孫濤，王剛，孫勇

成功救治大量思諾思和安坦中毒1例報(bào)告

孫濤，王剛，孫勇

思諾思和安坦均為CNS用藥，大量服用兩種藥物所致中毒臨床未有報(bào)道，現(xiàn)將本院成功救治1例兩藥重度中毒患者報(bào)告如下。

1 病例 男，64歲，因“口服思諾思(10 mg)100～120片，安坦(2 mg)200～300片后18 h”于2015年11月29日入本院急診?；颊叱驶杳誀?，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?；颊呒韧信两鹕?、焦慮癥、睡眠障礙病史，長期口服思諾思和安坦。查體：體溫38.2℃(腋下)，血壓116 mmHg/79 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸25次/min，指脈氧94%(面罩吸氧，6 L/min)，昏迷狀(GCS評(píng)分3分)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約5 mm，對(duì)光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常，病理征未引出。急診查血常規(guī)：WBC 12.4×109/L，中性粒細(xì)胞89.6%；生化：總膽紅素34.11 μmol/L，直接膽紅素11.47 μmol/L，游離膽紅素 22.64 μmol/L，肌酸激酶609 U/L，肌酸激酶同工酶62 U/L；血?dú)夥治觯簆H 7.38，PO279 mmHg，PCO241.9 mmHg。ECG示竇性心動(dòng)過速。頭顱CT未見明確異常。胸部CT示右肺上葉及兩肺下葉炎癥、兩側(cè)胸腔積液。診斷為：思諾思、安坦中毒(重度)；肺部感染；肝功能受損；帕金森??；焦慮癥；睡眠障礙。急診予以林格氏液補(bǔ)液、呋塞米利尿、奧美拉唑護(hù)胃、納洛酮促醒等治療后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房行血液灌流串聯(lián)持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。后經(jīng)補(bǔ)液、促醒、控制感染、保肝等積極對(duì)癥治療4 d后，患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 討論 思諾思(通用名：酒石酸唑吡坦片)是咪唑吡啶類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，分子量764.86，口服0.5～3 h血漿濃度達(dá)峰值，血漿蛋白結(jié)合率約92%，易透過血-腦屏障。本藥經(jīng)肝臟代謝，平均血漿清除半衰期約2.4 h，推薦劑量為65歲以下患者每日10 mg，65歲以上或肝功能不全患者每日5 mg。過量服用主要為CNS抑制，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷狀態(tài)，同時(shí)可能引起呼吸抑制，過量藥物無法通過血液透析清除。安坦(通用名：鹽酸苯海索片)為中樞抗膽堿藥物，主要治療錐體外系疾病如帕金森病，分子量337.93，口服1 h起效，可透過血-腦屏障。極量為20 mg/d，超劑量使用可見瞳孔散大、心動(dòng)過速、排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭[1]。

本例患者昏迷可能與思諾思透過血-腦屏障抑制CNS有關(guān)。患者有缺氧表現(xiàn)，同時(shí)合并肺部感染，可能與大量服用思諾思引起呼吸抑制有關(guān)，同時(shí)不排除嘔吐后引起誤吸可能?；颊咄咨⒋蠹靶膭?dòng)過速可能與安坦的抗膽堿作用有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)肝功能受損和酶譜增高可能由兩藥代謝引起的器官損傷所致。

藥物中毒常用治療措施有催吐、洗胃、導(dǎo)泄、利尿、補(bǔ)液、特效解毒藥、血液凈化等。此患者為昏迷狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合藥物中毒時(shí)間和兩藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，催吐、洗胃、導(dǎo)泄均為禁忌或相對(duì)禁忌，且兩藥均無特效解毒藥，故選用血液凈化方式快速清除體內(nèi)殘留藥物。臨床常用血液凈化方式有血液透析、血液濾過、血液灌流和血漿置換等。血液透析主要通過彌散的方式清除水溶性、蛋白結(jié)合率低的小分子物質(zhì)；血液濾過主要通過對(duì)流的方式清除中/大分子物質(zhì)；血液灌流主要通過吸附的方式清除脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子物質(zhì)；血漿置換是經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，主要清除體內(nèi)毒素、蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)。CRRT是聯(lián)合運(yùn)用多種技術(shù)的血液凈化方式，常用于心衰、腎衰、藥物及毒物中毒等的救治。綜合兩種藥物的物理、化學(xué)性質(zhì)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本例采取了血液灌流串聯(lián)CRRT血液凈化方式，利用吸附、彌散、對(duì)流等原理清除體內(nèi)殘留藥物，取得了良好效果，患者脫離生命危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療[2-4]。

[1]國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典(二部) [M]. 2015年版.北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2015. 1002～1003,1191～1192.

[2]王利霞, 朱文春, 李靜. 血液透析與血液灌流治療奮乃靜、安坦中毒1例[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 21: 288.

[3]李文歌. 血液凈化治療模式的選擇和臨床應(yīng)用[J]. 中國血液凈化, 2007, 6: 217.

[4]安曉霞, 劉寶琴, 柳春艷. 應(yīng)用多種血液凈化技術(shù)治療重癥藥物中毒15例臨床體會(huì)[J]. 臨床合理用藥, 2010, 3: 95.

210002南京，中國人民解放軍第四五四醫(yī)院急診科

孫勇

R595.4

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1004-1648(2017)02-0115-01

2016-07-13

2016-09-05)