朱 彬， 鄒聰聰， 鄭 昕

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 感染科， 武漢 430022)

終末期肝病的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)體系和營(yíng)養(yǎng)支持治療

朱 彬， 鄒聰聰， 鄭 昕

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 感染科， 武漢 430022)

營(yíng)養(yǎng)不良是終末期肝病的常見(jiàn)并發(fā)癥，與患者的臨床預(yù)后和生存質(zhì)量相關(guān)，但尚未引起臨床醫(yī)師的足夠重視。簡(jiǎn)述了終末期肝病營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制，重點(diǎn)介紹了國(guó)內(nèi)外關(guān)于終末期肝病的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)體系和營(yíng)養(yǎng)支持治療新進(jìn)展。對(duì)終末期肝病患者盡早采取科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持治療將有助于提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

終末期肝??； 營(yíng)養(yǎng)不良； 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)； 營(yíng)養(yǎng)支持

終末期肝病(end-stage liver disease，ESLD)尚無(wú)明確定義，泛指各種慢性肝損傷導(dǎo)致的肝病晚期階段，以肝細(xì)胞功能不能滿足人體的生理需求為主要特征[1]。在我國(guó)，ESLD的病因包括慢性乙型肝炎(CHB)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊?，其中以CHB最為多見(jiàn)。ESLD患者肝功能異常，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常和營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取不足或者吸收障礙，從而導(dǎo)致身體及精神功能減退，最終影響疾病的臨床結(jié)局[2]。約20%的慢性肝病患者，65%～90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[3]。另有研究[4-5]表明營(yíng)養(yǎng)不良與ESLD的并發(fā)癥和預(yù)后有密切關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)狀況是影響肝移植術(shù)后生存率的重要因素[6]。因此，ESLD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)顯得尤為重要，本文將對(duì)近年來(lái)ESLD患者的營(yíng)養(yǎng)支持研究新進(jìn)展作一綜述。

1 ESLD患者的營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生機(jī)制

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足是ESLD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。ESLD患者常伴有食欲減退、味覺(jué)改變、惡心、嘔吐等癥狀，這會(huì)導(dǎo)致攝入的食物總量減少。并發(fā)肝性腦病的患者精神狀態(tài)異常，飲食節(jié)律和自主進(jìn)食均受到影響。大量腹水會(huì)壓迫胃腸道，胃容受性舒張功能減低，血清瘦素水平的升高，均可引起早飽感[7]。為配合腹部CT、胃鏡等檢查或消化道出血的治療均會(huì)要求患者禁食，也會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入下降。出于對(duì)腹水和肝性腦病的預(yù)防和治療，會(huì)限制鈉鹽和蛋白的攝入，醫(yī)源性的導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收功能障礙是ESLD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的又一重要原因。35%～60%的ESLD患者的腸道微生態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙[5]。膽汁淤積的患者，分泌到腸腔內(nèi)的膽汁總量降低，可引起脂肪瀉，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收(如一些脂溶性維生素)[8]?？股氐人幬锏氖褂靡嗫梢砸鹉c道功能紊亂，影響營(yíng)養(yǎng)吸收。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常是ESLD患者營(yíng)養(yǎng)不良的第三個(gè)重要原因。主要包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常。由于肝臟功能衰竭，肝臟細(xì)胞攝取葡萄糖能力減低，肝糖原儲(chǔ)存減少。機(jī)體的供能由葡萄糖轉(zhuǎn)為脂肪和蛋白，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，游離脂肪酸和甘油增加，蛋白分解代謝加快，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為肌肉消瘦和皮下脂肪減少。此外，有研究[9]發(fā)現(xiàn)15%～30%的肝硬化患者有肝源性糖尿病。這或許與肝細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)量減少、胰島素抵抗增加、諸多代謝相關(guān)酶的活性降低有關(guān)。

2 ESLD患者的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)體系

ESLD患者可能有不同的并發(fā)癥，導(dǎo)致沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況。目前國(guó)內(nèi)外常用到的評(píng)價(jià)方法包括：實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、直接人體測(cè)量參數(shù)、主觀全面評(píng)價(jià)(subjective global assessment，SGA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等。

