張家友

（四川師范大學(xué) 四川 成都 610100）

一、公建民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r分析

20世紀(jì)末中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，中國(guó)傳統(tǒng)由公辦公營(yíng)和民辦民營(yíng)組成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，出現(xiàn)了一些現(xiàn)實(shí)困境。如一些優(yōu)質(zhì)的公辦公營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位緊張，老人難以入住，而好的民辦民營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人又住不起，但差的民辦民營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人又不愿住。概括而言，表現(xiàn)為總量不足和結(jié)構(gòu)失衡兩個(gè)方面。針對(duì)這一現(xiàn)狀，中國(guó)先后出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)、支持、引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的政策，指出在明晰產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，對(duì)政府舉辦的尤其是新建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或服務(wù)設(shè)施，提倡通過公開招投標(biāo)、以承包、聯(lián)營(yíng)、合資、合作等方式，交由社會(huì)組織、企業(yè)或有能力的個(gè)人等民間資本運(yùn)營(yíng)或管理。在這一政策的導(dǎo)引下，全國(guó)各地紛紛開展試點(diǎn)工作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營(yíng)成為養(yǎng)老模式改革的大方向。

閻青春（2011）[1]指出：公建民營(yíng)和公辦民營(yíng)實(shí)際上是同一事物在不同階段的發(fā)展形態(tài)。公建民營(yíng)主要是對(duì)新建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行機(jī)構(gòu)管理體制的改革，在建設(shè)之初，即明確建成后將其經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由民營(yíng)管理。而公辦民營(yíng)則是針對(duì)已建成并由公營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行變革，將其通過改制轉(zhuǎn)變?yōu)槊駹I(yíng)，多了一個(gè)由公營(yíng)到民營(yíng)的轉(zhuǎn)折，目的是通過民營(yíng)激發(fā)其發(fā)展活力。本文中所指公建民營(yíng)，包括了公辦民營(yíng)的模式，即不管是新建還是已建成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只要其產(chǎn)權(quán)歸屬公有，但實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理歸屬于民營(yíng)，則統(tǒng)稱為公建民營(yíng)。

公建民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)模式被人們寄予厚望，希望其能在保有福利性的同時(shí)，向老人提供專業(yè)化的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)政府、民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及入住老人三贏。政府的利益表現(xiàn)為使國(guó)有資產(chǎn)得到充分利用，提高政府效能；民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的利益表現(xiàn)為減少前期投入，能夠通過自己的專業(yè)服務(wù)能力使自己發(fā)展和壯大；老人利益表現(xiàn)為能夠得到更專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，使自己得以安享晚年。

方浩（2016）[2]通過對(duì) 47個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營(yíng)案例的分析指出：目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公建民營(yíng)表現(xiàn)為 5個(gè)方面的特征：一是改革實(shí)踐時(shí)間短；二是參與社會(huì)組織較為多樣；其中非營(yíng)利性組織主要是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，營(yíng)利性組織則有從事養(yǎng)老服務(wù)的公司、從事醫(yī)療行業(yè)的公司以及其他行業(yè)的公司；三是民營(yíng)機(jī)構(gòu)參與方式集中，即過半數(shù)的采用招投標(biāo)方式參與承包經(jīng)營(yíng)；四是承包期限靈活，短則3年，長(zhǎng)則達(dá)30年；五是社會(huì)組織參與要求高，大多數(shù)政府均對(duì)社會(huì)組織參與公建民營(yíng)設(shè)置了諸多限制。

進(jìn)一步觀察全國(guó)各地的公建民營(yíng)案例報(bào)道可知：目前公建民營(yíng)在實(shí)踐層面上遠(yuǎn)未達(dá)預(yù)期，各利益相關(guān)方的訴求還未能很好的協(xié)調(diào)一致。對(duì)該模式作進(jìn)一步分析研究，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。

