常 浩 邵秋菊 齊宇紅 梁 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射治療科，陜西省西安市 710038)

三維適形放療配合伽瑪?shù)吨委熓彻馨?17例療效分析

常 浩 邵秋菊 齊宇紅 梁 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射治療科，陜西省西安市 710038)

目的探討立體定向放射治療技術(shù)(γ-刀)結(jié)合三維適形放療治療食管癌的近期療效。方法采用三維適形放療配合伽瑪?shù)吨委熓彻馨?Ⅱ～Ⅲa期)患者117例。其中，男90例，女27例。年齡40～81歲，中位年齡68歲，60歲以上51例。上段食管癌3例，其余114例均為中下段食管癌。照射劑量:三維適形放療劑量 40～50 Gy，平均46.9 Gy;立體定向伽瑪?shù)斗暖?PTV平均劑量1.1～1.2 Gy(50%劑量曲線0.6～0.8 Gy/f，8～10 f)。適形放療與伽瑪?shù)吨委煏r間間隔小于30 min。通過比較治療前后食管鋇餐造影及胸部CT等檢查評估患者治療效果。結(jié)果117例患者均順利完成治療?；颊咭缽男院?，未出現(xiàn)出血、穿孔病例。1年局部控制率(CR+PR)70.9%(83/117)，1年生存率66.7%(78/117)，2年生存率52.1%(61/117)。患者多死于腫瘤局部未控所致持續(xù)性進(jìn)食梗阻，最終衰竭死亡。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等)6例(5.1%)。放射性食管炎的發(fā)生時間較常規(guī)放療提前(平均15.2 d)，Ⅲ～Ⅳ度放療性食管炎發(fā)生率10.2%(12/117)，經(jīng)對癥處理后均緩解。無放射性肺炎病例發(fā)生。結(jié)論三維適形放療配合伽瑪?shù)吨委熓彻馨┌踩院?，患者依從性好，近期療效顯著，值得開展關(guān)于同步放化療的Ⅲ期臨床試驗。

食管癌;立體定向放射治療;劑量學(xué);近期療效

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤，中國大陸人口發(fā)病率為16.7/10萬，居全國各類惡性腫瘤第6位;病死率為13.4/10萬，居第4位［1］。放射治療是食管癌有效的治療方式之一。隨著放射腫瘤學(xué)的發(fā)展和設(shè)備的更新，食管癌放療有了長足進(jìn)步。筆者采用立體定向伽瑪?shù)杜浜线m形放療治療食管癌取得了較滿意的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料來源于我科 2013年 3月至2014年4月收治的食管癌(Ⅱb～Ⅲa期)患者117例，男90例，女27例。年齡40～81歲，中位年齡68歲，60歲以上51例。上段食管癌3例，其余114例均為中下段食管癌。

1.2 治療方法

1.2.1 靶區(qū)定義 對于腫瘤體積(GTV)的確定應(yīng)綜合參考多種影像學(xué)檢查的結(jié)果，包括內(nèi)鏡、食管造影、CT、MRI、PET-CT等。CT圖像上所見縱隔淋巴結(jié)短徑大于1 cm，胃周淋巴結(jié)短徑大于0.8 cm可定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床靶區(qū)(CTV)為GTV上下方向外放3 cm，前后左右外放0.8 cm(外放后應(yīng)根據(jù)解剖屏障作調(diào)整)，適形放療靶區(qū)包括相應(yīng)淋巴引流區(qū)域(上段及中段食管癌包括頸部及鎖骨上淋巴引流區(qū))。計劃靶區(qū)(PTV)為CTV外放0.5 cm。立體定向伽瑪?shù)斗暖煱袇^(qū)為CTV上下方向外放3 cm，前后左右外放0.5 cm。

1.2.2 照射方式及靶點(diǎn)設(shè)置 適形放療胸中下段食管癌一般采用前后對穿野及兩后斜野等中心照射，兩后斜野角度分別為120°～130°、220°～230°。保證正常組織受量，其中肺受量V20＜20%，V10＜40%，肺平均劑量小于26 Gy。脊髓最大受量＜45 Gy。立體定向伽瑪?shù)队媱澆及斜M量采用2 cm直徑準(zhǔn)直器，可在同一或相鄰CT層面布置2～3個靶點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整各靶點(diǎn)間隔，注意保證靶區(qū)邊緣的劑量分布。