2.1 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo) 包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐身高指數(shù)(creatinine height index,CHI)、免疫功能測(cè)定等。前白蛋白、白蛋白是由肝細(xì)胞合成的，故其血漿中的含量可以反映出肝功能，曾作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的生化指標(biāo)。但是據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療，白蛋白水平升高并不明顯，這可能與其受到疾病和炎癥的嚴(yán)重程度影響相關(guān)。此外，ESLD患者常常需要醫(yī)源性補(bǔ)充白蛋白，故其并不能真實(shí)反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，前白蛋白、白蛋白作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)敏感性和準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑[10]。CHI是指24 h尿肌酐量與身高的比值。CHI可反映機(jī)體蛋白質(zhì)的攝入量及體內(nèi)蛋白合成、分解的狀態(tài)。ESLD患者多為高分解、高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)攝入減少、分解增多，肌肉萎縮，故可導(dǎo)致CHI下降。在外源性肌酐攝入恒定且腎功能正常的情況下，CHI可以作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常伴有免疫功能異常，淋巴細(xì)胞總數(shù)是反映機(jī)體免疫功能的簡(jiǎn)易指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯下降[11]。但該指標(biāo)受到的影響因素過(guò)多，如病毒與細(xì)菌感染、脾功能亢進(jìn)、藥物等，故其準(zhǔn)確性需綜合權(quán)衡多種因素后評(píng)定。

2.2 直接人體測(cè)量學(xué)參數(shù) 包括BMI、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、握力、代謝檢測(cè)等。BMI是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基本指標(biāo)，可以用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的程度，也可以用于動(dòng)態(tài)檢測(cè)。但是ESLD患者常伴有水鈉儲(chǔ)溜，體質(zhì)量和BMI往往偏高[12]。另一方面，受到醫(yī)源性利尿劑使用的影響，患者日體質(zhì)量變化幅度較大，影響了BMI評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。有研究[13]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)有無(wú)腹水及腹水的程度應(yīng)用不同的BMI界值。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括三頭肌皮膚褶皺厚度、上臂肌圍、上臂圍及握力等。三頭肌皮膚褶皺厚度反映體內(nèi)脂肪貯存情況，上臂圍和上臂肌圍反映瘦組織群的情況。握力是指手握住測(cè)量器時(shí)所產(chǎn)生的力量總和，可以從骨骼肌功能的角度反映營(yíng)養(yǎng)狀況。葉青等[14]發(fā)現(xiàn)BMI、上臂肌圍易受到水腫等因素的影響，而三頭肌皮膚褶皺厚度的穩(wěn)定性則更好。Fernandes等[15]對(duì)129例肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI、三頭肌皮膚褶皺厚度、上臂圍、SGA篩選出營(yíng)養(yǎng)不良患者的比例分別為5.4%、11.6%、13.2%、20.2%，而握力篩選出營(yíng)養(yǎng)不良患者的比例高達(dá)69.3%。Bragan?a等[16]的研究也得出了類似的結(jié)論。可見(jiàn)，與其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)相比，握力是更為敏感的指標(biāo)。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)是不易受腹水的影響，且操作簡(jiǎn)單、低成本、方便。我國(guó)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)診療指南[17]及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)[18]均推薦應(yīng)用人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)作為評(píng)估肝病營(yíng)養(yǎng)不良的基本指標(biāo)。其缺點(diǎn)是易受操作人員影響，不同人員測(cè)量的可重復(fù)性差，且操作過(guò)程中容易出現(xiàn)誤差，故用作營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。

人體成分分析包括雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)、MRI/CT掃描和生物電阻抗技術(shù)(bioeiectricai impedance analysis，BIA)等方法，前兩種方法因費(fèi)用高、射線暴露等問(wèn)題臨床應(yīng)用受到限制。BIA是利用不同頻率下的相同電極間的電阻抗值的變化測(cè)定細(xì)胞內(nèi)液、外液的量，結(jié)合體質(zhì)量等指標(biāo)，分析人體肌肉、脂肪等的比例。Figueiredo等[19]研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者體細(xì)胞量和總脂肪量均下降。Pirlich等[20]研究認(rèn)為BIA評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的結(jié)果優(yōu)于人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)。2006年ESPEN肝病營(yíng)養(yǎng)指南[21]亦推薦BIA可評(píng)價(jià)肝臟營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.3 主觀全面評(píng)價(jià)(SGA) 由Detsky于20世紀(jì)80年代提出，最早用于外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。需收集患者近期體質(zhì)量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、日?；顒?dòng)能力、應(yīng)激狀態(tài)、皮下脂肪等情況，最終營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)良好、輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。因操作簡(jiǎn)單而被廣泛應(yīng)用，ESPEN推薦SGA用于肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。Bakshi等[22]通過(guò)對(duì)肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)利用SGA和BIA方法得出的結(jié)論類似，可以較好的反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但有少數(shù)學(xué)者持不同觀點(diǎn)，Taniguchi等[23]認(rèn)為肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)生緩慢，且缺乏客觀指標(biāo)，故利用SGA可能低估營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。Sacks等[24]認(rèn)為SGA不能反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的急性改變。Morgan等[25]在SGA的基礎(chǔ)上，結(jié)合BMI、上臂肌圍和進(jìn)食情況等指標(biāo)對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并預(yù)測(cè)預(yù)后。改良的SGA相對(duì)于SGA多了客觀指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單且可重復(fù)性強(qiáng)，但目前尚缺少大樣本的臨床研究。

