中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會，

加速康復(fù)外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組

肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017版)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會，

加速康復(fù)外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組

肝切除術(shù)； 加速康復(fù)外科； 共識

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，控制圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)外科術(shù)后充分止痛、早期活動(dòng)以及促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間以及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。迄今為止，在普通外科領(lǐng)域國際上已經(jīng)相繼制訂了擇期結(jié)腸手術(shù)、直腸盆腔擇期手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)相應(yīng)的ERAS 指南[3-6]，國內(nèi)也發(fā)表了結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015 版)、肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015 版)和中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016 版)[7-9]。

國內(nèi)外有關(guān)ERAS 肝切除的應(yīng)用研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，只有初步的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)[10]。2016年9 月，歐洲ERAS學(xué)會發(fā)布肝切除術(shù)ERAS 指南[11]，但現(xiàn)有指南推薦的臨床策略是基于ERAS 在結(jié)腸手術(shù)中應(yīng)用的治療方案，未突出肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病對ERAS影響。鑒于肝切除手術(shù)本身的復(fù)雜性和特點(diǎn)，如肝臟基礎(chǔ)疾病不同、肝硬化程度不同、肝臟儲備功能不同、手術(shù)方式和范圍不同等，不能將所有肝切除患者一概而論[12]；如僅照搬結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)要點(diǎn)，則有可能達(dá)不到加速康復(fù)的目的，甚至事與愿違給患者帶來傷害[12]。基于國內(nèi)外已有的ERAS 在肝切除領(lǐng)域的臨床應(yīng)用研究及專家經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)制訂《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017 版)》。依據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價(jià)(GRADE) 系統(tǒng)，本共識將證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4 個(gè)等級，將推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)烈推薦和一般推薦”兩個(gè)等級[13]。

1 術(shù)前項(xiàng)目

1.1 術(shù)前肝臟儲備功能評估 術(shù)前精確評估肝臟儲備功能對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義，是肝切除術(shù)ERAS 的基石[12]。采用肝實(shí)質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh分級及吲哚氰綠15 min 滯留率分級評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機(jī)體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積(essential functional liver volume，EFLV)是肝臟儲備功能量化評估的主要內(nèi)容[14]。

推薦1：患者術(shù)前應(yīng)接受肝臟儲備功能精確評估(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

1.2 手術(shù)規(guī)劃 根據(jù)病灶局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系，基于門靜脈灌注區(qū)的體積分析以及肝靜脈引流區(qū)的定量評估，采用三維可視化技術(shù)確定肝臟可切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)入路及最佳的肝實(shí)質(zhì)分割層面，預(yù)見并設(shè)計(jì)重要脈管結(jié)構(gòu)的切除和重建，系統(tǒng)性評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制訂風(fēng)險(xiǎn)控制對策，基于虛擬肝臟切除，可以對不同手術(shù)方案進(jìn)行比較、篩選和優(yōu)化[15]。通過合理的外科決策、可控的外科干預(yù)以及可預(yù)測性的治療效果完善治療方案，加速患者術(shù)后康復(fù)[16]。

推薦2：術(shù)前采用三維可視化技術(shù)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃(證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦)。

1.3 術(shù)前宣教 術(shù)前積極心理輔導(dǎo)對減輕圍手術(shù)期應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)意義重大。術(shù)前由專門的醫(yī)護(hù)人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于改善患者術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)，幫助患者和家屬配合術(shù)后康復(fù)及順利完成ERAS 項(xiàng)目[17-20]。

推薦3：肝切除術(shù)前，患者應(yīng)接受常規(guī)的?？谱稍兒徒逃?證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

