李勝彥，徐李紅

（陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院， 陜西 渭南 714300）

影響臨床輸血安全的因素與對策分析

李勝彥，徐李紅

（陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院， 陜西 渭南 714300）

輸血是一種無可取代的治療方法，對改善病情，提高療效，減少死亡意義特別重大。由于輸血不僅存在傳播疾病的危險(xiǎn)，而且有不可避免的輸血反應(yīng)發(fā)生。特別是環(huán)節(jié)質(zhì)量不嚴(yán)格控制，因輸血引發(fā)醫(yī)療事故和醫(yī)療官司常常發(fā)生，使臨床輸血成了一個高危職業(yè)。臨床輸血安全性受到全世界的關(guān)注，安全輸血已成為當(dāng)今輸血工作的核心。

臨床輸血；安全；對策

1 血液檢測與輸血前傳染病檢查

1.1 血液檢測方面。關(guān)于血液輸注引發(fā)的傳染病發(fā)生重大事件曾經(jīng)有報(bào)道:法國1984年應(yīng)用吸毒者的血液使4000多人感染了艾滋病。1992年因血液污染導(dǎo)致丙肝傳播流行。另外，我國河南等地也曾于90年代由于輸血或應(yīng)用血制品引起了艾滋病流行的惡性事件。對于這些警示，現(xiàn)在只能加強(qiáng)血液檢測。首先，應(yīng)該推廣無償獻(xiàn)血，取消因利益原因買血，賣血行為，從精神層面凈化血源；其次是加強(qiáng)血液檢測，我們現(xiàn)在的《血站管理辦法》盡量嚴(yán)格了質(zhì)量控制，加強(qiáng)了血液復(fù)檢。但是由于檢測方法窗口期不同，還是引發(fā)了我們對現(xiàn)在檢測手段的可靠性的質(zhì)疑。比較HBV，HCV，HIV的酶聯(lián)免疫方法與核酸檢測方法窗口期，核酸檢測方法使窗口期分別提前了15天，60天，11天。按現(xiàn)在醫(yī)院輸血治療知情同意書所述“由于當(dāng)前科技水平限制，輸血治療仍有不能夠檢測或不能防止的輸血傳染病”。可問題是現(xiàn)在有先進(jìn)檢測手段并沒有用于或者強(qiáng)制用于血液檢測。

1.2 受血者輸血前檢查。受血者感染的傳染病是血液的問題還是受血者本人已經(jīng)患相關(guān)傳染病，這就要求加強(qiáng)對受血者的輸血前的傳染病檢測。目前輸血前檢測強(qiáng)調(diào)的是輸血前，但對于急診病人，只能采取血液備檢，先輸血，這樣臨床醫(yī)生感覺不是輸血前結(jié)果，但實(shí)驗(yàn)室必須做好臨床輸血前收樣的標(biāo)本登記記錄，并在報(bào)告中注明收樣時間，報(bào)告時間，避免輸血性傳染病的糾紛。有實(shí)驗(yàn)室采取急診標(biāo)本金標(biāo)快速檢查報(bào)告?zhèn)魅静∷捻?xiàng)結(jié)果其實(shí)不妥，因?yàn)榻饦?biāo)法存在假陰性。同樣輸血前血樣檢測也應(yīng)用核酸檢測等更先進(jìn)的檢測手段。

2 血液儲存與用送

醫(yī)院血液庫存管理的本質(zhì)就是在過剩和短缺之間進(jìn)行調(diào)整，特別是要保證足量急救用血。對于距血站距離近，用血量大的二級以上綜合醫(yī)院按型多存，緊急時取血不會有什么問題。而在用血量較少，距離血站100公里以上的二級醫(yī)院，庫存量越大，過期的可能的可能性就大，庫存量小的容易出現(xiàn)偏型短缺，特別意外事故急需大量供血時，取血又耽誤時間，貽誤生命。雖然有人推薦有計(jì)算最佳庫存公式，但往往并不實(shí)際。對此，可采取如下辦法解決上述矛盾。

2.1 血站作為血液管理配送單位，應(yīng)以服務(wù)為重，而不計(jì)成本，適當(dāng)增加所轄范圍邊遠(yuǎn)醫(yī)院送血次數(shù)。急診搶救時可主動送血以減少用血單位來回取血雙程耗時。距血站100公里用血醫(yī)院血站送血比醫(yī)院取血至少提前2小時讓病人用上血液，而兩個小時不知要救活多少生命。據(jù)了解因路途遙遠(yuǎn)取血耽擱致失血性休克得不到糾正而死亡病例并不少見，責(zé)任在誰?是醫(yī)院、血站還是政府。

2.2 經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為輸血科每天必須保至少證存O型紅細(xì)胞10U，A型紅細(xì)胞4U，B型紅細(xì)胞4U，這樣不但滿足了臨床需要，而且急救大量輸血時可保證O型受血者至少有10U供給，A型至少有(A＋O)14U可輸，B型至少有(B＋O)14U可輸，AB型患者則有18U可急救，原則是急診輸血管理制度提到同型血液存量不足急救時應(yīng)進(jìn)行相容性輸血。

2.3 血站啟用臨床用血管理系統(tǒng)負(fù)責(zé)血液調(diào)配。對于近期報(bào)廢的血液收回急發(fā)，避免浪費(fèi)血液資源，也從根本上解決了血液貯備時量大報(bào)廢的問題。

