蔡 倫秦明芳綜述

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)（廣西南寧 530023）；

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院（廣西南寧 530000）

癲癇患兒伴抑郁研究進(jìn)展

蔡 倫1秦明芳2綜述

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)（廣西南寧 530023）；

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院（廣西南寧 530000）

癲癇患者伴發(fā)抑郁的發(fā)病率較高，兒童及青少年是癲癇的主要人群。由于兒童及青少年年齡階段身心發(fā)育的特殊性，其發(fā)病和用藥都有自身的特點(diǎn)。文章對(duì)兒童及青少年癲癇患者伴發(fā)抑郁的影響、原因、特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)措施等相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

癲癇； 抑郁； 兒童

癲癇與抑郁是神經(jīng)精神科的主要疾病，兩者關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者抑郁的發(fā)生率高于普通人群[1]。兒童和青少年是癲癇的主要患者群，兒童和青少年癲癇患者罹患抑郁的發(fā)生率也較高，兒童和青少年的生長(zhǎng)發(fā)育和心理歷程有其獨(dú)特性?，F(xiàn)就兒童和青少年癲癇患者伴發(fā)抑郁的研究進(jìn)展作一介紹。

1癲癇伴發(fā)抑郁的發(fā)病率

兒童和青少年患癲癇的發(fā)生率較高，而兒童癲癇患者較普通兒童群體及其他內(nèi)科疾病患兒伴發(fā)抑郁等精神疾病的概率更高。研究報(bào)道，5～15歲普通兒童群體和內(nèi)科疾病患兒中精神疾病發(fā)生率分別為9.3%和10.6%，而非癥狀性癲癇患兒和癥狀性癲癇患兒精神障礙發(fā)生率分別為26%和56%[2]。具體到抑郁的發(fā)生率上，一項(xiàng)基于36 984例研究對(duì)象的調(diào)查表明，無(wú)癲癇人群的抑郁發(fā)生率為10.7%，而癲癇人群的抑郁發(fā)生率為17.4%，從15歲開(kāi)始到85歲，女性癲癇患者抑郁的發(fā)生率逐漸下降（由26%到17%）；男性略微上升（由13%到14%）[3]。除此之外，也有研究發(fā)現(xiàn)，青少年癲癇患者的抑郁發(fā)生率受年齡、癲癇病程和控制情況的影響。青少年患病者抑郁的平均患病率為28.2%，其患病率隨著年齡的增加而升高，11～12歲階段患病率為16.2%，13～14歲為37%，15～17歲為38.1%；此外，患病率還隨著病程延長(zhǎng)而增加，病程10年以上的患者伴發(fā)抑郁的概率是病程5～10年患者的4倍；另外癲癇控制欠佳者抑郁發(fā)生率增加，在過(guò)去的4周，每周至少發(fā)作1次患者伴發(fā)抑郁的概率是無(wú)發(fā)作患者的16倍[4]。

2 癲癇伴發(fā)抑郁的影響

癲瘋伴發(fā)抑郁嚴(yán)重影響患兒及家庭成員的多個(gè)方面，例如：生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力、心理發(fā)育、自殺傾向等[5]。研究表明，提高癲癇患兒的生活質(zhì)量是一項(xiàng)重要的目標(biāo)，而對(duì)影響患兒生活質(zhì)量的因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥狀、發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、抗癲癇藥物（anti-epileptic drugs，AEDs）的數(shù)量和不良反應(yīng)、焦慮這些因素中，抑郁癥狀是首要的影響因素[6]。另有研究采用貝克抑郁量表和貝克焦慮量表對(duì)癲癇術(shù)后的兒童進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)抑郁和焦慮是影響術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素[7]。而在另一項(xiàng)對(duì)100例6～16歲印度癲癇患兒的調(diào)查揭示，抑郁是影響患兒學(xué)習(xí)成績(jī)的重要因素[8]。自殺傾向是兒童和青少年癲癇患者并發(fā)抑郁導(dǎo)致的最嚴(yán)重問(wèn)題，有研究報(bào)道，長(zhǎng)期伴有抑郁的兒童和青少年癲癇患者自殺率可能達(dá)到16%[9]。

