馬 騰，伯 宇，秦 悅，蘇勝杰，楊海波，安維軍

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(VPRI)是O’driscoll[1]教授提出的肘關(guān)節(jié)特殊類型損傷，即冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折或缺損、外側(cè)副韌帶損傷、肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，骨性損傷使冠狀突相對于滑車內(nèi)側(cè)緣發(fā)生半脫位[2-3]。此損傷中冠狀突骨折在X線片上顯示不明顯，極易漏診。既往治療對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及早期功能鍛煉認(rèn)識不足，制動時間長，最終并發(fā)關(guān)節(jié)僵直[4]?，F(xiàn)回顧分析我科經(jīng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路固定冠狀突同時修補外側(cè)副韌帶尺側(cè)束，輔以鉸鏈外固定治療的患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月-2017年1月我科收治的肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者22例，其中男性13例，女性9例；平均18～65歲，中位年齡38.51歲。患肢左側(cè)10例，右側(cè)12例。致傷原因：車禍傷5例，摔傷14例，墜落傷3例，合并其他部位骨折或損傷9例。傷后就診時間1～12 d。所有患者均伴有不同程度的肘關(guān)節(jié)腫脹、皮膚淤血、輕度內(nèi)翻畸形，伴肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓痛、活動受限，肘后三角存在。尺骨冠狀突骨折O，Driscoll分型[1]:Ⅱ1 型為骨折僅累及冠狀突尖端，7 例(31.82%)；Ⅱ2型為前內(nèi)側(cè)面骨折，也可合并尖部骨折，12 例(54.55%)；Ⅱ3 型累及冠狀突基底部，3例(13.64%)。既往病史中4例高血壓病，1例冠心病，1例糖尿病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前綜合評估患者情況，仔細(xì)查體，完善影像學(xué)及檢驗、檢查等術(shù)前資料，臥床休息，并進(jìn)行對癥治療，糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。

1.3 手術(shù)方法：患者取仰臥位，臂叢麻醉或全身麻醉，常規(guī)驅(qū)血帶止血，術(shù)前 30 min應(yīng)用一代頭孢預(yù)防感染，前臂置于側(cè)面手桌。術(shù)中應(yīng)力位下檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，麻醉后于X線透視下對前臂施加內(nèi)翻、內(nèi)旋和軸向應(yīng)力，可誘發(fā)出明顯的肘關(guān)節(jié)脫位和肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路(前內(nèi)側(cè)+外側(cè)Kocher入路)，固定冠狀突及修補縫合外側(cè)副韌帶尺側(cè)束。首先，取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，逐層切開皮膚及皮下組織，沿尺側(cè)屈腕肌前緣進(jìn)入，暴露冠狀突骨折塊，直視下復(fù)位冠狀突，采用mini螺釘加壓固定,或使用微型支撐鋼板固定，一些粉碎骨塊亦可用1.0 mm克氏針固定及采用縫合固定。其次，選取外側(cè)Kocher入路，尋找斷裂外側(cè)副韌帶尺側(cè)束，其往往從外上髁止點處撕脫，用施樂輝3.5 mm雙固定鉚釘(2根縫線)擰入肱骨外髁撕脫裸區(qū)或印記處，透視下先確定鉸鏈外固定架同心圓位置，再將外側(cè)副韌帶尺側(cè)束用鉚釘尾線縫合固定于肱骨外髁撕脫處，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。最后，肘關(guān)節(jié)鉸鏈外固定架的固定，需首先完成前述透視下確定同心圓軸，肱骨小頭同心圓中心進(jìn)針，出針點位于滑車中心。確定好同心圓軸定位針后屈肘90 °，肱尺關(guān)節(jié)臨時用2枚2.0 mm克氏針固定，以維持肘關(guān)節(jié)的正常對合。依次肱骨、尺骨各擰入2枚Schanz針均與定位針平行，尺骨背側(cè)擰入Schanz針。肱骨近端Schanz針位于三角肌止點處，擰入Schanz針時避免損傷橈神經(jīng)。透視見復(fù)位滿意，透視下屈伸活動肘關(guān)節(jié)未見異?；顒硬⑶彝夤潭芎椭怅P(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)共軸。依次沖洗傷口，仔細(xì)止血，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、患肢的末梢循環(huán)及感覺運動情況；預(yù)防性術(shù)后使用抗生素1次，引流量少于30 mL時拔除引流管；強調(diào)早期鍛煉，術(shù)后2～5 d開始肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉；保存患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料，觀察術(shù)后傷口愈合、釘?shù)栏腥厩闆r，如有釘?shù)阑騻诩t腫、滲出及感染，及時換藥對癥處理。為防止異位骨化[5]，可在術(shù)后3周內(nèi)口服吲哚美辛，25 mg,3次/d。術(shù)后1、2、3、6、12、24個月門診隨診，術(shù)后6周常規(guī)拆除外固定架。