1.2.3 照射劑量 三維適形放療劑量40～50 Gy，平均46.9 Gy;立體定向伽瑪?shù)斗暖?PTV平均劑量 DT 1.1～1.2 Gy(50% 劑量曲線 DT0.6～0.8 Gy/f，8～10 f)。適形放療與立體定向伽瑪?shù)吨委煏r間間隔小于30 min。

患者出現(xiàn)放射性食管炎時，服用慶大霉素+地塞米松+利多卡因配制的混合制劑，消炎止疼，10 ml/次，3～5次/d，飯前15 min口服。若患者出現(xiàn)Ⅲ級食管炎，經(jīng)上述處理不能緩解時即暫停放療，待患者好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 近期療效:治療結(jié)束后3個月，復(fù)查食道鋇劑造影片、CT及胃鏡等，比較治療前后腫瘤的大小，按WHO(2002年)腫瘤治療后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評定，療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SB)及進(jìn)展(PD)，總有效率為CR+PR。放療反應(yīng)按RTOG評價，生存率按壽命表法計算。急性放射性食管炎按美國RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)標(biāo)準(zhǔn)評價，急性放射性食管炎0級:與放療前比無變化;Ⅰ級:輕度吞咽疼痛，非麻醉類止痛藥物可緩解;Ⅱ級:中度吞咽疼痛需麻醉類止痛藥物;Ⅲ級:嚴(yán)重吞咽疼痛伴有脫水及體重下降，超過原體重的15%，需鼻飼管及靜脈補(bǔ)液;Ⅳ級:因疼痛而完全不能進(jìn)食，出現(xiàn)放射性潰瘍、穿孔或瘺。

2 結(jié)果

2.1 劑量學(xué)特點(diǎn) 三維適形配合伽瑪?shù)痘颊?，三維適形劑量為常規(guī)劑量2.0 Gy，立體定向伽瑪?shù)斗暖烶TV平均劑量1.1～1.2 Gy(50%劑量曲線0.6～0.8 Gy)。兩者劑量疊加為邊緣劑量2.6～2.8 Gy，中心劑量為3.2～3.6 Gy，劑量差為0.6～0.8 Gy，中心劑量與邊緣劑量差為18.7%～22.2%。

2.2 近期療效 117例患者均順利完成治療。放療期間患者依從性好，未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重不良反應(yīng)。隨訪截止日期為2016年1月，無失訪病例。1年局部控制率(CR+PR)70.9%(83/117)，1年生存率 66.7% (78/117)，2年生存率52.1%(61/117)?；颊叨嗨烙谀[瘤局部未控所致持續(xù)性進(jìn)食梗阻，最終衰竭死亡。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等)6例(5.1%)。

2.3 放療反應(yīng) 放射性食管炎是本研究中比較常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生時間較常規(guī)放療提前(平均15.2 d)。其中Ⅰ～Ⅱ度放射性食管炎發(fā)生率23.1%(27/117)，Ⅲ～Ⅳ度放射性食管炎發(fā)生率10.3%(12/117)，經(jīng)對癥處理后均緩解。骨髓抑制多為Ⅰ～Ⅱ度，發(fā)生率為11.1%(13/117)，均為白細(xì)胞下降，經(jīng)升白細(xì)胞處理后好轉(zhuǎn)，放療繼續(xù)，無需中斷治療?；颊呔匆姺派湫苑窝椎陌l(fā)生。

3 討論

盡管近年來食管癌綜合治療模式的發(fā)展較為迅速，但食管癌患者的預(yù)后仍普遍較差。文獻(xiàn)報道食管癌的可切除率為60.0%～90.0%，但手術(shù)病例的5年總生存率僅為10.0%～25.0%［2］。單純放射治療中、晚期食管癌5年生存率在10.0%左右。殷蔚伯等［3］曾報道放療后因局部未控或復(fù)發(fā)占84.9%?？梢姺暖熀笫〉脑蛉砸跃植繌?fù)發(fā)或未控為主。