2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵步驟，常用的篩查用具有營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具、皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具(Royal Free Hospital nutritional prioritizing tool，RFH-NPT)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法(nutritional risk screening, NRS-2002)等。Kyle等[26]對(duì)995例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)NRS-2002相比于其他篩查工具具有更高的特異性和敏感性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)診療指南[17]推薦NRS-2002作為肝病等患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。RFH-NPT是一種新型的篩查工具，無(wú)需專業(yè)人員、簡(jiǎn)單而快捷。英國(guó)的多中心研究[27]驗(yàn)證并建議其可以應(yīng)用于肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。Borhofen等[28]研究發(fā)現(xiàn)RFH-NPT可以作為疾病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。楊瑗等[29]利用RFH-NPT、NRS-2002分別對(duì)213例肝硬化患者進(jìn)行影響風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)RFH-NPT優(yōu)于NRS-2002。但RFH-NPT在我國(guó)應(yīng)用較少，其在肝病患者中的應(yīng)用尚待多中心大樣本的臨床研究。

2.5 其他評(píng)價(jià)方法 近來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為肌肉減少與ESLD的預(yù)后有關(guān)。一項(xiàng)研究[30]發(fā)現(xiàn)約40%的肝硬化患者存在肌肉減少癥，病死率明顯高于非肌肉減少癥的患者。還有研究[31]發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥與肝移植術(shù)后的生存率有關(guān)。肌肉減少癥的概念最早由Ronsenberg提出，2010年歐洲老年人肌少癥工作組發(fā)布診斷策略和定義[32]。其常用的診斷方法為通過(guò)DEXA、BIA或CT的方法測(cè)定肌肉質(zhì)量或骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)。Belarmino等[33]利用DEXA測(cè)定男性肝硬化患者四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle index，ASMI)，發(fā)現(xiàn)該方法可以診斷肌肉減少癥并預(yù)測(cè)病死率，且不受腹水、下肢水腫的影響。Begini等[34]通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的肝硬化患者肌肉減少癥的發(fā)生率很高，利用CT測(cè)量第三腰椎骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(以下簡(jiǎn)稱L3 SMI)很容易診斷肌肉減少癥。肌肉減少癥可以作為預(yù)測(cè)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Carey等[35]通過(guò)分析ESLD患者L3 SMI認(rèn)為：男性患者SMI<50 cm2/m2，女性患者SMI<39 cm2/m2即可診斷為肌肉減少癥。肝硬化患者骨骼肌減少的具體機(jī)制尚不清楚，有研究[36]認(rèn)為這與機(jī)體血氨代謝異常有關(guān)。在我國(guó)，肌肉減少癥與疾病關(guān)系的研究非常少，ESLD領(lǐng)域的相關(guān)研究還是空白。

3 ESLD患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

不管是肝硬化、肝衰竭、肝癌還是肝移植圍術(shù)期的患者，合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式不僅能提高其免疫功能，更能減輕肝損傷，延長(zhǎng)生存期。ESLD患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則是既改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，又不增加各臟器尤其是肝臟負(fù)擔(dān)。

3.1 能量攝入 2006年ESPEN制訂的指南[37]和《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版)》[17]指出，為了維持ESLD患者高代謝狀態(tài)下對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，推薦該類患者高熱量、高蛋白和足量維生素膳食，總能量攝入目標(biāo)為35～40 kcal·kg-1·d-1，是基礎(chǔ)能量消耗的1.3倍，甚至可達(dá)40～50 kcal·kg-1·d-1[38]。張育才等[39]將肝衰竭患者分為成人組和兒童組，成人組的基本熱量推薦為20～25 kcal·kg-1·d-1，合并感染時(shí)可增加至1.1倍左右；兒童組的基本能量供給為30～40 kcal·kg-1·d-1，或者按照推薦攝入量的1.3～1.8倍來(lái)計(jì)算。