1.4 術(shù)前營養(yǎng)支持 術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritional risk screening，NRS)2002 對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可進(jìn)一步應(yīng)用特異性營養(yǎng)狀況評估工具，對患者自評-主觀全面評定(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)和主觀全面評定(subjective global assessment，SGA)等進(jìn)行營養(yǎng)評定，了解患者營養(yǎng)狀況。NRS 2002≥3 分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持。NRS 2002<3 分可暫不予營養(yǎng)支持，1 周后復(fù)評或在手術(shù)后及發(fā)生病情變化時(shí)復(fù)評。對輕、中度營養(yǎng)不良患者，在進(jìn)行營養(yǎng)教育或營養(yǎng)治療同時(shí)，可按期手術(shù)；對重度營養(yǎng)不良患者(6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10%～15%或更多；進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10 d；BMI<18.5 kg/m2；血清Alb<30 g/L；無肝腎功能不全)，可在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予7～14 d營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后行手術(shù)治療[21]。口服免疫營養(yǎng)在肝切除術(shù)中的治療價(jià)值證據(jù)有限[11]。

推薦4：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，肝切除術(shù)前應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritional supplements，ONS)(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 肝切除對腸道的要求相對較低，腸道準(zhǔn)備不利于患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)，故不需常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備[22-24]。

推薦5：不常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級：高；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

1.6 術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前長時(shí)間禁食對患者不利，尤其是合并肝臟基礎(chǔ)疾病患者。肝硬化患者深夜進(jìn)食少量碳水化合物有助于改善蛋白質(zhì)代謝[25]。此外，麻醉誘導(dǎo)前2 h 進(jìn)食高碳水化合物，可減輕患者焦慮和饑餓感，減少術(shù)后胰島素抵抗以及氮和蛋白質(zhì)損失[3,5]。

推薦6：對于無胃腸動(dòng)力障礙患者，推薦飲清液至術(shù)前2～3 h，術(shù)前6 h 起禁食固體食物(證據(jù)等級：低；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

1.7 術(shù)前使用抗焦慮用藥 術(shù)前使用抗焦慮用藥主要是為了控制應(yīng)激和緩解焦慮，但術(shù)前常規(guī)使用長效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，多個(gè)領(lǐng)域的ERAS方案均不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效鎮(zhèn)靜藥物，在硬膜外麻醉時(shí)可酌情使用短效鎮(zhèn)靜藥物。薈萃研究[23-25]不建議肝切除術(shù)前使用抗焦慮用藥。

推薦7：肝切除術(shù)前應(yīng)避免使用長效抗焦慮藥物(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

1.8 預(yù)防性使用抗菌藥物[26]主張?jiān)谄つw切開前30 min～1 h 內(nèi)或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程，如手術(shù)時(shí)間超過3 h 或超過所用藥物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超過1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加一次；預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h。肝切除術(shù)可能的污染菌是革蘭陰性桿菌、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)；可選擇抗菌藥物包括：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松和(或)甲硝唑，或頭霉素類；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

推薦8：肝切除術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

2 術(shù)中項(xiàng)目

2.1 麻醉選擇 肝切除術(shù)的麻醉選擇需根據(jù)手術(shù)類型、患者情況以及肝功能狀況等作全面權(quán)衡，可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉[17,27]。腹腔鏡肝切除術(shù)常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉[28]。如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉有利于保護(hù)肺功能、減輕心血管負(fù)荷、減少術(shù)后腸麻痹和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時(shí)間，是開腹肝切除術(shù)較為理想的麻醉選擇[29-31]。

推薦9：根據(jù)患者情況酌情應(yīng)用中胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

2.2 手術(shù)方式 根據(jù)手術(shù)入腹方式分為開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)和機(jī)器人輔助下腹腔鏡肝切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)，手術(shù)入路和切口選擇以能夠良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)。建議采用術(shù)中超聲探查肝臟病變的數(shù)目及范圍，判斷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，標(biāo)記肝靜脈等重要血管走行。采用亞甲藍(lán)染色或選擇性阻斷需切除肝臟區(qū)段入肝血流等方法有助于準(zhǔn)確標(biāo)定肝臟區(qū)段的邊界。經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師可進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)，特別是肝左外葉切除術(shù)和肝臟前段病灶切除。

推薦10：經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師可以進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