3 癲癇伴發(fā)抑郁的原因

雖然有相當(dāng)多的研究披露了癲癇與抑郁的關(guān)系，但兒童癲癇患者伴發(fā)抑郁的原因還未完全明了[10]。目前兒童癲癇患者伴發(fā)抑郁的假說(shuō)包括心理社會(huì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)[11]、AEDs因素[12]等。但是這些假說(shuō)并不能完全解釋兒童癲癇患者伴發(fā)抑郁發(fā)生率高的原因。

3.1 心理社會(huì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)

心理社會(huì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)來(lái)源于“因素-應(yīng)激”假說(shuō)[11]，應(yīng)激源可能來(lái)自于癲癇發(fā)作本身，也可能來(lái)自于社會(huì)歧視等，應(yīng)激因素啟動(dòng)以后，將會(huì)和導(dǎo)致抑郁的應(yīng)激假說(shuō)聯(lián)系起來(lái)。抑郁的應(yīng)激假說(shuō)包括應(yīng)激介導(dǎo)的免疫激活，產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子進(jìn)一步誘導(dǎo)：①丘腦-垂體-腎上腺軸的功能障礙，這是導(dǎo)致抑郁的經(jīng)典機(jī)制[13]；②吲哚2，3雙加氧酶激活，色氨酸代謝通路發(fā)生改變，五羥色胺生成減少，而有神經(jīng)毒性的3- 羥基 -2- 氨基苯甲酸和喹啉酸增加，導(dǎo)致神經(jīng)元變性[14]；③氧化應(yīng)激和硝化應(yīng)激通路激活，促進(jìn)神經(jīng)元變性。這些綜合因素將導(dǎo)致抑郁發(fā)生[15]。

上述學(xué)說(shuō)具有局限性，因?yàn)槁约膊?yīng)激這種外源性因素導(dǎo)致的心境障礙需要較長(zhǎng)時(shí)間，而癲癇早期階段伴發(fā)的抑郁是一種內(nèi)源性問(wèn)題[16,17]。在新診斷癲癇的患者中很大一部分在早期就出現(xiàn)抑郁癥狀。所以癲癇患者并發(fā)抑郁不能簡(jiǎn)單地理解為慢性疾病應(yīng)激所致。潛在的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能異?？赡芗葏⑴c了癲癇發(fā)作，也參與了癲癇所伴發(fā)的抑郁的產(chǎn)生，但其導(dǎo)致抑郁的原因可能被掩蓋了。神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的抑郁表現(xiàn)與應(yīng)激事件導(dǎo)致抑郁表現(xiàn)存在不一致性，臨床醫(yī)師在辨別抑郁癥狀時(shí)要充分評(píng)估應(yīng)激因素。

3.2 抗癲癇藥物

AEDs可能通過(guò)影響社會(huì)功能、藥物不良反應(yīng)和發(fā)作控制情況（不可預(yù)知的發(fā)作）導(dǎo)致癲癇患兒伴發(fā)心理疾病[18]。在這些因素中，AEDs的不良反應(yīng)最主要。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)和回顧性研究表明，許多AEDs有認(rèn)知和行為方面的不良反應(yīng)，最廣為人知的是長(zhǎng)期服用托吡酯導(dǎo)致學(xué)業(yè)成績(jī)下降，而左乙拉西坦則會(huì)導(dǎo)致惱怒和焦躁行為[6]。其他藥物包括苯巴比妥、麥蘇林、加巴噴丁、非氨酯、唑尼沙胺和氨己烯酸，均與抑郁、惱怒、過(guò)興奮、焦慮增加、精神異常和失眠相關(guān)[6,17]。AEDs還通過(guò)其相關(guān)的認(rèn)知和行為方面的不良反應(yīng)間接導(dǎo)致精神疾病[19,20]。

3.3 其他因素

其他導(dǎo)致兒童和青少年癲癇患者伴發(fā)抑郁的可能因素包括有抑郁家族史[21]，除此之外，還包括其他成年癲癇患者伴發(fā)抑郁所具有的高風(fēng)險(xiǎn)因素，如女性、其他慢性疾病、藥物濫用、暴力、糟糕的家庭環(huán)境等[22-24]。