3.2 蛋白質(zhì)攝入 100～120 kcal∶1 g的熱氮比可以在保證氮平衡的同時(shí)不增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)。利用尿素氮亦可估計(jì)蛋白質(zhì)攝入量，并有待在肝硬化患者中推廣使用。肝硬化患者的蛋白質(zhì)攝入量一般為1.6 g·kg-1·d-1以上[40]。代償期肝硬化患者可在正常飲食基礎(chǔ)上攝入富含支鏈氨基酸的飲食以滿足營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)也可解決肥胖肝硬化患者的胰島素抵抗問(wèn)題[41]。失代償期肝硬化患者的高代謝狀態(tài)要求在普通飲食基礎(chǔ)上口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑或者聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甚至腸外營(yíng)養(yǎng)方式。最新研究[37-38]摒棄了限制或禁止肝性腦病患者蛋白質(zhì)飲食的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，指出僅有輕度肝性腦病者給予正常需要量的優(yōu)質(zhì)蛋白即可，不必過(guò)度限制；發(fā)生曲張靜脈出血或者是嚴(yán)重肝性腦病(Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí))的患者可通過(guò)靜脈輸注支鏈氨基酸的方式補(bǔ)充氮源。值得注意的是，固定成分的支鏈氨基酸補(bǔ)充并非長(zhǎng)久之計(jì)，長(zhǎng)期補(bǔ)充時(shí)還需增加芳香族氨基酸[27]。亦有推薦表明攝入植物蛋白也能有效改善氮平衡，但超過(guò)40%會(huì)引起腹脹[42]。暴發(fā)性肝衰竭患者的蛋白需要量少于肝硬化患者，為0.8～1.2 g·kg-1·d-1。成分選擇上可參考肝硬化患者，要求以不誘發(fā)肝性腦病為目的[43]。等待肝移植的ESLD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為100%，其能量支持建議平均35～40 kcal·kg-1·d-1，其中的60%～70%應(yīng)該來(lái)自于碳水化合物[44]。

3.3 葡萄糖攝入 肝硬化患者普遍存在糖代謝障礙，過(guò)多葡萄糖攝入會(huì)加重肝功能不良。國(guó)內(nèi)指南[17]推薦應(yīng)限制葡萄糖攝入量<150～180 g/d。對(duì)糖耐量異常者，可添加胰島素成分以防止血糖升高對(duì)各個(gè)器官功能的損害。處于應(yīng)激狀態(tài)的慢性重型肝炎患者葡萄糖氧化率相比急性肝炎和肝硬化患者而言顯著降低，如果此時(shí)攝入大量葡萄糖會(huì)增加肝臟脂肪變性的風(fēng)險(xiǎn)[45]。為該類患者補(bǔ)充能量時(shí)應(yīng)該盡量減少葡萄糖的比例，適當(dāng)增補(bǔ)氧化率較高的脂肪比例[46]，并選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳[39]；除此之外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化及脂肪輸注量：當(dāng)血糖值>10 mmol/L時(shí)通過(guò)降低葡萄糖輸入速度或小劑量胰島素輔助降低血糖，在血清總膽紅素值>50 mmol/L時(shí)限制脂肪乳用量不超過(guò)1 g·kg-1·d-1[39]。

3.4 脂肪攝入 處于高代謝狀態(tài)的肝硬化患者，其底物氧化以脂肪氧化為主[47]。對(duì)這類患者而言，要求脂肪乳劑供能占比40%～50%[48]。經(jīng)口攝食患者的脂肪攝入不受限制。不能經(jīng)口攝入脂肪的肝臟功能嚴(yán)重受損的患者限制脂肪攝入量<1 g·kg-1·d-1，并以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行脂肪乳劑的補(bǔ)充。輸注時(shí)注意適當(dāng)增加中鏈脂肪乳劑的比例[49]，以在保證機(jī)體脂肪攝入足量的同時(shí)不增加肝臟的負(fù)擔(dān)。處于低能量代謝狀態(tài)的慢性重型肝炎患者只能通過(guò)加強(qiáng)脂肪動(dòng)員供能[46]。給予急性肝衰竭患者的脂肪推薦量是0.8～1.2 g·kg-1·d-1。但需注意的是，急性肝衰竭患者不能完全利用脂肪酸，出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)需謹(jǐn)慎使用[43]。在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)不可過(guò)多過(guò)快，防止其在肝內(nèi)堆積形成脂肪肝。肝癌患者也有脂肪代謝障礙，應(yīng)限制脂肪攝入，補(bǔ)充時(shí)以植物油為主，同時(shí)可增加水溶性膳食纖維，以通過(guò)雙向調(diào)節(jié)的方式防止腹瀉和便秘[50]。