2.3 肝臟血流控制 肝切除術(shù)中應(yīng)用肝血流控制技術(shù)有助于減少出血量、保護(hù)器官功能和安全切除病灶，倡導(dǎo)個(gè)體化肝臟血流控制技術(shù)[32]。對于肝實(shí)質(zhì)損害較重、預(yù)留剩余肝臟功能體積處于邊緣狀態(tài)的患者，應(yīng)考慮不阻斷肝臟血流或選擇性半肝血流阻斷的方法；對于肝實(shí)質(zhì)正常且預(yù)留剩余肝臟功能體積充足的患者，可選用Pringle 法并采用間歇性阻斷的方式(肝門血流阻斷15 min 后間歇性開放5 min)。術(shù)中注意控制中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，保證CVP<5 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)。

推薦11：倡導(dǎo)個(gè)體化肝臟血流控制技術(shù)(證據(jù)等級：低；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

2.4 肝實(shí)質(zhì)離斷 肝實(shí)質(zhì)離斷方法依據(jù)肝臟脈管的區(qū)帶化分布特征進(jìn)行選擇，在中央?yún)^(qū)或靠近脈管的區(qū)域采用超聲吸引刀、超聲刀精細(xì)解剖，在無重要脈管結(jié)構(gòu)的肝臟周邊區(qū)域采用鉗夾法結(jié)合電凝進(jìn)行處理[16]。應(yīng)用精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷器械可精確解剖和處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)、保留剩余肝臟組織脈管結(jié)構(gòu)的完整性以及避免肝斷面對攏縫合。肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的優(yōu)化選擇可將術(shù)中出血量降至最低，并降低術(shù)后肝斷面出血率和術(shù)后膽漏的發(fā)生率，保護(hù)剩余肝功能，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期康復(fù)[12]。

推薦12：推薦采用精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)，不提倡肝斷面常規(guī)對攏縫合(證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦)。

2.5 鼻胃管放置 鼻胃管放置可引起患者術(shù)后不適和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致或加重肺部感染、肺不張，且影響患者術(shù)后早期進(jìn)食，延緩肝切除術(shù)后康復(fù)[33]。肝切除術(shù)中放置鼻胃管者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后拔出，術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓。

推薦13：鼻胃管放置會增加肝切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不適合常規(guī)應(yīng)用(證據(jù)等級：高；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

2.6 預(yù)防術(shù)中低體溫 術(shù)中發(fā)生低體溫(低于36 ℃)與麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能和術(shù)中熱量丟失有關(guān)，可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、術(shù)后感染增加等。肝切除術(shù)中采用綜合保溫措施，如提前預(yù)熱保溫床墊、以充氣式保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)、腹腔沖洗液加溫、使用輸液加溫器對輸入液體進(jìn)行加溫等，可預(yù)防術(shù)中低體溫，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)[30]。

推薦14：肝切除術(shù)中應(yīng)維持正常體溫(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

2.7 腹腔引流管放置 肝切除術(shù)中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔積液減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術(shù)后腹腔內(nèi)出血以及早期發(fā)現(xiàn)膽漏[34]。然而，引流管的放置并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[35]。不放置腹腔引流管可加速患者術(shù)后康復(fù)，且隨著肝切除術(shù)技術(shù)改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降，腹腔引流管不是必需[36-37]。建議術(shù)中可視具體情況酌情放置腹腔引流管[27,33,38]。

推薦15：肝切除術(shù)中不提倡常規(guī)放置腹腔引流管(證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦)。

3 術(shù)后項(xiàng)目

3.1 預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛 肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后快速康復(fù)[39]，術(shù)后鎮(zhèn)痛原則上應(yīng)選擇預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛[40]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面(transversusabdominis plane，TAP)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵(patient control analgesia，PCA)、切口局部浸潤等。

阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸道功能，并可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。而非甾體類抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。NSAIDs藥物可分為非選擇性NSAIDs 和選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑，傳統(tǒng)的非選擇性NSAIDs 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，不推薦用于肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛[41-42]。術(shù)前使用選擇性COX-2 抑制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減輕術(shù)后疼痛[43]。盡管硬膜外鎮(zhèn)痛被推薦用于結(jié)直腸手術(shù)ERAS 的基本策略，但鑒于肝切除術(shù)后可能出現(xiàn)凝血功能障礙等，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)階段在國際上尚存有爭議[44-45]。區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，且有利于術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)，適合于肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛。