4 癲癇伴發(fā)抑郁的心理發(fā)育

兒童癲癇患者伴發(fā)抑郁有其不同于成年人的心理發(fā)育特點(diǎn)，伴隨著不斷成長(zhǎng)，其心理發(fā)育較為敏感。研究表明，繼發(fā)性癲癇患兒和非繼發(fā)性癲癇患兒在伴發(fā)心理疾病后心理發(fā)育都會(huì)受到影響，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①癲癇患兒不能夠像正常兒童一樣通過(guò)各種活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)和徹夜狂歡）接受社會(huì)洗禮和獲得健康的心理成長(zhǎng)。癲癇發(fā)作的威脅導(dǎo)致父母和監(jiān)護(hù)人過(guò)于保護(hù)患兒，其行為不經(jīng)意地阻礙了兒童的自身獨(dú)立發(fā)展[10]；②癲癇及AEDs相關(guān)的認(rèn)知缺損將阻礙癲癇患兒接受常規(guī)和必修的科目；③癲癇發(fā)作時(shí)的目擊者以及社會(huì)人員的排斥及歧視妨礙癲癇患兒正常的身心發(fā)育[25]；④有時(shí)患者本人覺(jué)察到不能夠控制自身的命運(yùn)將導(dǎo)致習(xí)得性無(wú)助。如果患兒意識(shí)到他們是疾病的受害者，也將出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)過(guò)低和自理能力下降，這些表現(xiàn)與所伴發(fā)的抑郁有關(guān)[10]。

5 癲癇伴發(fā)抑郁的特點(diǎn)

經(jīng)典的抑郁癥狀被描述為心境抑郁、精力缺乏、睡眠障礙、食欲改變、快感缺乏、社會(huì)隔離或避世、注意力不集中、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、負(fù)疚感增加、尋死或自殺念頭[26]。然而，這些經(jīng)典的表現(xiàn)與兒童癲癇患者伴發(fā)抑郁的表現(xiàn)不符合。兒童精神心理和生長(zhǎng)發(fā)育變化較快，在生長(zhǎng)的各個(gè)階段，抑郁表現(xiàn)也會(huì)發(fā)生改變。因此，兒童、青少年和成人的抑郁癥狀各有不同[27]。

與青少年相比，年幼的兒童更多地表現(xiàn)出易怒或突發(fā)憤怒，易激惹，而不是明顯的煩躁。年幼的癲癇患兒少有典型的植物神經(jīng)癥狀，如失眠、胃口下降等，而軀體癥狀，例如腹痛、頭痛等可能是抑郁癥狀。消極行為，包括分離焦慮、發(fā)脾氣和日常生活表現(xiàn)欠佳等，多見(jiàn)于抑郁的年幼兒童[10]。青少年的獨(dú)特表現(xiàn)可能是精神運(yùn)動(dòng)遲滯、體質(zhì)量變化和嗜睡，抱怨“厭煩”和絕望或者消極應(yīng)對(duì)未來(lái)很常見(jiàn)，避世、冷漠和情感受限也不少見(jiàn)。另外，在成年人中出現(xiàn)的經(jīng)典復(fù)發(fā)-緩解病程，在兒童及青少年中罕見(jiàn)，以慢性、非發(fā)作性的癥狀過(guò)程更普遍。青少年抑郁具備沖動(dòng)的特征將導(dǎo)致物質(zhì)濫用或其他的高風(fēng)險(xiǎn)行為，加上沖動(dòng)引起的自我傷害，自殺念頭和自殺更加頻繁。

在各個(gè)年齡段，功能損害是衡量抑郁嚴(yán)重性的指標(biāo)。兒童癲癇患者通常表現(xiàn)為成績(jī)差和社會(huì)交流功能下降。抑郁的最嚴(yán)重階段將出現(xiàn)自殺，在過(guò)去50年中，青少年癲癇患者的自殺率顯著增加[10,28]。