1.5 療效評價：通過術(shù)后1、3個月及末次隨訪時上肢功能損傷 (DASH) 問卷評分[6]進(jìn)行日常活動能力評估，包括30項日常生活能力，根據(jù)患者的得分評定上肢功能受限程度,其中0分代表上肢功能正常,100分代表上肢功能極度受限。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分 (MEPS)評價肘關(guān)節(jié)功能[7]，包括疼痛(45分)、關(guān)節(jié)活動度(20分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)及日常功能(25分)等，其中評分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間16.23個月(12～24個月)。所有患者骨折均治愈，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能：屈曲 (137.6±4.2)°，伸直(4.7±2.6)°，旋前(82.7±3.8)°，旋后(85.1±4.2)°； DASH評分：術(shù)后1個月(22.53±11.48)分，術(shù)后3個月(7.98±4.03)分，末次隨訪(3.98±2.45)分；末次隨訪MEPS系統(tǒng)評定療效：優(yōu)12例，良5例，可4例，差1例，優(yōu)良率為81.82%。固定冠狀突及修補肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶尺側(cè)束，輔以肘關(guān)節(jié)鉸鏈外固定架固定，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，早期即可行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，遠(yuǎn)期效果良好。

3 討論

3.1 肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷的解剖特點及診療現(xiàn)狀：肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷中，冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折常合并外側(cè)副韌帶復(fù)合體外側(cè)髁起點處撕裂。Doornberg[8]等解剖發(fā)現(xiàn)約有72%冠突位于尺骨縱軸面內(nèi)側(cè)，冠突前內(nèi)側(cè)面是肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定重要的骨性阻擋，是防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)半脫位、后脫位的首要因素。外側(cè)副韌帶復(fù)合體起自肱骨外上髁，由環(huán)狀韌帶、橈側(cè)束、尺側(cè)束組成。其中跨越環(huán)狀韌帶止于尺骨旋后肌嵴的一束被O，Driscoll[9]等強調(diào)為外側(cè)尺側(cè)副韌帶(LUCL)，是限制肘內(nèi)翻和后外側(cè)脫位的重要結(jié)構(gòu)。受傷多為軸向負(fù)荷時肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力而發(fā)生損傷，引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折時，常規(guī)X線平片骨折塊小，易造成漏診。當(dāng)側(cè)位片發(fā)現(xiàn)冠狀突部位出現(xiàn)雙皮質(zhì)線征，提示可能存在后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)造成的骨折，需CT重建檢查進(jìn)一步明確，以防止漏診。Park 等[10]報道11例冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折的患者均合并外側(cè)副韌帶損傷，治療中建議常規(guī)探查修復(fù)外側(cè)副韌帶。

3.2 鉸鏈外固定架在尺骨冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定治療中的應(yīng)用：單純石膏外固定不能提供有效的保護(hù)，而且可能導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，尤其是固定時間超過3周[11]。本組研究發(fā)現(xiàn)，對于前內(nèi)側(cè)面復(fù)位的骨折，骨折塊往往較小，為避免復(fù)位丟失，常需鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo(hù)6周。鉸鏈外架可控制肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，對修補的外側(cè)副韌帶加以保護(hù)，同時允許早期功能鍛煉。本組患者術(shù)后12 個月肘關(guān)節(jié)活動范圍均恢復(fù)良好，根據(jù) Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)81.82%。操作中仍需注意以下事項：①肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心軸需準(zhǔn)確定位，旋轉(zhuǎn)中心軸的確定是治療的關(guān)鍵。②避免醫(yī)源性損傷，外固定架的上臂活動臂需置于手臂外側(cè)，注意保護(hù)橈神經(jīng)。前臂活動臂置于尺骨背側(cè)，同時應(yīng)注意螺釘?shù)倪x擇，螺釘過粗或反復(fù)穿釘可能造尺骨骨折。

本研究通過手術(shù)治療及術(shù)后隨訪顯示，肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷普通X片易漏診，需仔細(xì)查體，必要時行CT重建檢查以明確冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路固定冠狀突及修補外側(cè)副韌帶尺側(cè)束，恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的骨性及軟組織穩(wěn)定，輔以肘關(guān)節(jié)鉸鏈外固定架固定可以實現(xiàn)早期功能鍛煉，是治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷的有效方法。本研究病例數(shù)較少，對于鉸鏈外固定架在肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后-內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定治療中的應(yīng)用療效仍需進(jìn)一步大樣本研究。

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