3 血液輸注關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量方面的問題

輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量就是指血液從醫(yī)院血庫到病人輸注中間的規(guī)范操作的質(zhì)量要求.盡管有《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和臨床輸血操作各階段的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，但是由于執(zhí)行不到位或責(zé)任性不夠，教育培訓(xùn)不到位還常有抽錯血標(biāo)本而引發(fā)急性溶血性輸血反應(yīng)的事故，甚至在西交大一附院這樣的醫(yī)院發(fā)生，更何況在床護(hù)比例不夠的二級醫(yī)院抽錯血樣的事是屢見不鮮的，其安全隱患令人膽顫，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量要求。

3.1 醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請。申請單必須注明ABO血型和Rh血型，急診情況下輸血應(yīng)按緊急程度注明:異常緊急、非常緊急、緊急。異常緊急情況下按急診輸血管理制度先發(fā)給O型紅細(xì)胞1袋，血袋注明未配先發(fā)，后配。非常緊急則先配主側(cè)后急發(fā)，最后完成配血，對于緊急則要求完成主次側(cè)配血后再發(fā)血。異常緊急口頭要血的必須于第一袋血到后開出書面申請，同時預(yù)提示血庫還要準(zhǔn)備紅細(xì)胞量。對于急診搶救時血庫配發(fā)主側(cè)配合相容性血護(hù)士不能拒受，臨床不要抱怨，甚至對RH陰性病人也可發(fā)RH陽性血，這是按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條，第十五條規(guī)定為依據(jù)，再不能因此而一味強(qiáng)調(diào)Rh陰性、同型輸血而宣揚(yáng)“熊貓血”使第二個董明霞生命逝去。平診輸血應(yīng)預(yù)約輸注，并按血庫存血量決定輸血時間。

3.2 杜絕血標(biāo)本采集錯誤。應(yīng)有兩名護(hù)士執(zhí)行采血申請單采血，采集前采用詢問患者姓名、出生日期以及核對標(biāo)識腕帶兩種方式來確認(rèn)患者身份。在病床旁邊將血樣打入血樣管，并寫清標(biāo)簽，姓名等信息，而不要將編寫好的試管拿去采血。血樣須由專門醫(yī)護(hù)人員持申請單送達(dá)血庫，并再次與血庫人員核對，確保血樣采集正確。

3.3 取血人員為用血科室醫(yī)護(hù)人員，而不是病人家屬，取血人員與發(fā)血人共同核對并檢查血液外觀，而不能為方便護(hù)士，血庫人員將血配好送到病房，這樣一是血液外觀無法辨析，另外在護(hù)士站核對發(fā)血護(hù)士責(zé)任心放松(認(rèn)為輸血科肯定已經(jīng)對好)和其他護(hù)理行為干擾，同時血送去后由于不一定按時輸注而致血液室溫放置時間太長。

(4)血液輸注過程中有輸血反應(yīng)發(fā)生時不是叫值班醫(yī)生及時處理而是叫血庫人員來分清責(zé)任。責(zé)任要分清，但當(dāng)務(wù)之急應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗過敏處理，首先要減慢輸血反應(yīng)速度疑為溶血性輸血反應(yīng)時應(yīng)停止輸血并建立靜脈通路。

4 醫(yī)務(wù)人員輸血知識普及很重要

現(xiàn)代輸血追求的是科學(xué)、合理、安全、適量，而臨床醫(yī)生對成分輸血的知識不甚了解，急救時非要同型血，否則拒輸。對于血小板減少性出血病人要用全血補(bǔ)血小板，結(jié)果導(dǎo)致病人出血死亡。更是在危急生命時一味強(qiáng)調(diào)失多少血要補(bǔ)多少全血血，而貽誤了寶貴的搶救時機(jī)。為此應(yīng)從一下幾個環(huán)節(jié)加強(qiáng)。

4.1 按規(guī)定給輸血科配備輸血醫(yī)師(據(jù)了解二級醫(yī)院80%未配)，由輸學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床用血的審批，參與臨床會診，指導(dǎo)臨床輸血。

4.2 加強(qiáng)并堅(jiān)持每年至少兩次的臨床輸血知識安全培訓(xùn)(包括醫(yī)生護(hù)士)重點(diǎn)掌握對失血性休克的病人輸血時膠體∶紅細(xì)胞∶晶體＝1∶1∶3，避免血補(bǔ)足了紅細(xì)胞卻沒有補(bǔ)上細(xì)胞外液而使病人死亡。對血小板減少出血性疾病必須輸足量血小板。而對于血小板減少白血病等只要沒有出血，可以不輸血小板。用血漿補(bǔ)凝血因子而不要補(bǔ)蛋白，有傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 輸血科更要緊密聯(lián)系臨床，不斷提高技術(shù)水平，嚴(yán)把血型鑒定準(zhǔn)確關(guān)。堅(jiān)持正反定型避免漏檢亞型，常規(guī)開展不規(guī)則抗體篩查和應(yīng)用凝聚胺技術(shù)配血保證輸血安全。有效降低無效輸血率。

血液安全是始終處于公眾，新聞媒體，乃至政府高官的密切關(guān)注下高危公共衛(wèi)生問題。緊急呼吁衛(wèi)生管理部門出臺急診輸血、Rh陰性血輸血規(guī)范。以政府行為將輸血科納入血站管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。有效解決血資源短缺和科學(xué)合理應(yīng)用的問題。

[1]蔣冬玲.血液安全預(yù)警系統(tǒng)[J].

[2]德國紅十字會輸血中心關(guān)于NAT的研究[J].

[3]田兆嵩.急診輸血管理要點(diǎn)[J].臨床輸血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理.

[4]中華人民衛(wèi)生部2000年頒布.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].

[5]CCTV-12，2009年4月25日《經(jīng)濟(jì)與法》報(bào)告[Z].

[6]蘭炯采.無效輸血與疑難稀有血型[J].

R197.323

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ISSN.2095-8242.2017.43.8346.02

本文編輯:羅 蘭