3.5 維生素、礦物質(zhì)及微量元素 無(wú)論是肝硬化、肝衰竭、肝癌還是肝移植患者，體內(nèi)均普遍缺乏維生素A、B1、B6、B9、B12、D、E、K以及鈣、鋅、硒等礦物質(zhì)和微量元素[38]。與之相反的是，ESLD患者由于代謝障礙致使體內(nèi)大量積聚鐵、錳和銅[8]，損傷肝細(xì)胞，加重肝纖維化。

每日攝食150～200 g新鮮蔬菜和水果已經(jīng)能夠補(bǔ)充ESLD患者對(duì)大多數(shù)維生素及礦物質(zhì)的需要量[51]。經(jīng)口攝食或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝食方式可有效促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和腸菌發(fā)酵，減少氨在腸道的吸收[41]。由于元素缺乏程度因人而異，補(bǔ)充前后應(yīng)定時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以防止部分元素的盲目補(bǔ)給造成肝纖維化加劇。

3.6 外源性激素的使用 外源性激素的使用通常具有兩個(gè)目的：促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)和改善食欲。重組人生長(zhǎng)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成尤其是增加血清白蛋白的水平；胰島素樣生長(zhǎng)因子2-1可抑制蛋白質(zhì)的分解，增加氨基酸攝取，促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)。2017年ESPEN腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指南[52]指出對(duì)伴有厭食癥的晚期腫瘤患者可通過(guò)孕激素或者限時(shí)內(nèi)(1～3周)使用皮質(zhì)類固醇以提高患者食欲。

3.7 運(yùn)動(dòng) ESLD患者可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或個(gè)體化抗阻運(yùn)動(dòng)以維持肌肉力量及肌肉質(zhì)量，同長(zhǎng)期臥床者相比，身患褥瘡、靜脈栓塞、肌肉萎縮及墜積性肺炎等并發(fā)癥的比例大大降低[53]，從延緩生存期的角度考慮是值得推薦的。

3.8 夜間加餐 夜間加餐適合胃腸道功能良好，無(wú)明顯禁忌證者?？酌鱗54]認(rèn)為處于以下5種情況者更適合夜間加餐：(1)經(jīng)醫(yī)生診斷為有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者；(2)白蛋白水平降低且難以穩(wěn)定升高的患者；(3)反復(fù)住院的肝硬化或者肝癌患者；(4)持續(xù)消瘦、體質(zhì)量下降、乏力的患者；(5)需要接受肝膽外科手術(shù)、肝移植、肝臟介入手術(shù)的患者。夜間加餐的總能量為200 kcal，可按照70%～80%的碳水化合物和20%～30%的脂肪供能比例進(jìn)行[38]，干預(yù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月或至少3～6個(gè)月才可逐漸起效[55]。選擇口服富含支鏈氨基酸的飲食將比普通食物更快恢復(fù)血清白蛋白水平和能量代謝情況[46,51]。以碳水化合物為主要成分的夜間加餐可降低肝硬化患者的脂肪和蛋白質(zhì)氧化率，提高非蛋白呼吸商[56]。適量補(bǔ)充微量元素及維生素可以改善患者持續(xù)發(fā)力、面色晦暗等問(wèn)題[52,54]。

3.9 免疫營(yíng)養(yǎng)制劑和復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素 免疫營(yíng)養(yǎng)制劑是利用特殊營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到調(diào)節(jié)免疫，控制炎癥反應(yīng)的目的，主要應(yīng)用于圍術(shù)期肝移植患者和重癥監(jiān)護(hù)室患者的營(yíng)養(yǎng)支持[43]。其成分包括精氨酸、Ω-3脂肪酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸、抗氧化劑及其他物質(zhì)。使用過(guò)程中注意制訂個(gè)體化方案[57]。

