胡勝利 汪超甲 張宇強(qiáng) 劉開軍 周一 王輝 李新建

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛52例療效分析

胡勝利 汪超甲 張宇強(qiáng) 劉開軍 周一 王輝 李新建

微血管減壓術(shù)； 三叉神經(jīng)痛； 療效； 并發(fā)癥

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是以反復(fù)發(fā)作性面部劇烈疼痛為特征的顱神經(jīng)疾病，嚴(yán)重影響患者生活。發(fā)病早期多數(shù)患者對(duì)藥物治療有效，但臨床效果越來(lái)越差。手術(shù)治療是迫不得已的選擇。手術(shù)方法包括半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)、感覺(jué)神經(jīng)根切斷術(shù)、立體定向放射及顯微血管減壓術(shù)等[1]。我院采用微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者52例，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2011年1月～2015年6月收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者52例，男23例，女29例；年齡37～76歲，平均年齡55歲；左側(cè)27例，右側(cè)25例，病程2～18年。既往均未接受過(guò)血管減壓術(shù)。臨床癥狀均為陣發(fā)性單側(cè)額、頜面部劇烈疼痛，持續(xù)幾秒到數(shù)分鐘不等，反復(fù)發(fā)作，3例患者有單側(cè)面部麻木感。三叉神經(jīng)第2支疼痛11例，第3支13例，第1支+第2支7例，第2支+第3支19例，第1支+第2支+第3支2例。術(shù)前均曾行藥物、針灸、封閉、射頻或伽馬刀等1種或幾種方法治療，療效不佳或曾有過(guò)療效，但術(shù)前仍有明顯臨床癥狀。顱腦MRI 3D-TOLF序列顯示有責(zé)任血管壓迫神經(jīng)49例，另3例沒(méi)有明顯的責(zé)任血管，但可見(jiàn)三叉神經(jīng)根部有明顯壓跡。所有患者術(shù)前均行MRI檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

二、方法

全身麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)向上，頭下垂15°，頸部稍前屈，頸肩角≥100°。枕下乙狀竇后做直切口，暴露顱骨。骨窗直徑約3cm，顯露乙狀竇后緣、橫竇下緣和乙狀竇橫竇移行處。切開硬膜和蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，顯露橋小腦角區(qū)域，自三叉神經(jīng)出腦干區(qū)域(root entry/exit zone，REZ)至Meckel’s腔各方位全程探查，全程減壓。將責(zé)任血管充分游離，包括粗大的靜脈血管。根據(jù)責(zé)任血管和三叉神經(jīng)的接觸、壓迫關(guān)系，將不同形狀合適大小的Teflon棉墊置于責(zé)任血管與三叉神經(jīng)REZ間，無(wú)明確責(zé)任血管者，徹底分離或松解與REZ有粘連的蛛網(wǎng)膜及毗鄰的小血管。嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，逐層縫合肌肉和頭皮。局部適當(dāng)加壓包扎。

結(jié) 果

有明確的責(zé)任血管49例，占94.2%，其中小腦上動(dòng)脈26例，小腦前下動(dòng)脈20例，小腦上動(dòng)脈合并巖上靜脈壓迫3例；責(zé)任血管與三叉神經(jīng)僅接觸或伴行但無(wú)明顯壓跡者21例(3例在鏡下見(jiàn)動(dòng)脈血管搏動(dòng)時(shí)明顯刺激三叉神經(jīng))，三叉神經(jīng)有明顯壓跡17例，責(zé)任血管袢纏繞三叉神經(jīng)7例，責(zé)任血管穿通于三叉神經(jīng)束間4例。責(zé)任血管位于REZ32例(占65.3%)，三叉神經(jīng)腦池段15例(占30.6%)，近Meckel’s腔2例(占4.08%)。3例無(wú)明顯責(zé)任血管，但術(shù)中見(jiàn)三叉神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜明顯增厚，蒼白，不透明，呈束帶狀牽拉、卡壓三叉神經(jīng)，REZ變萎縮、蒼白。

