劉立紅，趙俊松，崔 利*，史景云

（1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201900；2.上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

50例涂陰空洞型肺結(jié)核的相關(guān)因素分析

劉立紅1，趙俊松1，崔 利1*，史景云2

（1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201900；2.上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

目的 通過對影響涂陰空洞型肺結(jié)核因素的分析，查找破解涂陰空洞型肺結(jié)核的辦法啊，為診斷提供合理依據(jù)。方法 選取2015年1月～2016年8月肺科醫(yī)院收治的空洞型肺結(jié)核患者50例，包含男性患者30例，女性患者20例，年齡22～65歲之間，年齡均值為43.6±8.6歲。通過對其肺空洞部位的觀察，引流支氣管的檢查，分析涂陰空洞型肺結(jié)核出現(xiàn)的原因。結(jié)果 雖然50例患者痰直接涂片未檢出結(jié)核桿菌，但是通過肺空洞檢測和引流支氣管狀況可確診50例患者均患有肺結(jié)核。結(jié)論 空洞型肺結(jié)核發(fā)病晚，排菌時(shí)間散發(fā)，通過痰直接涂片檢測不利于直接檢出，應(yīng)開展新型診療方法提高檢測準(zhǔn)確率。

涂陰；肺結(jié)核

傳統(tǒng)檢測肺結(jié)核的方法為痰直接涂片法，大部分的肺結(jié)核患者的痰涂片為陽性，但是，有少量患者經(jīng)過三次痰涂片檢測，結(jié)果均為陰性，這類肺結(jié)核患者稱之為涂陰性肺結(jié)核。新世紀(jì)出，中國對肺結(jié)核患者進(jìn)行了一次大規(guī)模流行病學(xué)普查，結(jié)果顯示涂陰性肺結(jié)核患者顯著多于涂陽性肺結(jié)核患者[1]。涂陰性患者通常因發(fā)現(xiàn)較晚而延誤病情治療，因此應(yīng)該引起大家關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年8月肺科醫(yī)院收治的空洞型肺結(jié)核患者50例，通過DR、肺部CT等影像學(xué)檢測確診空洞型肺結(jié)核，結(jié)核抗體陽性的患者，其中男性患者30例，女性患者20例。年齡22～65歲之間，年齡均值為43.6±8.6歲。

1.2 方法

1.2.1 痰直接涂片檢測

每位患者采集晨、夜、即時(shí)三個(gè)時(shí)間段的痰液樣本，涂片后進(jìn)行抗酸染色，檢測結(jié)核桿菌。

1.2.2 肺空洞檢測

觀察每位患者的肺空洞情況整理記錄。

1.2.3 引流支氣管檢測

觀察每位患者肺空洞處引流支氣管狀況，整理記錄結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 痰直接涂片結(jié)果

50例患者的痰樣本進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)果全部為陰性。

2.2 肺空洞檢測結(jié)果

50例患者均存在肺空洞，空洞的位置和性質(zhì)各有不同。

2.3 引流支氣管檢測結(jié)果

50例患者中有46個(gè)患者出現(xiàn)肺空洞處的引流支氣管，比例為92%。

3 討 論

3.1 痰直接涂片陰性原因分析

通過本項(xiàng)研究可以發(fā)現(xiàn)空洞型肺結(jié)核對痰直接涂片的影響因素。首先當(dāng)肺內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)肺空洞的時(shí)候，證明患者已經(jīng)患肺結(jié)核比較長的時(shí)間，肺部組織已經(jīng)收到嚴(yán)重的破壞。全部50例患者都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺空洞，92%的患者在肺空洞內(nèi)出現(xiàn)支氣管引流，以上這些證據(jù)證實(shí)了，這些患者已經(jīng)經(jīng)歷過病程早期的大量排菌階段。由于確診病情較遲，導(dǎo)致未能在細(xì)菌排出的恰當(dāng)時(shí)間被檢測出來。其次，患者肺空洞內(nèi)壁光滑，證明干酪樣組織已經(jīng)排出，錯(cuò)過了檢測的最好時(shí)機(jī)。肺結(jié)核患者的排菌時(shí)間不規(guī)律，呈散發(fā)狀態(tài)，三次痰直接涂片不能對應(yīng)這一排菌規(guī)律，導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確。第三，痰直接涂片檢測本身存在漏洞，其檢測精度低。只有當(dāng)痰液中含有的結(jié)核桿菌數(shù)量超過5*103-104個(gè)時(shí)，才能被檢測出來。這使得患者一旦錯(cuò)過細(xì)菌排放的高量階段，就容易被誤診。

