李義亮 杜秀云 阿里木 克力木·阿不都熱依木 王志 李贊林 尹興瑞

李慧靈 蘇福增 丁偉

·論著·

腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的臨床應(yīng)用

李義亮 杜秀云 阿里木 克力木·阿不都熱依木 王志 李贊林 尹興瑞

李慧靈 蘇福增 丁偉

目的 探討腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)治療終末期腎臟疾病的臨床療效及安全性。方法 行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)治療的終末期腎病患者175例。首次置管130例，傳統(tǒng)置管術(shù)后再次置管45例。記錄患者術(shù)后疼痛評分，隨訪期間有無隧道感染、置管堵塞、置管移位、重新置管率等相關(guān)指標。結(jié)果 175例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。手術(shù)時間30～60分鐘，平均45.6分鐘；術(shù)后3～9天出院，平均4.5天。隨訪時間3～36個月，平均20.4個月。使用肝素水于術(shù)后第2天開始沖洗置管，于術(shù)后4～9天后開始透析。4例患者進行腹膜透析治療時流出淡血性液體，均于術(shù)后5～7天消失?；颊咝g(shù)后疼痛評分(2.13±0.73)分，術(shù)后發(fā)生切口感染4例，均經(jīng)換藥處理后痊愈出院。2例患者分別于術(shù)后4個月、6個月因隧道口感染行腹膜透析置管取出術(shù)，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞等情況，臨床效果良好。結(jié)論 腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，切口感染發(fā)生率低，并發(fā)癥少，疼痛輕，恢復(fù)快。

終末期腎病； 腹腔鏡； 腹膜透析置管術(shù)

目前，作為終末期腎臟疾病(end-stage renaldisease，ESRD)重要替代療法之一的腹膜透析已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了很好的臨床效果。腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，視野開闊，定位準確，導(dǎo)管不易發(fā)生移位、堵塞，切口小，疼痛輕，恢復(fù)快，切口感染率低[1]。2008年1月～2012年12月我科行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)175例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2008年1月～2012年12月，我科共收住并行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)治療的終末期腎病患者175例，男104例，女71例；年齡25～69 歲，平均年齡55.4歲。所有患者術(shù)前均明確診斷為ESRD，其中合并高血壓病103例，2型糖尿病32例，貧血16例。首次置管130例，再次置管45例，再次置管者均為行傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)后3周～4年間出現(xiàn)導(dǎo)管移位、堵塞的患者。再次置管的患者術(shù)前均行X線片及腹部CT檢查，明確置管有無移位及具體移位位置。

二、方法

1.手術(shù)方法：患者取仰臥位，采用全身麻醉。麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾，在臍上0.5 cm處，切開約1 cm的弧形小口，進10 mm Trocar，建立氣腹，CO2腹壓維持在10～12 mmHg，置入鏡頭，探查腹腔；取右側(cè)麥氏點為穿刺點進5 mm Trocar，置入操作鉗；在腹部測量并標記腹膜透析置管進入腹腔的穿刺部位。選恥骨結(jié)節(jié)上約10 cm的腹直肌旁為穿刺點，依次切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘，在腹膜外用4號線做一荷包，將腹膜透析置管經(jīng)此荷包口穿刺置入腹腔。收緊荷包并固定腹膜透析置管，防止腹膜外深滌綸袖套(Cuff)滑入腹腔及術(shù)后透析液滲漏。將腹膜透析置管的卷曲端放在膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹，在右側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上約5cm處做一約3 mm的切口進自主研發(fā)的帶線器，將2-0 Prolene線帶入腹腔并出針，空帶線器再經(jīng)此口穿刺由腹膜透析置管對側(cè)進入腹腔，并將2-0 Prolene帶出體外，固定腹膜透析置管防止其移位。皮下另外建立半圓形隧道將腹膜透析置管引出體外，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉封閉穿刺點以防術(shù)后滲漏，經(jīng)透析置管注入肝素鹽水，觀察引流情況，依次縫合各切口。

2.觀察指標：觀察患者術(shù)后疼痛評分、隧道感染、置管堵塞、置管移位及重新置管率等指標。術(shù)后疼痛程度采用VAS方法，將主觀的疼痛感覺量化，0分表示無任何疼痛，10分表示疼非常嚴重?；颊呖筛鶕?jù)自己疼痛的程度指出0～10間的某個數(shù)，該數(shù)值即為患者VAS得分。