3.1 提高單次放療劑量可提高食管癌放療的療效 如何增加食管癌腫瘤的局部控制率一直是難題。近年隨著適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的出現(xiàn)及立體定向放療技術(shù)的發(fā)展，很多放療專家對單次大劑量的低分割放療方法進(jìn)行的探索，取得了很好的效果。傅小龍等［4］在18FDGPET/CT的引導(dǎo)下，應(yīng)用同期推量調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，(simultaneous integrated boost，SIB)最高劑量組給予食管癌GTV至單次2.8 Gy，GTV總劑量至70 Gy，中位隨訪時間8.9個月，1年總生存率和局部控制率分別為69.2%和77.4%，較 RTOG 85-01報道的［5］50.0%和56.0%明顯提高，而且此方案的放射性食管炎等急性期副反應(yīng)在可耐受的范圍內(nèi)。傅小龍等［6］較早前的Ⅱ期臨床研究也表明，GTV給予總劑量63 Gy，單次劑量2.25 Gy，雖然Ⅲ度放射性食管炎的發(fā)生率較以往報道的同步放化療臨床試驗結(jié)果高(40%vs 18%)，但經(jīng)過對癥治療患者均能順利完成治療計劃。Welsh等［7］應(yīng)用4D-CT(four-dimensional CT)掃描并采用同期推量調(diào)強(qiáng)放療治療局部晚期食管癌，GTV的平均劑量可達(dá)66.9 Gy，較傳統(tǒng)的調(diào)強(qiáng)放療治療計劃劑量52 Gy提高了28%。肺的平均劑量和V20分別減少23%(7.7 Gy v 9.9 Gy，P=0.001)和37%(12%v 19%，P=0.001)。心臟平均劑量減少 30% (22.7 Gy v 32.4 Gy，P=0.001)?？梢娡谕屏空{(diào)強(qiáng)放療有效增加了GTV的劑量，同時有效減少了肺和心臟等正常組織受照劑量。

3.2 立體定向伽瑪?shù)斗暖熢谑彻馨┲械膽?yīng)用 立體定向伽瑪?shù)斗暖熅劢拐丈洌[瘤部位劑量高，周邊正常組織受量低的特點(diǎn)，理論上講可以起到與同期推量調(diào)強(qiáng)放療相當(dāng)?shù)膭┝繉W(xué)效果。雖然伽瑪?shù)兑褢?yīng)用于食管癌的治療，特別是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者［8，9］。但一般認(rèn)為，立體定向伽瑪?shù)斗暖煵贿m合作為串聯(lián)器官食管癌的治療［10］，其療效及并發(fā)癥與加速器治療有很大的差異，較多的食管穿孔限制了伽瑪?shù)兜膽?yīng)用。黃永德等［11］認(rèn)為，傳統(tǒng)的全程食管癌伽瑪?shù)吨委熌Ｊ酱┛准隘熜陆档陌l(fā)生率都很高，其劑量分布有明顯的熱點(diǎn)與冷點(diǎn)，無法達(dá)到只殺傷腫瘤而保護(hù)正常食管的效果。如果改變傳統(tǒng)的伽瑪?shù)吨委熌Ｊ绞欠駮p少并發(fā)癥的發(fā)生并提高食管癌治療效果。郭化東等［12］探討了食管癌不同治療方式的效果，分為傳統(tǒng)伽瑪?shù)吨委熃M(60% ～70%的劑量線包括靶區(qū)，3.5～4.5Gy/次，3次/周，共10～12次)，適形配合伽瑪?shù)吨委熃M(先給予直線加速器普通次放療38～40 Gy/19～20次，再給予伽瑪?shù)督?jīng)典治療局部腫瘤加量，3.5～4.0 Gy/次，共4～5次)及伽瑪?shù)缎┝棵芗及薪M(65%～70%的劑量線為參考劑量線，每次周邊2 Gy，5次/周，共20～22次)。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)伽瑪?shù)吨委熃M1年生存率36.8%，后兩組分別為72.4%和71.4%，后兩者放療方案明顯占優(yōu)。且后兩個方案均無Ⅲ～Ⅳ級放射性食管炎的發(fā)生，傳統(tǒng)伽瑪?shù)斗暖熃M為15.8%，Ⅰ～Ⅱ級放射性食管炎的發(fā)生率后兩個方案分別為41.4%和53.6%，雖然作者在文中推薦伽瑪?shù)缎┝棵芗及械膯渭冑が數(shù)斗暖熌Ｊ?，但適形放療配合伽瑪?shù)督M生存率與單純伽瑪?shù)断喈?dāng)，且放射性食管炎發(fā)生率更低，似乎更值得推薦。筆者前期研究顯示［13］，采用立體定向伽瑪?shù)斗暖熍c常規(guī)放療相結(jié)合，近期的有效率達(dá)87.5%，局部復(fù)發(fā)率僅為18.1%，明顯低于文獻(xiàn)報道，1、2、3年生存率也得到明顯提高。

