王 娟 孫 軍 高長龍 盧思廣

連云港市第一人民醫(yī)院兒科（江蘇連云港 222002）

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童難治性支原體肺炎療效分析

王 娟 孫 軍 高長龍 盧思廣

連云港市第一人民醫(yī)院兒科（江蘇連云港 222002）

目的評價纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療難治性肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法回顧性分析2015年2月至2016年2月因難治性肺炎支原體肺炎住院的55例患兒的臨床資料。結(jié)果55例患兒中，接受纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗治療的30例，為治療組，另25例為對照組。治療組和對照組僅有肺部片狀影患兒分別為17例和13例，經(jīng)治療后吸收好轉(zhuǎn)率分別為100%和69.2%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）；治療組總有效率為96.7%，高于對照組的64.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）；治療組的住院時間和平均治療費(fèi)用均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗加局部應(yīng)用藥物治療難治性支原體肺炎的效果明顯，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

支氣管肺泡灌洗； 肺炎支原體； 纖維支氣管鏡； 兒童

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原體（MP）感染引起的肺部急性炎癥病變，主要通過呼吸道飛沫傳播，全年均有發(fā)病，冬春季較多，約占小兒社區(qū)獲得性肺炎的10%～20%，流行年份則高達(dá)30%以上[1,2]，已成為社區(qū)獲得性肺炎的主要病原之一。MPP發(fā)病機(jī)制中除MP對肺組織的直接侵襲外，免疫性炎性反應(yīng)在疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，重癥患兒可出現(xiàn)胸腔積液、肺不張及肺壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。近年來，由于大環(huán)內(nèi)脂類抗生素耐藥性增強(qiáng)，MP肺炎治療難度增加，特別是難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP）引起的肺實變、肺不張是臨床上經(jīng)常遇到的問題，其病因構(gòu)成復(fù)雜，治療較困難[3,4]。

纖維支氣管鏡可以直接到達(dá)病變局部，清理痰栓，減少阻塞，減輕炎癥反應(yīng)，可挽救RMPP患兒的生命，改善預(yù)后?，F(xiàn)回顧性分析收治的RMPP患兒臨床資料，評價纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）的療效。

1 臨床資料

收集2015年2月至2016年2月在連云港市第一人民醫(yī)院兒科住院的55例RMPP患兒的臨床資料。其中接受纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗治療的患兒30例為治療組，男17例、女13例，中位年齡5歲（4～6.25歲），病程（11.23±3.45）d；未接受纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗治療的RMPP患兒25例為對照組，男15例、女10例，中位年齡5歲（4～8.5歲），病程（12.31±4.02）d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.06、Z=0.10、t=0.18，P均＞0.05）。

RMPP患兒均有明顯高熱、咳嗽，肺部CT檢查提示有一側(cè)或雙側(cè)實變影或肺不張，肺炎支原體抗體IgM陽性。RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床表現(xiàn)病情重或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥；②單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周效果不佳；③病程超過1個月仍遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。

患兒入院后均給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，阿奇霉素10 mg/(kg·d)靜脈滴注，用4天停3天為一療程，應(yīng)用2～3個療程；合并細(xì)菌感染的患兒加用三代頭孢80～100 mg/(kg·d)或哌拉西林舒巴坦150 mg/(kg·d)，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患兒應(yīng)用甲強(qiáng)龍2 mg/(kg·d)。

