technology and the understanding of the local anatomy, it changes. On the basis of the further development, the different types of surgical approaches were gradually reported. In this paper, a variety of the surgical approaches and development of RALP are reviewed.

prostate cancer; robotic assisted laparoscopy; radical prostatectomy; surgical approach

王道虎，wangdaohu@163.com

2016-10-08

R737.25

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.014