張?zhí)m鳳,肖學(xué)文,范欽和
眼眶內(nèi)外溝通叢狀神經(jīng)纖維瘤1例
張?zhí)m鳳1,肖學(xué)文1,范欽和2
軟組織腫瘤;顱骨;眼眶;神經(jīng)纖維瘤??;診斷;鑒別診斷;病例報(bào)道
患者男性,23歲,出生后至今無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼眶腫物,伴視力障礙,前后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,給予對(duì)癥治療,無明顯好轉(zhuǎn),右眼眶逐漸增大伴局部潰爛。MRI平掃+增強(qiáng)示:右側(cè)眼眶、眶尖、咽旁間隙及額顳部占位,右顳骨大范圍骨質(zhì)缺如,病變及局部腦膜腦膨出,兩側(cè)額頂葉皮層下白質(zhì)內(nèi)缺血灶。體檢:右眼眶可見一大小10 cm×6 cm×6 cm突出腫物,右眼視力缺失,局部皮膚潰爛,左側(cè)眼球正常,對(duì)光反應(yīng)靈敏,全身皮膚及黏膜未見牛奶咖啡斑。手術(shù)所見:右側(cè)顳頂骨局部骨質(zhì)破壞吸收,大小12 cm×8 cm,前額顱底骨質(zhì)破壞,吸收,與右眼眶內(nèi)溝通,右眼眶內(nèi)見一實(shí)性腫物,邊界不清,血供豐富。
病理檢查 眼觀:標(biāo)本1,右眼眶內(nèi)腫物,灰黃、灰黑色不規(guī)則組織一堆,大小8.5 cm×7 cm×2 cm,部分組織呈蠕蟲團(tuán)狀,切面灰白、灰黃色,部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀,質(zhì)韌(圖1);標(biāo)本2,硬腦膜腫物,灰白、灰黃色不規(guī)則組織2塊,大小分別為9.5 cm×4.6 cm×1.5 cm、5 cm×3.6 cm×1 cm,切面均呈灰白、灰黃色,質(zhì)韌,小組織內(nèi)見一直徑1.5 cm結(jié)節(jié);標(biāo)本3,右額部顳部破壞顱骨,灰紅色碎骨組織一堆,大小4.6 cm×3.5 cm×1 cm。鏡檢:3處標(biāo)本鏡下結(jié)構(gòu)相同,由增生的梭形神經(jīng)纖維呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)(圖2),瘤細(xì)胞呈纖細(xì)的長(zhǎng)梭形,細(xì)胞疏松排列,細(xì)胞核呈桿狀,纖細(xì)并呈波浪狀扭曲,染色質(zhì)淡染。細(xì)胞質(zhì)淡伊紅色,細(xì)胞邊界不清。間質(zhì)膠原增生,部分結(jié)節(jié)不同程度黏液樣變性(圖3)。免疫表型:腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、S-100(圖4),不表達(dá)EMA、desmin、CD117、DOG1、CD31、SMA、CD34、CK。
病理診斷:(右眼眶、硬腦膜、右額部及顳部)叢狀神經(jīng)纖維瘤。
圖1 腫物切面呈灰白、灰黃色,質(zhì)韌,部分區(qū)域可見叢狀結(jié)構(gòu) 圖2 完全低倍鏡下,病變呈叢狀生長(zhǎng) 圖3 高倍鏡下叢狀的神經(jīng)纖維細(xì)胞呈波浪狀,局部黏液樣變性 圖4 腫瘤細(xì)胞中S-100呈陽(yáng)性,SP法
討論 神經(jīng)纖維瘤主要有3種生長(zhǎng)模式:局限性、彌漫性或叢狀。局限性神經(jīng)纖維瘤通常表現(xiàn)為正常人體表淺、孤立性腫物,而彌漫性和叢狀神經(jīng)纖維瘤則與Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1, NF1)密切相關(guān)[1]。NF1是一種常染色體顯性遺傳的家族性疾病,最早于1882年由von Recklinghausen首次報(bào)道,故又稱為von Recklinghausen病。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院將其分為2型:Ⅰ型為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、Ⅱ型為具有雙側(cè)聽神經(jīng)瘤和(或)其他神經(jīng)系腫瘤的神經(jīng)纖維瘤病。臨床以Ⅰ型最常見,約為90%。1987年NF1致病基因首次被定位于人類染色體17q11.2上,并于1990年被克隆。NF1基因是腫瘤抑制基因,該基因發(fā)生突變時(shí)導(dǎo)致NF1的發(fā)生。其主要是通過神經(jīng)纖維瘤素的三磷酸鳥苷酶激活蛋白(GAP)活性對(duì)法呢基轉(zhuǎn)化酶抑制劑(RAS)進(jìn)行負(fù)調(diào)節(jié),調(diào)控哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路及腺苷酸環(huán)化酶(cAMP/AC)的水平,參與細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化調(diào)節(jié)及腫瘤發(fā)生。小鼠NF1基因的單倍體缺失的實(shí)驗(yàn)證實(shí)NF1基因能誘導(dǎo)腫瘤形成。叢狀神經(jīng)纖維瘤屬于神經(jīng)纖維瘤病中較特異的疾病,其定義較為嚴(yán)格。叢狀神經(jīng)纖維瘤多于幼兒期發(fā)病,在皮膚神經(jīng)纖維瘤顯現(xiàn)前即可出現(xiàn)。