二、公建民營(yíng)養(yǎng)老模式存在的問題分析

（一）民營(yíng)方的盈利性傾向?qū)е露▋r(jià)偏高

在公建民營(yíng)的民營(yíng)合作方中包括了企業(yè)、個(gè)人及非營(yíng)利組織。目前非營(yíng)利組織的數(shù)量還太少，更多的是企業(yè)和個(gè)人，但企業(yè)和個(gè)人往往均要追求合作中的盈利目標(biāo)，這就勢(shì)必會(huì)帶來公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的福利性與民營(yíng)方的盈利性相沖突。事實(shí)上，很多公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建成后入住率一直不高，其中一個(gè)重要的原因就是民營(yíng)方為了實(shí)現(xiàn)盈利預(yù)期，將服務(wù)價(jià)格定得過高，超過了當(dāng)?shù)乩先说某惺芊秶?。而民營(yíng)方在解釋自己的定價(jià)時(shí)，往往強(qiáng)調(diào)成本的因素，對(duì)其急于收回投資并實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)則避而不談。目前還未有針對(duì)公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際盈利狀況的實(shí)證研究，但從現(xiàn)有的報(bào)道來看，多數(shù)的公建民營(yíng)機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)盈利，經(jīng)營(yíng)狀況未能達(dá)到民營(yíng)方的預(yù)期。

（二）公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象模糊，出現(xiàn)定位偏差

公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于其產(chǎn)權(quán)的特殊性，應(yīng)明確其公益性的功能定位。但事實(shí)卻是許多地方政府在投入巨資建成集諸多功能于一身的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，將其承包給企業(yè)或個(gè)人，而企業(yè)或個(gè)人則從自身利益出發(fā)，在定價(jià)及選擇入住老人兩方面違背了公益性的原則。表現(xiàn)為定價(jià)不僅高于公辦公營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，甚至與一些同類的民辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定價(jià)持平甚至略高。而在收住老人時(shí)，對(duì)急需入住的“三無”、失能、失智老人則積極性不高，未能發(fā)揮公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的兜底職能[3]。

（三）監(jiān)管力度不一，公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平參差不齊

由于目前公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作模式并未有統(tǒng)一的范式和要求，因此各地出現(xiàn)了形式多樣的合作模式。最簡(jiǎn)單的是民營(yíng)方只負(fù)責(zé)輸出管理，不投入任何資金、硬件或設(shè)施建設(shè)，民營(yíng)方每年按營(yíng)業(yè)收入的一定比例收取服務(wù)費(fèi)用。復(fù)雜一點(diǎn)的則有民營(yíng)方需投入一定金額用于完善養(yǎng)老設(shè)施，并負(fù)責(zé)整個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的維護(hù)和修繕。有些還要求民營(yíng)方上交租金，租金也要隨時(shí)間按一定比例增長(zhǎng)。由于合作模式的不同，政府的監(jiān)管也變得形式多樣。對(duì)于民營(yíng)方只輸出管理的模式，政府需要對(duì)公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物各項(xiàng)要素進(jìn)行全面監(jiān)管，這勢(shì)必導(dǎo)致政府的監(jiān)管責(zé)任過重，而民營(yíng)方也難以完全發(fā)揮出自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。另一方面，有些地方政府除了收取租金外，對(duì)民營(yíng)方的經(jīng)營(yíng)管理則完全采取放任不管的態(tài)勢(shì)，任由其自主決策，即使其行為明顯違背公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性定位亦不加以干涉。造成的后果就是困難老人難以入住，入住的老人滿意度低下等不良后果。

（四）部分公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低，民營(yíng)方的解釋莫衷一是

目前除了在城區(qū)地理位置較好的公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，許多在效區(qū)的公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均出現(xiàn)老人實(shí)際入住低于預(yù)期的情況。在解釋這一問題時(shí)，民營(yíng)方也未能達(dá)成共識(shí)，有些民營(yíng)方認(rèn)為是由于政府的選址問題，導(dǎo)致交通不便，老人不愿入??；有些民營(yíng)方認(rèn)為原因在于宣傳力度不足，因此加大了廣告投入；也有民營(yíng)方認(rèn)為是由于公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是按市場(chǎng)化收費(fèi)，許多老人無法承受相關(guān)費(fèi)用；還有的民營(yíng)方認(rèn)為是由于老人觀念上的障礙，認(rèn)為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則表明自己的子女不關(guān)心自己，自己處于事實(shí)上被拋棄的境況。由于在歸因認(rèn)知上的混亂，這些公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往也無法拿出有效的應(yīng)對(duì)措施，較低的入住率也導(dǎo)致其經(jīng)營(yíng)困難，難以為繼。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在障礙，民營(yíng)方及入住老人面臨醫(yī)療難題