治療組進(jìn)行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗時均按常規(guī)方法進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和局部麻醉，采用日本產(chǎn) Olympus BF-3C30或BF-XP260F支氣管鏡進(jìn)行檢查及治療。術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg，魯米那5 mg/kg（最大劑量不超過100 mg），術(shù)前10～15 min肌注咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg（最大劑量不超過10 mg）以鎮(zhèn)靜及減少呼吸道分泌物；2%利多卡因鼻腔及咽喉部氧氣驅(qū)動噴霧麻醉10～15 min后給予氧氣吸入。術(shù)中應(yīng)用2%利多卡因行氣道黏膜表面麻醉，經(jīng)鼻腔逐級觀察氣管、主支氣管以及葉、段、亞段支氣管病變，參照胸部影像學(xué)檢查所提示的炎癥或肺不張部位直接選擇相應(yīng)的支氣管肺段作灌洗；支氣管鏡遠(yuǎn)端固定后向支氣管內(nèi)注入溫生理鹽水，體質(zhì)量＜20 kg者，每次灌洗量1 mL/kg，體質(zhì)量≥20 kg者，每次灌洗量20 mL，以13.3～20.0 kPa負(fù)壓吸出，回收灌洗液至無菌容器送檢，可反復(fù)2～4次；并在病變局部刷檢涂片送檢相關(guān)檢查。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心率、呼吸、面色、循環(huán)等狀況。對于進(jìn)行支氣管肺泡灌洗的患兒，在肺不張部位用活檢鉗或毛刷清除肉芽和膿苔后予溫生理鹽水在感染部位多次沖洗，并注入1：10 000腎上腺素減少局部出血。住院期間視病情行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗1～3次。

根據(jù)患者的癥狀、體征、X線胸片和肺部CT結(jié)果綜合判斷治療效果。判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，①顯效：咳嗽、咳痰、氣促等癥狀明顯緩解或恢復(fù)正常，痰量減少，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音明顯減少或消失，X線胸片顯示炎癥陰影大部分吸收或恢復(fù)正常；②有效：咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，肺部啰音減少，呼吸音增強(qiáng)，X線胸片顯示炎癥陰影部分吸收；③無效：咳嗽、咳痰、氣促、肺部啰音等無變化甚至惡化，體溫正?；蚱?，X線胸片顯示炎癥陰影無吸收。總有效=顯效+有效。

30例行纖維支氣管鏡檢查患兒的鏡下表現(xiàn)以支氣管內(nèi)膜炎癥為主，病變部位黏膜充血水腫，黏膜粗糙，管壁縱行皺褶，可見黏性分泌物；黏膜濾泡樣增生。其中葉（段）支氣管開口痰栓堵塞、通氣不良有8例，葉（段）支氣管開口腫脹狹窄5例，縱行皺襞6例，管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起3例，塑型痰栓1例，肉芽增生1例。行支氣管鏡檢查的30例患兒中有8例僅行1次灌洗后肺部影像學(xué)即基本恢復(fù)，15例行2次肺泡灌洗術(shù)，7例行3次灌洗治療。

治療組和對照組僅有肺部片狀影患兒分別為17例（56.7%）和13例（52.0%）。兩組經(jīng)治療后吸收好轉(zhuǎn)率分別為100%和69.2%（9/13），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。治療組和對照組具有肺不張患者分別為13例（43.3%）和12例（48.0%）。兩組經(jīng)治療后肺復(fù)張率分別為92.3%（12/13）和58.3%（7/12），對照組吸收好轉(zhuǎn)率與治療組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=0.073）。

治療組總有效率為96.7%（29/30），對照組總有效率為64.0%（16/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.71，P=0.006）。治療組無效患兒1例，該患兒1次肺泡灌洗術(shù)后5天復(fù)查胸片較前無明顯改善，家長要求轉(zhuǎn)院，后隨訪得知，患兒至上級醫(yī)院后又進(jìn)行2次肺泡灌洗術(shù)后肺不張恢復(fù)。對照組9例效果不佳患兒，經(jīng)隨訪，有3例經(jīng)功能鍛煉及體位排痰3月后，復(fù)查肺部CT提示肺不張基本復(fù)張；另6例經(jīng)反復(fù)與患兒家長溝通后在病程后期亦行支氣管鏡肺泡灌洗治療，肺部陰影吸收及肺不張已復(fù)張。

治療組和對照組的住院時間分別為（14.03± 2.06）d和（17.16±2.56）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.02，P＜0.01）；治療組的平均治療費(fèi)用（1.08±0.14）萬元，對照組為（1.36±0.21）萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.61，P＜0.01）。治療組分別在病程1、2、4周行首次支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，比較病灶吸收、好轉(zhuǎn)、無效情況，計算吸收好轉(zhuǎn)率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程2周和4周行支氣管肺泡灌洗的病灶吸收好轉(zhuǎn)率分別為100%（24/24）和83.3%（5/6），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.200）。