3.2 針對以上影響因素進(jìn)行針對性的解決方案

肺結(jié)核雖然是一種很嚴(yán)重的傳染病，但在發(fā)病初期癥狀不明顯，通常表現(xiàn)為發(fā)熱乏力，容易與普通的感冒等疾病混淆，患者不能發(fā)現(xiàn)病情而去及時(shí)就醫(yī)。當(dāng)病情發(fā)展至空洞型肺結(jié)核時(shí)，已經(jīng)到了中晚期，病情嚴(yán)重，痰直接涂片不易檢出。因此，應(yīng)該加強(qiáng)肺結(jié)核疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳，加強(qiáng)人民對這種疾病的了解。宣傳應(yīng)該走入基層群眾，進(jìn)入社區(qū)，廠礦，農(nóng)村，學(xué)校，用平實(shí)易懂的語言，深入淺出的講解。讓人們了解病情初期的癥狀，與其他疾病如何區(qū)分，應(yīng)盡早治療，防止晚期就診帶來不必要的危害，同時(shí)減少傳染給他人的幾率。

通過對患者病史的詢問，我們可以發(fā)現(xiàn)，80%以上的患者在疾病早期，通常沒有到醫(yī)院進(jìn)行檢查確診，而是自行購買藥物，進(jìn)行抗炎癥治療。患者根據(jù)自身疾病狀況，只要咳嗽咳痰，發(fā)熱等癥狀存在，便持續(xù)使用抗生素。延誤了病情，直到患者自身無法承受疾病帶來的痛哭，才進(jìn)行就診。在疾病宣傳時(shí)應(yīng)糾正患者這種自己給自己診斷，治療的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。利于疾病的治療，防止惡性轉(zhuǎn)歸的發(fā)生。

由于結(jié)合病排菌呈散發(fā)狀態(tài)，沒有規(guī)律，所以對肺結(jié)核疑似患者應(yīng)該采取全病程覆蓋式檢測，防止因在非病菌排放期而導(dǎo)致的漏診和誤診。由于痰直接涂片檢測準(zhǔn)確率低，需要痰液含菌濃度高，我們可以采用新型的檢測手段來檢測這種疾病。如熒光染色PCR的方法，與傳統(tǒng)的痰直接涂片相比，檢測靈敏度提升了20-30%[2,3]。采用熒光染色PCR法，對涂陰患者進(jìn)行檢查，其中約半數(shù)患者可檢測出肺結(jié)核桿菌陽性結(jié)果。

綜上所述，空洞型肺結(jié)核患者由于多種因素的干擾，其痰直接涂片檢測易顯陰性。所以當(dāng)在臨床治療過程中，遇到涂陰患者一定要謹(jǐn)慎對待，仔細(xì)詢問病情病史，多項(xiàng)檢查同時(shí)進(jìn)行，防止誤診對患者造成的傷害。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)核疾病的檢測手段也在不斷更新，目前，多種檢測項(xiàng)目聯(lián)合使用已經(jīng)進(jìn)入研究人員的視野，相信在不久的將來，一種快速，高效，特異性強(qiáng)的檢測肺結(jié)核方法將應(yīng)用于臨床。

[1] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查指導(dǎo)組.2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志,2004,24(1):71-78.

[2] 宋文虎,尚成志,宋禮章.結(jié)核病學(xué)進(jìn)展[M].北京:光明日報(bào)出版社,1995,230.

[3] 王華鈞.PCR檢測診斷痰涂陰肺結(jié)核37例[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,1998,11(1):18.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.027.5182.02

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