公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象首先是老人中的弱勢(shì)群體，包括較多身體不能自理或半自理的困難老人，這部分人的身體健康狀況較差，有較多的醫(yī)療需求。而目前除少數(shù)公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建設(shè)之初，即同時(shí)建設(shè)了專門針對(duì)老年病的醫(yī)院外，大部分公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都只是與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院采取戰(zhàn)略合作的方式，當(dāng)老人需看病時(shí)由合作醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。但從實(shí)踐的情況來看，公建民營(yíng)中的民營(yíng)方及入住老人對(duì)此并不滿意。由于在規(guī)劃時(shí)未能將公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“就醫(yī)”職能納入規(guī)劃，因此建成后民營(yíng)方只能在內(nèi)部設(shè)立簡(jiǎn)單的衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，而這些醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)服務(wù)只能由老人自費(fèi)，并未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，這就加重了老人看病的經(jīng)濟(jì)困難，同時(shí)也制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

三、公建民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展策略建議

（一）創(chuàng)設(shè)條件，培養(yǎng)和扶植非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)組織參與公建民營(yíng)，合理管控民營(yíng)方的盈利性訴求

要保證公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的福利性，需要民營(yíng)方不以追求盈利為目標(biāo)，而非營(yíng)利養(yǎng)老組織不僅在養(yǎng)老服務(wù)上有較強(qiáng)的專業(yè)性，其組織目的亦是以服務(wù)長(zhǎng)者為首要目標(biāo)，是最適合參與公建民營(yíng)的民營(yíng)方。但遺憾的是目前我國(guó)的非營(yíng)利性養(yǎng)老組織數(shù)量還太少，難以更大規(guī)模地參與到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公建民營(yíng)改革中。這就需要政府積極創(chuàng)設(shè)條件，放松對(duì)成立非營(yíng)利養(yǎng)老組織的相關(guān)限制，培養(yǎng)和扶植更多的非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)組織，使它們能夠成為公建民營(yíng)過程中的一支重要力量。

（二）明確公益性定位，以弱勢(shì)群體和社會(huì)大眾老人為服務(wù)對(duì)象

地方政府在推進(jìn)公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革進(jìn)程中，對(duì)于如何平衡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性和保障民營(yíng)方的盈利存在著認(rèn)知上的沖突。地方政府應(yīng)該堅(jiān)定地明確公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性定位[4]。公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸國(guó)家所有，這就決定了它的公益性屬性。因此在選擇服務(wù)對(duì)象和定價(jià)時(shí)，不能違背這一基本定位。公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要做好困難老人的兜底工作，在定價(jià)時(shí)以社會(huì)大眾老人能夠承受為前提。

（三）做好監(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，重視入住老人的滿意度調(diào)查

雖然公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作模式形式多樣，但其公益性的定位是一致的，其服務(wù)內(nèi)容和對(duì)象均有相似性，因此政府的監(jiān)管亦應(yīng)以此為依據(jù)，作好頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)監(jiān)管的必要性和規(guī)范性。在監(jiān)管的具體內(nèi)容上重視對(duì)入住條件、服務(wù)定價(jià)的審查，重視對(duì)已入住老人的滿意度調(diào)查，對(duì)公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的任何損害入住老人利益的事及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

（四）地方政府應(yīng)多舉措幫助解決部分公建

民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低的問題

對(duì)部分公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低的問題，地方政府要積極地介入，不能認(rèn)為既然是由民營(yíng)方負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理，那自然是由民營(yíng)方后果自擔(dān)、盈虧自負(fù)。政府應(yīng)堅(jiān)持一點(diǎn)，只有公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，公建民營(yíng)這條路才能走下去，老人的養(yǎng)老問題才能有所寄托。政府應(yīng)幫助入住率低的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分析原因并提出建議。如果分析發(fā)現(xiàn)是由于民營(yíng)方管理混亂、專業(yè)服務(wù)能力不足造成的入住率低，則應(yīng)該及時(shí)與這類民營(yíng)方終止合作，另尋合格的民營(yíng)方；如果發(fā)現(xiàn)入住率低的原因是由于當(dāng)初選址時(shí)出現(xiàn)失誤，交通不便，老人不愿入住，則需要政府及時(shí)的解決交通問題，保證暢通。同時(shí)，地方政府還應(yīng)該利用好政府平臺(tái)，通過政府網(wǎng)站、官方媒體，向老人及其家屬積極宣傳當(dāng)?shù)氐墓駹I(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)老人在公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住狀況、個(gè)人感受如滿意度等信息及時(shí)地向社會(huì)公布，這一方面可以增加公眾對(duì)這些公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的知曉度，另一方面也有助于轉(zhuǎn)變老人及其家人的觀念，使大家接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老也是幸福養(yǎng)老這一觀念。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)解除障礙

