陳禮平，李凌冰，文小軍，唐 華

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，廣西 柳州 545000）

血栓性外痔是肛腸科最常見(jiàn)急癥之一。手術(shù)去除血栓后癥狀可快速緩解，療效顯著，是目前常用治療方法。然而，由于目前報(bào)道的傳統(tǒng)及改良血栓痔手術(shù)術(shù)后切口受排便損傷及污染，易出現(xiàn)疼痛、出血、水腫、肉芽增生及慢性愈合等并發(fā)癥；并未取得良好效果[1]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，我們探討出一種肛外橫切口潛行剝離術(shù)治療血栓性外痔，能避免切口排便損傷和污染，減少并發(fā)癥，切口愈合快。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

血栓性外痔診斷參照《痔臨床診治指南（2006版）》[2]。選取我院2015年1月～2016年1月收治的血栓外痔患者86例。病史小于14天，單一部位，單個(gè)或多血栓，痔核瘀腫范圍不超過(guò)1/2周肛緣，血栓位置不限定，均未破潰，無(wú)感染。隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組43例，男31例，女12例；年齡16～71歲，平均（31.6±7.19）歲；觀察組43例，男30例，女13例；年齡17 =～73歲，平均（32.1±6.98）歲；兩組年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，。

1.2 治療方法

術(shù)前清潔灌腸，取側(cè)臥位，病變部位在下。消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組：以血栓為中心，做梭形肛門放射狀切口，切開(kāi)皮膚，剝離皮下血栓，同時(shí)切除或破壞瘀腫痔核內(nèi)擴(kuò)張的竇狀靜脈，修剪兩側(cè)切口皮膚致在肛門自然狀態(tài)下成直線；電凝+壓迫止血，無(wú)菌紗布包扎。觀察組：于血栓所在點(diǎn)位瘀腫痔核以下，肛管皮膚皺褶開(kāi)始消失、皮膚平整處，作橫向肛門同心圓弧形切口，長(zhǎng)約1～2 cm（以便于血栓剝離為度），切開(kāi)皮膚，利用縫線牽引血栓側(cè)切口皮膚，以便暴露，經(jīng)皮下向上鈍性游離至血栓處，手指于皮膚外將血栓抵向切口，止血鉗從切口鉗夾少許血栓粘連組織將血栓牽到切口附近，完整剝出血栓，同時(shí)切除或破壞瘀腫痔核內(nèi)擴(kuò)張的竇狀靜脈，電凝+壓迫充分止血。術(shù)畢切口自然對(duì)合平整，術(shù)創(chuàng)24小時(shí)棉塊持續(xù)加壓包扎。兩組均手術(shù)當(dāng)天避免大便，術(shù)后第1 d起患者大便后1:5000高錳酸鉀溫水清洗，碘伏消毒后無(wú)菌紗布包扎保護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3]。治愈：癥狀消失，痔（血栓）明顯縮小或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。兩組共86例全部治愈；隨訪半年均無(wú)復(fù)發(fā)；治愈率無(wú)差異。

2.2 切口愈合情況

切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：皮膚對(duì)合粘連，無(wú)紅腫，無(wú)積液，排便時(shí)無(wú)疼痛、無(wú)出血、無(wú)裂開(kāi)。對(duì)照組切口平均愈合時(shí)間（11.4±2.19）d；觀察組切口平均愈合時(shí)間（6.8±0.74）d；觀察

組平均切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組切口水腫及肉芽增生發(fā)生0例，對(duì)照組12例，兩組有顯著差異。

2.3 術(shù)后疼痛情況

疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用可視化視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度。以0分表示完全無(wú)痛，10分表示難以忍受的激烈疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛程度標(biāo)出數(shù)值。VAS評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈[4]。痔手術(shù)后切口疼痛以排便時(shí)明顯，故本組每位患者疼痛分?jǐn)?shù)取該患者術(shù)后排便疼痛最高分值。觀察組病例術(shù)后切口疼痛（VAS）評(píng)分：（1.8±1.46）分；對(duì)照組病例術(shù)后切口疼痛（VAS）評(píng)分：（3.4±2.59）分；觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

血栓痔是最常見(jiàn)的肛腸科常見(jiàn)急癥之一。對(duì)于血栓外痔形成原因目前認(rèn)為主要有兩種。一種是：由于排便過(guò)猛、劇烈活動(dòng)、劇烈咳嗽、分娩等損傷肛門導(dǎo)致痔靜脈叢破裂出血，形成皮下瘀血塊；另一種是：靜脈炎，血管內(nèi)膜破裂局部血液凝集，形成血栓[5]。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痔血栓均為圓形或卵圓形血團(tuán)塊，其形成更符合在囊或管腔內(nèi)形成特點(diǎn)；唐淑敏、陸建良對(duì)血栓痔包膜進(jìn)行臨床病理研究，結(jié)果30例均為血管內(nèi)凝血[6]，也支持這個(gè)觀點(diǎn)。但不論是血管破裂導(dǎo)致皮下血凝塊，還是血管內(nèi)血栓形成，瘀血塊導(dǎo)致局部循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)，是血栓性外痔出現(xiàn)痔核脹大、疼痛的主要原因。手術(shù)無(wú)疑是去除血栓最有效快捷的方法。

