聶孝偉，劉 冰，趙德軍，丁士芳

（1.山大齊魯醫(yī)院沂南分院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 臨沂 276300；2.山大齊魯醫(yī)院沂南分院耳鼻喉科，山東 臨沂 276300；3.山東省莘縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 聊城 252400；4.山大齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250000）

侵襲性念珠菌血癥是醫(yī)院血流感染的主要病原菌之一，近年來(lái)，隨著人口老齡化，ICU侵入性操作的廣泛開(kāi)展，廣譜抗生素的使用，念珠菌血癥的發(fā)病率逐年升高，大大增加了住院時(shí)間及住院費(fèi)用[1]。由于念珠菌血癥缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，若不能早期診斷及早期治療，死亡率極高[2]。本研究回顧性分析了33例念珠菌血癥患者的臨床資料，分析影響其預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年04月～2009年12月及2014年2月～2016年06月齊魯醫(yī)院血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性患者的臨床資料。

1.2 方法

回顧性分析患者的一般情況、包括性別、年齡、APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作(包括是否留置導(dǎo)尿管、是否有侵入性導(dǎo)管、是否給予腸外營(yíng)養(yǎng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣、腹腔引流管)、基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、低白蛋白血癥、腎功能衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病)、念珠菌感染后是否發(fā)生休克。根據(jù)住院期間的存活情況，將患者分為存活組與死亡組。分析比較兩組之間的差異。在本研究中同一患者、同一次住院期間內(nèi)多次培養(yǎng)到相同菌株者均按1例處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

納入念珠菌血癥患者33例，其中近平滑念珠菌8例24.2%，白色念珠菌7例21.2%，光滑念珠菌8例24.2%，熱帶念珠菌7例21.2%，克柔念珠菌2例6.1%，無(wú)名念珠菌1例3.0%。男性22例，女性11例。存活組18例死亡組15例，死亡率為45.5%。（表1）

表1 念珠菌菌種分布

2.2 死亡組與存活組臨床特征及危險(xiǎn)因素的單因素分析

住院期間，存活組與死亡組兩組在性別、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作、激素的使用、是否輸血等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在體溫、白細(xì)胞數(shù)量方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在年齡、APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、是否發(fā)生感染性休克、血清白蛋白＜35g/L等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 死亡組與存活組臨床特征及危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

Logistics回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SOFA評(píng)分（OR = 2.385，95% CI：1.097，5.187，P＜0.05）、是否發(fā)生感染性休克，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 17.828，95%CI：0.855～371.819，P＜0.05）為念珠菌血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）

表3 影響念珠菌血癥患者危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

念珠菌血癥的發(fā)病率及真菌分布在不同地區(qū)各不相同[3,7]。在過(guò)去的20年中，白色念珠菌是最常見(jiàn)的分離株。但近年來(lái)，非白色念珠菌的感染率增加，尤其是光滑念珠菌，在大多數(shù)國(guó)家比例已占15%～20%[4]。在本研究中，血培養(yǎng)為近平滑念珠菌與平滑念珠菌的株數(shù)已超過(guò)白色念珠菌，占總念珠菌株數(shù)的24.2%。念珠菌感染率的增加可能與人口老齡化，病人的基礎(chǔ)臨床狀況，ICU住院期間的有創(chuàng)操作增加，廣譜抗生素的使用有關(guān)。

念珠菌血癥的死亡率較高，其中非粒細(xì)胞缺乏癥患者醫(yī)院獲得性念珠菌血癥總病死率在44%～71%[5-7]。本研究中納入的33例念珠菌血癥患者，住院期間死亡15例，死亡率高達(dá)45.5%。因此，分析念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素，減少危險(xiǎn)因素的暴露，對(duì)降低發(fā)生率及患者的死亡率有至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，死亡組與存活組比較，年齡、疾病的嚴(yán)重程度（APACHE II評(píng)分與SOFA評(píng)分分?jǐn)?shù)高）、感染期間是否發(fā)生感染性休克、血清白蛋白＜35g/L與念珠菌血癥患者死亡率有關(guān)。年齡越大，念珠菌患者的死亡率越高，患者的病情越嚴(yán)重，感染期間患者發(fā)生休克均增加患者的死亡率。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷念珠菌血癥，合理的抗生素治療，盡量避免感染性休克的發(fā)生可減少患者的死亡率，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。本研究中，除機(jī)械通氣在死亡組與存活組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，兩組在激素的使用及有創(chuàng)導(dǎo)管的留置方面無(wú)明顯差異，可能與樣本量較少有關(guān)。

本研究的不足：（1）本研究為單中心回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，無(wú)法具體分析患者的死亡原因是否僅為侵襲性念珠菌血癥所致。（2）樣本量較小，僅有33例。為了更加準(zhǔn)確的研究影響念珠菌血癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素，仍需要擴(kuò)大樣本量。（3）由于研究的時(shí)間跨度大，無(wú)法獲得藥物治療的具體時(shí)間及療程，無(wú)法獲得念珠菌血癥培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)。故無(wú)法對(duì)藥物治療做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

4 結(jié) 論

隨著念珠菌血癥的發(fā)病率逐年增加，明確影響念珠菌血癥患者的危險(xiǎn)因素，盡量減少高危人群危險(xiǎn)因素的暴露，對(duì)于患者的預(yù)后具有較大的臨床意義。

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