結(jié) 果

175例患者均在腹腔鏡手術(shù)下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹患者，手術(shù)時間30～60 分鐘，平均45.6分鐘；術(shù)后3～9天出院，平均4.5天。隨訪時間3～36個月，平均20.4個月。使用肝素水于術(shù)后第2天開始沖洗置管，于術(shù)后4～9天后開始透析，4例患者進行腹膜透析治療時流出淡血性液體，均于術(shù)后5～7天消失。患者術(shù)后疼痛評分(2.13±0.73)分，4例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，均經(jīng)換藥處理后痊愈出院，2例患者分別于術(shù)后4個月、6個月因隧道口感染行腹膜透析置管取出術(shù)，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)置管移位、置管阻塞等情況。

討 論

腹膜透析與血液透析是腎衰竭患者賴以生存的有效替代治療手段[2]。腹膜透析置管術(shù)手術(shù)操作相對簡單，費用低，尤其適合發(fā)展中國家。自實施腹膜透析置管術(shù)以來，腹膜透析患者腹腔感染率逐漸下降，其生存時間延長[3]，腹膜透析置管術(shù)治療慢性腎功能衰竭的優(yōu)勢逐漸被人們所認可。因此，選擇行此手術(shù)的治療的患者也越來越多。傳統(tǒng)的腹膜透析置管術(shù)是在局部或硬膜外麻醉下，經(jīng)過腹壁的小切口進行置管，與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)下腹膜透析置管比較，具有如下缺點：(1)手術(shù)時間長，出血量多，疼痛感強烈，切口長，恢復(fù)慢。(2)視野受限，不能像腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)那樣視野開闊，靠手感置管存在盲目性，導(dǎo)致導(dǎo)管放置位置不精確，容易移動或發(fā)生大網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管；(3)切口感染發(fā)生率高，ESRD患者常合并有多種疾病，抵抗力差，加之傳統(tǒng)的腹膜透析置管術(shù)切口較長，故切口感染率高，常常導(dǎo)致手術(shù)失敗。(4)對于肥胖癥患者手術(shù)更加困難。Mandarapu等[4]認為，開腹腹膜透析置管失敗率可達10.0%～22.0%。因此，術(shù)中精確的定位、固定及防止術(shù)后感染是患者成功進行腹膜透析治療的關(guān)鍵。

隨著腹腔鏡微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也在腹膜透析置管術(shù)中得到應(yīng)用。首先，在腹腔鏡直視下可以充分探查腹腔，了解其有無廣泛粘連或纖維化等腹膜透析禁忌證，還可以在腹腔鏡下分離少量腹腔粘連，并將腹膜透析管精確地放置在膀胱直腸窩或子宮直腸窩，并進行固定，防止其移位。其次，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，其手術(shù)切口小，疼痛輕，患者術(shù)后可較早進行腹膜透析，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，同時對肥胖癥、高齡、有腹部手術(shù)史的患者優(yōu)勢更加明顯。

慢性腎功能衰竭患者能否順利進行腹透治療受腹膜透析術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的影響，臨床工作中以腹透管移位或堵塞所致透析液進出不暢而退出腹透或再次手術(shù)最為常見。尤其是對于那些既往有腹部手術(shù)史的患者，腹腔發(fā)生局部粘連致使腹透管堵塞或引流不暢的概率明顯增高。本組175例患者(包括行傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)后3周～4年間出現(xiàn)導(dǎo)管移位、堵塞的患者再次性腹腔鏡手術(shù)的患者45例)隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞等情況。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下腹透置管術(shù)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有獨特的優(yōu)越性，可顯著降低腹透管移位、堵塞的發(fā)生。

李龍海等[5]認為，傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)發(fā)生腹透管移位、堵塞的概率為15.0%～55.0%，而腹腔鏡下腹透置管術(shù)后透析管移位、堵塞的概率僅為9.0%。Lee等[6]將102例行腹膜透析治療的患者分成2組，分別行傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，結(jié)果顯示，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者術(shù)后腹透管發(fā)生移位、堵塞的概率為12.0%，而行腹腔鏡腹透置管術(shù)的患者沒有發(fā)生腹透管漂移或堵塞。Barretti等[7]報道，行傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡微創(chuàng)置管術(shù)的患者各28例，術(shù)后隨訪時間平均4.4個月，傳統(tǒng)開腹腹透置管術(shù)發(fā)生腹透液進出不暢的概率為10.0%～22.0%；而行腹腔鏡下腹透置管術(shù)的28例患者，腹透液進出不暢的發(fā)生率為3.6%。Barretti等[7]進行了大宗病例報道并延長了隨訪時間，結(jié)果顯示，428例行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的患者，術(shù)后平均隨訪時間為22.5個月，腹透液進出不暢的發(fā)生率為3.7%。腹腔鏡下實施手術(shù)，可以在直視下將腹透管的遠端牢固固定在腹膜壁層或臟層上，從而降低腹透管移位、堵塞的發(fā)生率，減少了術(shù)后出現(xiàn)腹透液進出不暢等情況的發(fā)生。喬青等[8]認為，術(shù)中將腹透管的遠端牢固固定還可延長其使用壽命

腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，可準確定位并進行置管牢固固定防止其移位、堵塞或再次置管。

[1] 李孜，唐曉紅，付平.腹腔鏡下手術(shù)及常規(guī)開腹手術(shù)行腹透置管的相關(guān)研究進展[J].中華腎臟病雜志，2011，27(11)：866-868.

[2] 鄭月宏.血液透析動靜脈瘺建立的策略和復(fù)雜情況的處理[J].臨床外科雜志，2009，17(5)：299-300.

[3] 李淼，吳歌，劉章鎖.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)與開腹手術(shù)技術(shù)生存率的比較[J].臨床腎臟病雜志，2015，15(7)：401-405.

[4] Mandarapu SB，Mukku KK，Raju SB，et al.Successful catheter reinsertion in a case of Paecilomyces varioti peritonitis in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Indian J Nephrol，2015，25(3)：177-179.

[5] 李龍海，梁桂芳，孫靜靜，等.改良腹膜透析置管方法的臨床研究[J].中國血液凈化，2015，14(2)：79-81.

[6] Lee YK，Yang PS，Park KS，et al.Modified Peritoneal Dialysis Catheter Insertion：Comparison with a Conventional Method[J].Yonsei Med J，2015，56(4)：981-986.

[7] Barretti P，Doles JV，Pinotti DG，et al.Evidence-based medicine：An update on treatments for peritoneal dialysis-related peritonitis[J].World J Nephrol，2015，4(2)：287-294.

[8] 喬青，盧國元，徐德宇，等.不同腹膜透析置管術(shù)的療效分析[J].中華腎臟病雜志，2012，28(9)：678-679.

(本文編輯：彭波)

The clinical application of laparoscopic abdominal membrane dialysis

LIYiliang，DUXiuyun，Alimu，etal.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，thePeople＇sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi830001，China)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of laparoscopic peritoneal dialysis in the treatment of end-stage renal diseases.Methods The clinical data of 175 patients with end-stage renal disease treated by laparoscopic peritoneal dialysis catheter were analyzed retrospectively.There were 130 patients treated by catheter for the first time，45 patients were remedied again.Postoperative pain score and follow-up period were observed in patients whether there were tunnel infection，catheter blockage，catheter displacement，rate of re intubation and other related indicators.Results 175 patients were successfully completed laparoscopic minimally invasive surgery，no conversion to open surgery.Surgery time was 30-60 minutes，an average of 45.6 minutes；discharge time was 3-9 days after surgery，average 4.5 days.Follow-up time ranged from 3 to 36 months with an average of 20.4 months.Heparin was used to flush the catheter in the second day，after 4-9 days starting dialysis.4 cases with mild bloody liquid after therapy were recorded in 5-7 days.Postoperative pain score was 2.13±0.73，incision 4 patients were occurred infectionin after operation，who were cured and discharged from our hospital after positive dressing change.2 cases were treated by peritoneal dialysis catheter removal because of tunnel infection after 4 months and 6 months，respectively.During the follow-up，no catheter displacement，catheter blockage and other conditions were found，clinical effect was good.Conclusion Compared with the traditional open surgery，laparoscopic peritoneal dialysis catheter has incision infection rate lower，fewer complications，less pain，recovery fast and many other advantages，which is worth to be promoted.

end-stage renal diseases； laparoscopic； abdominal membrane dialysis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.016

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研資助項目(20130320)

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科(李義亮、阿里木、克力木·阿不都熱依木、王志、李贊林、尹興瑞、李慧靈、蘇福增、丁偉)；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院手術(shù)室麻醉科(杜秀云)

克力木· 阿不都熱依木，Email：klm6075@163.com

2016-07-11)