目前常用手術(shù)方法主要有：血栓剝離術(shù)，如：陳明星等[7]，僅剝除血栓及曲張靜脈團(tuán)；血栓剝切術(shù)，如：卿艷平[8]，剝除血栓及靜脈團(tuán)的同時(shí)切除贅皮。上述手術(shù)都剝離或切除血栓，甚至將瘀腫外痔進(jìn)行剝切，故均能有效治療血栓性外痔，但術(shù)后排便疼痛明顯、便血，水腫、肉芽增生、甚至形成新的外痔；可能并沒(méi)減輕患者痛苦。主要原因是上述手術(shù)切口均位于肛管內(nèi)，取縱向放射狀線形、“V”形或梭形切口，開(kāi)放或縫合。肛管縱向切口；排便時(shí)由于肛管擴(kuò)張，切口必然被拉裂，損傷嚴(yán)重，故出現(xiàn)疼痛、出血；新生肉芽組織反復(fù)損傷、修復(fù)，不僅延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，而且極易引起水腫、肉芽增生，甚至形成新的贅皮或結(jié)締組織外痔；同時(shí)，排便時(shí)糞便進(jìn)入，切口污染嚴(yán)重，導(dǎo)致局部慢性炎癥，也影響切口愈合。如縫合切口固定，又會(huì)影響局部血液及淋巴液回流，縫線間也較易出現(xiàn)水腫、疼痛。此外，縱向切口還容易切斷橫向的肛管皮下部括約肌肌纖維，肌纖維愈合修復(fù)可能更容易形成肉芽組織。因此，上述手術(shù)盡管切除血栓及剝除曲張的竇狀靜脈后病灶很平整，但由于其是活動(dòng)性污染切口，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛、出血、水腫、肉芽增生及慢性愈合。

通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)痔手術(shù)切口的不足的總結(jié)和分析，從避免術(shù)后切口排便損傷和污染的理念出發(fā)，我們逐漸探討出一種通過(guò)肛門外橫向切口，向肛內(nèi)潛行剝離血栓的手術(shù)方式治療血栓性外痔。即：在血栓形成導(dǎo)致瘀腫的痔核下方，肛管皮膚皺褶開(kāi)始消失、皮膚平整處，做肛門同心圓弧形切口，切開(kāi)皮膚后，經(jīng)皮下向肛內(nèi)潛行剝離出血栓及曲張竇狀靜脈。該切口優(yōu)點(diǎn)是：切口不在肛管內(nèi)，能有效避免排便時(shí)肛門擴(kuò)張牽拉損傷及減少糞便進(jìn)入污染；切口位于肛門括約肌以外，不易切斷皮下肛門皺皮肌及外括約肌皮下部肌纖維，減少肌肉愈合修復(fù)形成的肉芽組織；切口在瘀腫痔核下方，皮膚平整處，術(shù)后能自然平整對(duì)合，不需縫合，避免縫合影響局部血液及淋巴循環(huán)導(dǎo)致的切口水腫及牽拉疼痛。此外在暴露術(shù)野方面，我們采取縫線提拉暴露的方式，避免鉗夾切口皮膚導(dǎo)致術(shù)后水腫。血栓性外痔是一種自限性疾病，血栓吸收后，痔核逐漸縮小，僅留下一個(gè)贅皮[9]。在治療效果方面，盡管我們未切除瘀腫的贅皮組織，但本組病例血栓去除后，瘀腫痔核均逐漸萎縮，癥狀消失，患者滿意。這是因?yàn)?，血栓痔是一種急性病癥，其發(fā)病機(jī)制是血栓形成后導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，組織瘀血水腫，而并非細(xì)胞增殖。血栓去除后，循環(huán)改善，組織間過(guò)多水分滲出，痔核就會(huì)萎縮。而將瘀腫痔核切除不僅患者疼痛增加，而且術(shù)后切口容易水腫、肉芽增生，可能再形成外痔。

實(shí)踐證明肛門外橫切口潛行剝離術(shù)治療血栓性外痔具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、切口愈合快、避免切口水腫及肉芽增生、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，且安全有效，值得進(jìn)一步研究推廣。

[1] 李麗莉.血栓性外痔改良切除術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)的療效比較[J].河南中醫(yī),2009,23(12):231.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)L:461-462.

[3] 上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M].2版.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003:327.

[4] 陳國(guó)安,儲(chǔ)范昕,唐淑華.改良切剝術(shù)結(jié)合中藥外敷治療血栓性外痔300例臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(6):83.

[5] 史仁杰,曹吉?jiǎng)?對(duì)“血栓性外痔”的幾點(diǎn)看法第十一屆中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)會(huì)議.2006年3月,深圳,65-66.

[6] 唐淑敏,陸建良.血栓性外痔包膜的臨床病理研究[J].甘肅中醫(yī),2010,23(10):21.

[7] 陳明星,王雪芬,于明明.綜合療法治療急性血栓性外痔32例分析[J].人民軍醫(yī),2011,54(1):49.

[8] 卿艷平.改良血栓性外痔切除術(shù)67例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(2):154-155.

[9] 張啟瑜,錢 禮.腹部外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:524.