6 應(yīng)對(duì)癲癇患者相關(guān)的抑郁

6.1 早期篩查和干預(yù)

研究表明，采用健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life）量表及其他量表對(duì)兒童癲癇患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和早期篩查，對(duì)有抑郁傾向的患者進(jìn)行行為醫(yī)學(xué)干預(yù)，能夠減少抑郁和自殺的發(fā)生率[29,30]。

6.2 癲癇患者伴發(fā)抑郁的治療

6.2.1 藥物治療方案 針對(duì)兒童癲癇伴發(fā)抑郁的治療，最佳的治療方案應(yīng)該是藥物聯(lián)合非藥物方案[31]。但是，依據(jù)成人癲癇患者伴發(fā)抑郁的指南，在起始就應(yīng)給予抗抑郁藥。在抗抑郁藥物的選擇上，許多臨床試驗(yàn)著眼于強(qiáng)迫性神經(jīng)失調(diào)，該類(lèi)藥物通常使用五羥色胺再攝取抑制劑；除此之外，尚有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物、五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑[27]。在選藥時(shí)，臨床醫(yī)師最擔(dān)心抗抑郁藥物誘發(fā)癲癇的可能，雖然美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對(duì)五羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)藥物提出誘發(fā)癲癇可能性的警示[32]，但是臨床上發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量的藥物并沒(méi)有增加癲癇的發(fā)生率，超劑量使用可能增加癲癇發(fā)作。雖然沒(méi)有強(qiáng)烈的證據(jù)提示該如何選擇抗抑郁藥物，但是，F(xiàn)DA建議依據(jù)癥狀來(lái)選藥，那些表現(xiàn)出焦慮為特征的，包括活動(dòng)水平增加、激動(dòng)和精神運(yùn)動(dòng)興奮樣表現(xiàn)時(shí)，可使用無(wú)興奮作用的藥物，包括西酞普蘭、米爾塔扎平、氟甲沙明；相反，一些患者表現(xiàn)出活動(dòng)遲緩、疲乏、精力缺乏和精神運(yùn)動(dòng)遲滯時(shí)，可使用興奮性的藥物，包括舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、文拉法辛、度洛西汀；依地普侖為中性藥物。當(dāng)然，每種抗抑郁藥引起興奮或非興奮樣表現(xiàn)取決于患者本身[33]。另外在通常情況下，兒科用藥劑量要低于成年人劑量，而且劑量增加速度要慢。

6.2.2 聯(lián)合治療方案 隨著認(rèn)知行為療法臨床研究結(jié)果的增加，逐漸引起國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的重視，但目前該療法結(jié)合藥物治療癲癇伴發(fā)抑郁的研究尚缺乏大樣本的臨床證據(jù)[34]。系統(tǒng)性家庭療法聯(lián)合AEDs也被用于伴有抑郁或焦慮的青少年癲癇患者，雖然不能減少癲癇發(fā)作，但是能夠改善抑郁或焦慮癥狀，提升家庭和社會(huì)支持能力[35]。

綜上，兒童癲癇患者伴發(fā)抑郁有其自身的特點(diǎn)，應(yīng)重視對(duì)兒科癲癇患者伴發(fā)抑郁的識(shí)別和治療，并繼續(xù)開(kāi)展高質(zhì)量的臨床預(yù)防和治療研究。

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Research progress of pediatric epilepsy combined with depression

Reviewer: CAI Lun1, QIN Mingfang2(1. Department of Neurology I, The First Aff i liated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530023, Guangxi, China; 2.Ruikang Hospital Aff i liated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530000, Guangxi, China)

The morbility of depression in epilepsy patients is relatively high, and children and adolescents are the main population of epilepsy. Because of the specif i c physical and mental development in children and adolescents, the incidence and medication in these population have their own characteristics. This paper reviews the research progress of the effects, causes, features, and interventions of epilepsy combined with depression in children and adolescents.

epilepsy； depression； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.018

2016-05-17）

（本文編輯：鄒 強(qiáng)）

廣西自然科學(xué)基金資助（No. 2015GXNSFBA 139172）