2 討論

支氣管肺泡灌洗（BAL）通過纖維支氣管鏡用液體直接灌注，清除呼吸道和/或肺泡中滯留的物質(zhì)，而緩解氣道阻塞，改善呼吸功能，也可以通過注入藥物直接起治療作用；除用作治療外，還可對支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fl uid，BALF）進(jìn)行成分分析，研究肺部疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷，評價療效和判斷預(yù)后。因而是一項相對非創(chuàng)傷性，且比較安全的治療方法[7,8]。兒童時期BAL除主要應(yīng)用于肺部感染的診斷，尤其是免疫功能低下患兒肺部感染的診斷外，隨著這項技術(shù)在世界范圍內(nèi)應(yīng)用的增加，在嚴(yán)重兒童肺部疾病診斷和隨訪中的作用日益提高，并已經(jīng)顯示其在兒科臨床中的價值[9]。

難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患兒病情比一般支原體肺炎進(jìn)展迅速，可短時間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累、中到大量胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等，嚴(yán)重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征[10,11]。而肺不張是支原體肺炎常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肺不張臨床表現(xiàn)多樣，約一半的患者肺不張難以自行復(fù)張、持續(xù)不愈。本組病例中，有肺部片狀陰影者經(jīng)BAL治療后療效明顯好于對照組。對于肺炎合并肺不張的患兒，在纖維支氣管鏡下行灌洗術(shù)的療效已被證實[12-14]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可縮短病程，減少對肺功能的影響，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，說明纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗在感染性肺不張的早期介入對感染性肺不張的治療有顯著療效。

纖維支氣管鏡的療效與病程及病因有密切的關(guān)系，有文獻(xiàn)報道認(rèn)為病程＜3個月，經(jīng)纖維支氣管鏡治療后病灶可全部吸收或好轉(zhuǎn)，而病程＞6個月時往往因病程遷延反復(fù)形成瘢痕，需要外科手術(shù)治療[15]。本研究顯示病程2周內(nèi)經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療，病灶全部吸收，病程4周行支氣管肺泡灌洗治療仍有83.3%的吸收好轉(zhuǎn)率，提示感染性肺不張患者盡可能在急性期早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，支氣管肺泡灌洗治療時間越早，肺不張達(dá)痊愈時間越短。故早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗可以提高感染性肺不張復(fù)張率，從而縮短療程，進(jìn)而可縮短住院時間、減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究中，對于難治性支原體肺炎合并肺不張的患兒，支氣管肺泡灌洗治療組總有效率達(dá)96.67%，效果明顯好于非氣管鏡的常規(guī)治療，且其安全性較好，是小兒難治性支原體肺炎的一種理想治療方法。

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The effect of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

WANG Juan, SUN Jun, GAO Changlong, LU Siguang (Department of Pediatrics, The First People’s Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222002, Jiangsu China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in the treatment of refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia.MethodThe clinical data of 55 children with refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia were retrospectively analyzed during February 2015 to February 2016.ResultsAmong those 55 children, 30 cases who received the treatment of bronchoscopy and bronchoalveolar lavage were assigned to treatment group, and the other 25 cases were assigned to control group. 17 children in treatment group and 13 children in control group had lung lamellar shadow. After treatment, the improvement rates were 100% and 69.2% in treatment group and control group, respectively. There was signif i cant difference between two groups(P=0.026). The total effective rate in treatment group was 96.7%, which was signif i cantly higher than that of control group (64.0%)(P=0.006). The length of hospital stay were signif i cantly shorter and average treatment fee were signif i cantly lower in treatment group than those in control group(P＜0.01). There were no severe adverse reactions in treatment group.ConclusionThe effects of fi beroptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage with local application of drug were remarkable in the treatment of refractory mycoplasma pneumonia, and there were no severe adverse reactions.

bronchoalveolar lavage；Mycoplasma pneumoniae； fi beroptic bronchoscopy； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.005

2016-06-16）

（本文編輯： 梁 華）

孫軍 電子信箱：lygsunjun@126.com