當(dāng)我們把公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位為公益性并優(yōu)先服務(wù)于養(yǎng)老困難群體時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的需求是難以回避的。公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有必要在規(guī)劃時(shí)將其醫(yī)療服務(wù)功能一并納入，并確保其在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)[5]。這樣做一方面可以減輕老人的看病負(fù)擔(dān)，使老人就醫(yī)不再那么辛苦，也使民營(yíng)方在滿足老人醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，增加了收入，提高了服務(wù)水平。

四、對(duì)公建民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)改革的進(jìn)一步思考

養(yǎng)老服務(wù)是一項(xiàng)專業(yè)性非常強(qiáng)的工作，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的選址開始，到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建筑設(shè)計(jì)、設(shè)施布置、運(yùn)營(yíng)管理無不要求相應(yīng)的專業(yè)能力。但目前我國(guó)的政府管理部門由于受自身傳統(tǒng)的局限，在專業(yè)能力上還存在諸多不足，如在政府主導(dǎo)新建的公建民營(yíng)機(jī)構(gòu)中，一些設(shè)施不合理，不符合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際，而這帶來的結(jié)果就是民營(yíng)方在接手后還必須對(duì)這些不足作出整改，即浪費(fèi)錢財(cái)又耽誤時(shí)間。因此，為了更好地發(fā)揮民營(yíng)方的專業(yè)性，有必要在項(xiàng)目策劃階段即引入民營(yíng)方，讓其全程參與公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，從而為老人提供真正專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。

公建民營(yíng)的另一個(gè)重要問題則是解決好其福利性和民營(yíng)方盈利性的矛盾。雖然引入非營(yíng)利組織可以很好地解決這個(gè)矛盾，但由于目前我國(guó)真正的非營(yíng)利養(yǎng)老組織還太少，因此這個(gè)方法是存在局限的。比較現(xiàn)實(shí)的選擇是，認(rèn)可民營(yíng)方合理的盈利訴求，但對(duì)其過高的盈利沖動(dòng)加以約束。這需要政府不斷地提高自己的監(jiān)管能力，做到對(duì)公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本和盈利水平心中有數(shù)，在保持其運(yùn)營(yíng)積極性的基礎(chǔ)上，對(duì)其過高的盈利訴求及時(shí)限制。

在教育領(lǐng)域，義務(wù)教育階段曾經(jīng)出現(xiàn)了類似于公建民營(yíng)的模式，只不過在教育領(lǐng)域?qū)⑵浞Q之為“公辦民助”。一些地方教育部門將本地的優(yōu)質(zhì)教育資源改制為“公辦民助”的學(xué)校，后果是這類學(xué)校一方面利用了公有的優(yōu)質(zhì)資源，另一方面則開始收取高額的就學(xué)費(fèi)用，給當(dāng)?shù)匕傩諑砹撕艽蟮呢?fù)擔(dān)，也引起了公眾的廣泛質(zhì)疑，因此，這些學(xué)校最后大部分均取消了“公辦民助”的模式，又回歸為傳統(tǒng)的公立學(xué)校系統(tǒng)。公建民營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如果不能很好地處理福利性與盈利性的矛盾，很可能會(huì)走上當(dāng)年教育產(chǎn)業(yè)化的老路，即收費(fèi)上漲，民眾抱怨，改制失敗，重回公營(yíng)的模式。教育部門能夠重回公營(yíng)的基礎(chǔ)是國(guó)家對(duì)義務(wù)教育的經(jīng)費(fèi)投入是充足的，因此將“公辦民助”的學(xué)校收回后能夠照常教學(xué)。而國(guó)家目前對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的投入?yún)s存在較大的缺口，政府部門在養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性上又存在較大的不足，與之對(duì)應(yīng)的卻是養(yǎng)老的需求不斷地上漲，如果公建民營(yíng)的改革不能成功，后果則是比較嚴(yán)重的。政府將背上沉重的養(yǎng)老包袱，而老人也難以得到高效地養(yǎng)老服務(wù)。

[1]閻青春.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“公辦民營(yíng)”與“公建民營(yíng)”[J].社會(huì)福利,2011（01）：13-15.

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