本研究采用三維適形放療配合病灶局部伽瑪?shù)斗暖熑〉昧撕芎玫寞熜?，充分利用了伽瑪?shù)毒劢拐丈涞膬?yōu)點(diǎn)，即腫瘤部位劑量高，周邊正常組織受量低的特點(diǎn)，同時配合單次常規(guī)劑量的三維適形放療。這樣就避免了單用立體定向伽瑪?shù)斗暖熤委熓彻馨?dǎo)致的病灶局部劑量梯度過大的缺點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，適形放療配合伽瑪?shù)吨委熓彻馨?～Ⅳ度放射性食管炎的發(fā)生率為10.2%，經(jīng)暫停放療并對癥處理患者均可順利完成放療計劃。同時，兩者配合縮短了總治療時間，避免腫瘤細(xì)胞的加速再增值及再群體化?；颊叩囊缽男暂^單純適形放療更好，所有的患者均能順利完成治療計劃。

總之，與單純行立體定向伽瑪?shù)断啾?，三維適形放療配合伽瑪?shù)斗暖焺┝刻荻炔蠲黠@減低。腫瘤平均劑量可達(dá)到DT 3.0～3.2 Gy。在計劃設(shè)計方面，通過采用多個不同大小準(zhǔn)直器的多靶點(diǎn)擬合以獲得更理想的劑量分布及更好的適形度。所以，三維適形放療配合伽瑪?shù)斗暖熖岣吡藛未畏指顒┝浚瑴p少了正常組織受量，兩者互相取長補(bǔ)短，達(dá)到了很好的效果。

［1］鄭榮壽，張思維，吳良有，等.中國腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］.中國腫瘤，2012，21(1): 1－12.

［2］Koshy M，Esiashvilli N，Landry JC，et al.Multiple management modalities in esophageal cancer:combined modality management approaches［J］.Oncologist，2004，9(2): 147－159.

［3］殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:598－622.

［4］Yu W，Cai XW，Liu Q，et al.Safety of dose escalation by simultaneous integrated boosting radiation dose within the primary tumor guided by(18)FDG-PET/CT for esophageal cancer［J］.Radiother Oncol，2015，114(2):195－200.

［5］Cooper JS，Guo MD，Herskovic A，et al.Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer:long-term follow-up of a prospective randomized trial(RTOG 85-01).Radiation Therapy Oncology Group［J］.JAMA，1999，281(17): 1623－1627.

［6］Yu WW，Zhu ZF，F(xiàn)u XL，et al.Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy in esophageal carcinoma:early results of a phase II study［J］.Strahlenther Onkol，2014，190(11):979－986.

［7］Welsh J，Palmer MB，Ajani JA，et al.Esophageal cancer dose escalation using a simultaneous integrated boost technique［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82(1): 468－474.

［8］葛 寧，詹必紅，常 娜，等.替吉奧聯(lián)合伽馬刀治療食管癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，40(10):1346－1349.

［9］吳彩珍，黃潤生，安有明，等.伽馬刀在食管癌術(shù)后氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2016，37(5):72－74.

［10］夏廷毅.體部腫瘤伽瑪?shù)吨委煂W(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:105.

［11］黃永德，陳春萍.老年人食管癌伽瑪?shù)吨委熀蟮呐R床療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(22):3120－3121.

［12］郭化東，曲衛(wèi)蓉，李廣利.伽瑪?shù)吨委熓彻馨┑淖罴涯Ｊ剑跩］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(11):1725－1726.

［13］邵秋菊，尹永信，齊宇紅，等.伽瑪?shù)督Y(jié)合常規(guī)放療治療食管癌的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(1): 26－28.

R 735.1

B

1673-6575(2017)01-0084-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.26

2016-11-04

2017-01-05)

常浩(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:消化道腫瘤的綜合治療。