推薦16：肝切除圍手術(shù)期采用預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.2 圍手術(shù)期抗血栓治療 肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，除凝血因子缺乏外，有時(shí)伴有血小板減少和功能缺陷，術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，特別是大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變[46]。圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防是間歇性空氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)；藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)、阿司匹林等。肝切除術(shù)后使用藥物預(yù)防性抗血栓治療的主要障礙是對術(shù)后出血的顧慮，回顧性研究顯示使用藥物預(yù)防性抗血栓治療并未增加術(shù)后出血率[47]。目前肝切除術(shù)ERAS是否使用藥物預(yù)防性抗血栓治療尚有爭議[20,22,48]。

推薦17：結(jié)合現(xiàn)階段國內(nèi)臨床實(shí)踐，本共識不推薦肝切除圍手術(shù)期常規(guī)使用藥物預(yù)防性抗血栓治療(證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦)。

3.3 術(shù)后惡心和嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)預(yù)防 PONV影響術(shù)后早期進(jìn)食，是患者延遲出院的原因之一，預(yù)防PONV 是ERAS的重要組成部分。PONV 的危險(xiǎn)因素包括：女性、PONV 或暈動(dòng)癥病史、非吸煙者、術(shù)后阿片類藥物使用、吸入麻醉藥使用、<50 歲成人、腹腔鏡手術(shù)等。有PONV 風(fēng)險(xiǎn)的肝切除患者，建議術(shù)后預(yù)防性使用止吐藥物，推薦不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如5-HT3 受體拮抗藥、糖皮質(zhì)激素等。

推薦18：采用多模式PONV 預(yù)防方法(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.4 圍手術(shù)期液體治療 肝切除術(shù)后早期易出現(xiàn)水和電解質(zhì)失衡，肝功能不全進(jìn)一步影響水和電解質(zhì)平衡，圍手術(shù)期液體治療直接關(guān)系到肝切除患者術(shù)中安全以及術(shù)后康復(fù)[49]。補(bǔ)液過多會增加循環(huán)容量和心臟負(fù)荷，導(dǎo)致腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，也是術(shù)后發(fā)生胸腔積液和腹腔積液的危險(xiǎn)因素。如果患者無血容量不足的證據(jù)，術(shù)中麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓應(yīng)該使用升壓藥治療。為維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，避免過多的液體輸入，建議根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)行圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[50]。

推薦19：根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.5 過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控 肝切除術(shù)的多種損傷因素如手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、麻醉、疼痛、感染和焦慮等可引起促炎因子過度釋放，導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)，是引起各種并發(fā)癥的重要原因，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命。通過合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，可能降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)，控制過度炎癥反應(yīng)及其造成的不良后果，從而保護(hù)重要器官功能，加速患者術(shù)后康復(fù)[51]。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦20：對于具有肝硬化等基礎(chǔ)病變、手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，肝切除術(shù)后合理使用激素類藥物、各種抗炎藥物、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等調(diào)控過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.6 術(shù)后腹腔積液防治 肝細(xì)胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥。肝切除術(shù)后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、肝再生受抑，還存在發(fā)生自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征的風(fēng)險(xiǎn)?？梢圆捎枚喾N方式預(yù)防和治療腹腔積液，包括控制性補(bǔ)液、輸白蛋白提升膠體滲透壓、小劑量利尿劑應(yīng)用以及使用特利加壓素[52]。

推薦21：對于具有肝硬化、門靜脈高壓癥等基礎(chǔ)病變的患者，肝切除術(shù)后合理使用多種方式預(yù)防和治療腹腔積液(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.7 早期拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管 導(dǎo)尿管留置會增加泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會，加重患者的不適感并影響術(shù)后早期活動(dòng)，建議肝切除術(shù)后1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。如果放置腹腔引流管，觀察術(shù)后1～2 d 內(nèi)無明顯引流液，在排除引流管阻塞的前提下也應(yīng)盡早拔除。

推薦22：術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.8 術(shù)后早期進(jìn)食 肝切除術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、安全有效補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡，對術(shù)后加速康復(fù)有重要促進(jìn)作用。鼓勵(lì)患者在術(shù)后4～6 h 飲水、術(shù)后1 d 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的患者有計(jì)劃地給予營養(yǎng)支持治療，首先推薦ONS。