叢狀神經(jīng)纖維瘤由Schwann細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、外周神經(jīng)細(xì)胞組成。神經(jīng)干增粗,細(xì)胞核呈紡錘型,細(xì)胞無柵欄狀排列,用特殊染色可見腫塊中有細(xì)小神經(jīng)纖維,而神經(jīng)鞘瘤無該表現(xiàn)。常有多神經(jīng)受累伴皮膚和皮下組織增生過度、肥厚、起皺,局部皮膚色素沉著,稱之為神經(jīng)纖維瘤性橡皮病,如果發(fā)生在面部,又稱為巨面癥[2-3]。本例患者從出生即發(fā)病,病程長(zhǎng)達(dá)20多年,多結(jié)節(jié)型的大體表現(xiàn)及鏡下巢狀腫瘤組織團(tuán),正是叢狀神經(jīng)纖維瘤的典型特點(diǎn)?;颊呱眢w其他部位未見同樣腫塊,家族中亦無人患此病。
鑒別診斷:(1)叢狀神經(jīng)鞘瘤,腫瘤往往有完整的包膜,由交替分布的束狀區(qū)及網(wǎng)狀區(qū)構(gòu)成,束狀區(qū)可見柵欄樣排列和Verocay小體,間質(zhì)無或較少含有黏液,惡變罕見。叢狀神經(jīng)纖維瘤無包膜,由增生的梭形神經(jīng)纖維呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),細(xì)胞排列無柵欄樣和Verocay小體,細(xì)胞間質(zhì)易出現(xiàn)黏液變性。(2)叢狀纖維組織細(xì)胞瘤,主要發(fā)生于兒童和青少年,好發(fā)于四肢。臨床表現(xiàn)為孤立性緩慢、無痛生長(zhǎng)的皮下結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)位于表皮與真皮交界處,邊界不清,浸潤(rùn)生長(zhǎng),直徑1~3 cm,切面灰白或灰紅色。鏡下由單核和多核組織細(xì)胞樣細(xì)胞及纖維母細(xì)胞組成,呈多結(jié)節(jié)狀、分葉狀、小巢狀和叢狀排列。腫瘤細(xì)胞表達(dá)KP-1,不表達(dá)S-100。(3)神經(jīng)鞘黏液瘤,腫瘤內(nèi)一般無成簇分布的星狀細(xì)胞、類圓形上皮樣細(xì)胞核、多核的合體樣細(xì)胞。免疫組化示腫瘤內(nèi)含有少量NF1陽(yáng)性的軸突。(4)叢狀黃色瘤,屬于非腫瘤樣的組織細(xì)胞反應(yīng)性病變,形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)叢狀,常發(fā)生于血脂過高的患者,病變位于真皮和皮下或深部組織和滑膜。由成片的泡沫細(xì)胞構(gòu)成,偶見多核巨細(xì)胞,呈結(jié)節(jié)狀排列。細(xì)胞不表達(dá)S-100。
叢狀神經(jīng)纖維瘤雖然屬于良性外周神經(jīng)腫瘤[4-7],但其生物學(xué)行為呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),且該腫瘤易惡變?yōu)閻盒酝庵苌窠?jīng)鞘膜瘤,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的叢狀神經(jīng)纖維瘤為單結(jié)節(jié)狀或多結(jié)節(jié)狀,境界清楚,病史較長(zhǎng),本例與文獻(xiàn)報(bào)道類似,臨床表現(xiàn)為頭面部多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫物,與正常組織分界不清,手術(shù)無法完整切除。外科多采用手術(shù)切除,特別是腫瘤位于關(guān)鍵部位,且持續(xù)生長(zhǎng),壓迫并影響器官功能時(shí),治療應(yīng)行手術(shù)切除并靶向治療[8]。文獻(xiàn)報(bào)道惡性轉(zhuǎn)化率難估計(jì)(2%~29%),其發(fā)生率與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)[9]。一旦出現(xiàn)病變迅速增大或疼痛,則應(yīng)考慮惡性轉(zhuǎn)化。本例隨訪15個(gè)月,腫瘤仍呈緩慢生長(zhǎng)。
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1贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,贛州 3410002南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,南京 210029
張?zhí)m鳳,女,碩士,講師。Tel:(0797)8269772,E-mail: 24489141@qq.com 范欽和,男,教授,博士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,通訊作者。 E-mail: fangqinhe@aliyun.com
時(shí)間:2017-5-17 23:54 網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.032.html
R 739.43
B
1001-7399(2017)05-0588-02
10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.032
接受日期:2017-03-09