復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素是根據(jù)肝臟疾病患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的非常需求而特別配制的。相比于普通飲食，具有營(yíng)養(yǎng)全、吸收快、能耗低等優(yōu)點(diǎn)。主要適用對(duì)象是肝臟腫瘤患者。紐娃(英文商品名為Noveliver)配方的主要成分包括超微蜂花粉、乳清蛋白、磷脂和富硒酵母等。倍康素的主要特點(diǎn)除了蛋白脂肪含量高、碳水化合物比例低外，還特別添加了?；撬?、核苷酸和左旋肉堿[58]。作為為數(shù)不多的針對(duì)肝病患者的新型復(fù)合營(yíng)養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)素，其可能有利于肝硬化患者肝損傷的修復(fù)和再生，目前已在大鼠實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[59]。

3.10 營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇

3.10.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 強(qiáng)調(diào)ESLD患者術(shù)前和術(shù)后12～24 h內(nèi)不可經(jīng)口進(jìn)食的患者可選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于提高氮儲(chǔ)備，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[43,57,60-61]。大量臨床資料[62-65]表明，ESLD患者術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善肝臟代謝功能，修復(fù)受損肝細(xì)胞，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食后仍然存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)[3]。其措施包括合理的飲食建議、對(duì)影響飲食的癥狀或功能紊亂的處理、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑等。

放化療患者均應(yīng)首推腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，除非出現(xiàn)消化道梗阻、消化道黏膜受損、嚴(yán)重嘔吐、放射性腸炎或者其他不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后并發(fā)癥等情況。然而，無(wú)法手術(shù)的晚期腫瘤患者只有在綜合評(píng)估結(jié)果有利于提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的前提下才推薦接受家庭營(yíng)養(yǎng)支持治療[66]。這類患者具有以下特點(diǎn)：(1)患者能在身體和精神上自理；(2)估計(jì)生存時(shí)間在40～60 d以上；(3)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件支持；(4)無(wú)其他創(chuàng)傷更小的措施。鑒于大多數(shù)患者并不能從人工營(yíng)養(yǎng)制劑中獲益，治療時(shí)優(yōu)先考慮患者的舒適度[52]。

3.10.2 腸外營(yíng)養(yǎng) 需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的情況包括以下幾類：(1)嚴(yán)重嘔吐、胃腸道黏膜受損的ESLD患者；(2)吞咽反射障礙的重度肝性腦病患者；(3)處于圍手術(shù)期的ESLD患者；(4)ESLD患者已禁食>3 d者。腸外營(yíng)養(yǎng)的配方通常包含糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素及其他微量元素。其中提供非蛋白能量占比40%～50%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可減少葡萄糖比例過(guò)高引起的糖代謝障礙，降低由此導(dǎo)致的高血糖、機(jī)體高滲狀態(tài)以及過(guò)多葡萄糖轉(zhuǎn)化成脂肪堆積形成脂肪肝等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。對(duì)于<14 d的腸外營(yíng)養(yǎng)可選用周圍靜脈輸入；當(dāng)預(yù)期需長(zhǎng)期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建立頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑輸入可減少患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦[67]。除此之外，為滿足個(gè)體特殊需求，給予腫瘤患者去除蛋氨酸的腸外營(yíng)養(yǎng)可抑制腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成；以谷氨酰胺、精氨酸、核酸為主，合并其他必需氨基酸的營(yíng)養(yǎng)成分可用于調(diào)節(jié)免疫，也在抗腫瘤方面起到一定作用[66]。

4 結(jié)語(yǔ)

ESLD患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，國(guó)內(nèi)外針對(duì)其營(yíng)養(yǎng)不良有多種評(píng)價(jià)體系，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇合適的、有效的評(píng)價(jià)方法可以盡早發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。科學(xué)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的免疫狀態(tài)，糾正代謝異常和營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

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(本文編輯：王 瑩)

Malnutritionassessmentandnutritionsupporttherapyforend-stageliverdisease

ZHUBin,ZOUCongcong,ZHENGXin.

(DepartmentofInfectiousDiseases,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Malnutrition is a common complication in patients with end-stage liver disease and is associated with patients′ clinical prognosis and quality of life, but it has not been taken seriously by clinical physicians. This article elaborates on the pathogenesis of malnutrition in patients with end-stage liver disease and introduces the latest research advances in malnutrition assessment and nutrition support therapy for end-stage liver disease in China and foreign countries. Early nutrition support therapy for patients with end-stage liver disease may help to improve their comprehensive clinical outcome.

end-stage liver diseases; malnutrition; nutrition assessment; nutritional support

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.014

2017-07-05；

：2017-08-01。

朱彬(1986-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事病毒性肝炎的研究。

鄭昕，電子信箱：xin11@hotmail.com。

R575

：A

：1001-5256(2017)09-1699-08