推薦23：術(shù)后應(yīng)早期正常進(jìn)食，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)應(yīng)只限于營養(yǎng)不良患者(證據(jù)等級：中；推薦等級：強(qiáng)烈推薦)。

3.9 術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生、防止深靜脈血栓形成，充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動(dòng)的前提。ERAS研究顯示，肝切除術(shù)后1 d 只有20%～28%患者下床活動(dòng)[18，29]，術(shù)后3 d 85% 患者可以下床活動(dòng)[16]。因此，需建立肝切除術(shù)后每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量[49]。

推薦24：術(shù)后建立每日活動(dòng)目標(biāo)，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)(證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦)。

4 出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

肝切除手術(shù)ERAS 推薦的出院標(biāo)準(zhǔn)[17,53]：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補(bǔ)液；通暢排氣排便；肝功能Child-Pugh 分級A 級或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏?；切口愈合良好無感染(不必等待拆線)；患者同意并希望出院。

5 結(jié)語

鑒于肝切除術(shù)的復(fù)雜性，肝臟基礎(chǔ)疾病不同、肝硬化程度不同、肝臟儲備功能不同、手術(shù)方式和范圍不同，這些因素決定不能將所有肝切除術(shù)患者一概而論?，F(xiàn)有ERAS 共識的臨床應(yīng)用需與個(gè)體化的圍手術(shù)期處理相結(jié)合。此外，共識的臨床應(yīng)用也是一個(gè)循序漸進(jìn)而并非一蹴而就的過程，尚需要與學(xué)科具體的臨床實(shí)踐相結(jié)合，遵循“安全第一，兼顧效率”的原則。

與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理相比，圍手術(shù)期使用ERAS 策略明顯降低肝切除術(shù)后一般并發(fā)癥的發(fā)生率，但肝切除術(shù)特有的并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯減少，如出血、膽漏、肝衰竭等。術(shù)前客觀評價(jià)肝臟功能狀態(tài)、合理設(shè)計(jì)肝臟切除方式、精準(zhǔn)操作外科手術(shù)是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵措施，ERAS臨床策略不能代替精準(zhǔn)的手術(shù)操作。

盡管現(xiàn)有的研究顯示肝切除術(shù)中開展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但仍有許多問題亟待解決，部分臨床策略循證醫(yī)學(xué)研究缺乏，最核心的問題是沒有突出肝臟基礎(chǔ)疾病，尤其是乙型肝炎肝硬化對ERAS 的影響。聚焦于肝臟基礎(chǔ)疾病和特征，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下積極開展多中心臨床研究，可能有助于現(xiàn)有共識的進(jìn)一步完善。

編寫委員會主任：陳規(guī)劃

編寫委員會委員(按姓氏筆畫排列)：

王文濤 王先法 王健東 全志偉 莊 巖 喬曉斐 劉 超 呂 毅 張?zhí)?張永杰 李 華 張學(xué)文 張忠濤 汪國營 宋京海 沈柏用 嚴(yán) 盛 杜錫林 吳德全 陳義發(fā) 孟興凱 楊 揚(yáng) 陳規(guī)劃 周 杰 周 儉 楊建青 莢衛(wèi)東 鄭樹國 賀 強(qiáng) 洪德飛 栗光明 高 杰 陶開山 曹利平 簡志祥 蔣奎榮 傅斌生 甄作均 蔡建強(qiáng)

執(zhí)筆：莢衛(wèi)東 楊 揚(yáng) 喬曉斐 李 華

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2017-08-31；

2017-08-31。

國家“十二五”科技重大專項(xiàng)(2012ZX10002017-005, 2012ZX10002016-023)；安徽省重點(diǎn)研究與開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(1704a0802150)

陳規(guī)劃，電子信箱: chgh1955@263.net。

引證本文：Study Group of Surgical Operation, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association; China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care; Hepatic Surgery Group, Society of Enhanced Recovery After Surgery. Chinese expert consensus on enhanced recovery after hepatectomy (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1876-1882. (in Chinese)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會，加速康復(fù)外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組. 肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1876-1882.

(本文編輯：王 瑩)