術(shù)后癥狀立即消失48例，明顯緩解4例。緩解患者繼續(xù)口服卡馬西平，癥狀逐步消失。術(shù)后同側(cè)面部麻木4例，均在6個(gè)月內(nèi)消失。同側(cè)輕度面癱4例，3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)。同側(cè)聽(tīng)力下降2例，隨訪2年無(wú)好轉(zhuǎn)。術(shù)區(qū)小血腫1例，經(jīng)保守治療后吸收。術(shù)后眩暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐2例，復(fù)查CT見(jiàn)小腦梗塞，面積不大，但腫脹明顯，經(jīng)脫水等治療后癥狀逐漸消失。術(shù)后出現(xiàn)輕中度頭痛33例，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀均消失。無(wú)感染和腦脊液漏，無(wú)死亡和致殘。1例術(shù)后三叉神經(jīng)痛立即消失，但7個(gè)月時(shí)疼痛復(fù)發(fā)。余患者隨訪1～3年均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最常見(jiàn)的責(zé)任血管是小腦上動(dòng)脈，其次是小腦前下動(dòng)脈，少數(shù)為小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、巖靜脈及其分支[2]。責(zé)任血管可以是1支，也可以是多支，可壓迫三叉神經(jīng)顱內(nèi)根部、遠(yuǎn)端或多處壓迫。3D-TOF-MRA在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因診斷及MVD術(shù)中具有良好的指導(dǎo)意義[3]，但其仍有一定的局限性，尚不能完全作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效率分別為90．6%[5]和70.0%～91.0%[6]。本組52例患者術(shù)后癥狀均緩解，幾乎全部有效，一方面是由于嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥；另一方面可能是全段探查三叉神經(jīng)，行全程減壓。雖然MVD有效率高，但也有復(fù)發(fā)和無(wú)效病例。有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率約3.0%～30.0%，長(zhǎng)期隨訪，年復(fù)發(fā)率約1.0%～3．5%[6]。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為90.0%的復(fù)發(fā)患者發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，2年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)則復(fù)發(fā)的可能性不大[7]。本組1例患者術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，余患者隨訪1～3年均無(wú)復(fù)發(fā)。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因包括多支責(zé)任血管時(shí)有遺漏，減壓不充分，減壓材料吸收、滑脫、移位，減壓材料過(guò)大、形成新壓迫，術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連、機(jī)化，再次卡壓神經(jīng)和牽拉責(zé)任血管等。

MVD術(shù)中過(guò)度牽拉小腦和顱神經(jīng)、隨意電凝術(shù)區(qū)小血管、巖靜脈及其分支處理不當(dāng)、操作不夠精細(xì)均是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。本組術(shù)后新發(fā)1例同側(cè)面部麻木，術(shù)中見(jiàn)其責(zé)任血管靠近Meckel’s腔，巖靜脈及1較大分支是其責(zé)任血管之一，考慮術(shù)中處理巖靜脈時(shí)損傷了三叉神經(jīng)所致。術(shù)后發(fā)生4例輕度面癱和2例聽(tīng)力下降，均為同側(cè)，可能與術(shù)中牽拉面聽(tīng)神經(jīng)和電凝營(yíng)養(yǎng)小血管有關(guān)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐，腦CT見(jiàn)小腦梗塞、腫脹明顯。分析手術(shù)錄像，見(jiàn)2例患者巖靜脈主干均粗大，分支較多，嚴(yán)重阻擋了三叉神經(jīng)根和責(zé)任血管的顯露，術(shù)中均切斷了巖靜脈的部分分支，小腦梗塞和腫脹可能與切斷巖靜脈分支影響靜脈回流有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，兩側(cè)巖上靜脈之間存在交通吻合，選擇性切斷巖上靜脈或其部分屬支是可行的[8]。巖靜脈切斷后極少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)小腦、腦干水腫、梗塞或出血，切斷巖靜脈有一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。切斷巖上靜脈會(huì)給患者帶來(lái)不良反應(yīng)，并發(fā)癥包括小腦水腫、靜脈梗塞甚至后顱窩血腫[10]。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能保留巖靜脈及較大分支，以減少小腦梗塞或出血的風(fēng)險(xiǎn)。

微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛已成為治療三叉神經(jīng)痛的首選方法[11]。術(shù)中責(zé)任血管的準(zhǔn)確判定和三叉神經(jīng)全程充分減壓是確保療效的關(guān)鍵。扎實(shí)的理論功底和嫻熟的顯微技術(shù)是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.017

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科

2016-09-11)