劉昕偉

摘 要：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割與碎片化現(xiàn)象，造成了不同人群醫(yī)保制度的阻隔，導(dǎo)致不同參保人群間的保障水平的嚴(yán)重不公平，同時(shí)還使得運(yùn)行成本高昂，醫(yī)療資源浪費(fèi)，很大程度上阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度勢(shì)在必行。探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)三種保障制度的逐步整合奠定基礎(chǔ)，成為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；制度

我國(guó)是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)長(zhǎng)時(shí)期居于主導(dǎo)地位。長(zhǎng)期的二元社會(huì)結(jié)構(gòu)下，城市在政策的扶植下發(fā)展了起來(lái)，農(nóng)村卻長(zhǎng)時(shí)期的停滯。城鄉(xiāng)差距逐步拉大，城鄉(xiāng)居民生活出現(xiàn)巨大反差，收入差距、生活環(huán)境差距、社會(huì)保障差距、受教育和民主權(quán)利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不利于社會(huì)的繁榮穩(wěn)定。為了化解日益緊張的城鄉(xiāng)關(guān)系，破解城鄉(xiāng)差距日益擴(kuò)大的難題，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為一種解法被提出來(lái)。

1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概念

關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會(huì)主義經(jīng)典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會(huì)主義學(xué)者“和諧社會(huì)中是沒(méi)有城鄉(xiāng)差別和城鄉(xiāng)對(duì)立的，城市不是農(nóng)村的主宰，鄉(xiāng)村也不是農(nóng)村的附庸，二者是平等的”觀點(diǎn)上設(shè)想未來(lái)的社會(huì)不是固化城鄉(xiāng)的分裂，而是城鄉(xiāng)在新的基礎(chǔ)上的平衡、協(xié)調(diào)，即實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合。所謂的“城鄉(xiāng)融合”，就是指“結(jié)合城市和鄉(xiāng)村生活方式的有點(diǎn)而避免兩者的偏頗和缺點(diǎn)”。

城市和農(nóng)村作為人類(lèi)生產(chǎn)生活的兩類(lèi)空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環(huán)境的差異，這些反映了城鄉(xiāng)特色，也是區(qū)域多樣性的體現(xiàn)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)是在允許區(qū)域多樣性的前提下，城鄉(xiāng)之間的和諧發(fā)展，良性互動(dòng)，城鄉(xiāng)公平的分享公共資源，分享社會(huì)公共服務(wù)，是一種追求城鄉(xiāng)之間，人際之間公平和諧的一種發(fā)展理念和政策導(dǎo)向。

2 社會(huì)保障制度的統(tǒng)籌

我國(guó)傳統(tǒng)體制下，實(shí)行的是城鄉(xiāng)完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉(xiāng)分割和身份差別，城鄉(xiāng)居民各自群體內(nèi)部的平均主義和城鄉(xiāng)群體之間的極不公平同時(shí)存在。這種隔離式的社會(huì)保障模式極不合理，卻又是與當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的，符合二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的要求。改革開(kāi)放之后，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，城市化的發(fā)展以及市場(chǎng)化的運(yùn)作力度加強(qiáng)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制乃至社會(huì)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了深刻的變化。在這種大的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景之下，重新審視城鄉(xiāng)社會(huì)保障結(jié)構(gòu)成為一種必然。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障的含義包括兩方面內(nèi)容：一是指社會(huì)保障資金的籌集層次，即由哪一級(jí)來(lái)承擔(dān)資金的籌集、管理并分配使用，如常見(jiàn)的省級(jí)統(tǒng)籌、國(guó)家統(tǒng)籌；二是指通盤(pán)考慮全國(guó)的社會(huì)保障問(wèn)題，城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度作為一個(gè)整體籌劃，不再割裂單獨(dú)進(jìn)行。構(gòu)建和諧社會(huì)，保證社會(huì)的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的終極目標(biāo)。從現(xiàn)有條件來(lái)看，一步到位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障很不現(xiàn)實(shí)，必須整體規(guī)劃，分階段進(jìn)行?，F(xiàn)階段城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度統(tǒng)籌的目標(biāo)應(yīng)是：基本上建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度，作為一個(gè)有機(jī)整體規(guī)劃城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度建設(shè)，讓城鄉(xiāng)居民平等的享受社會(huì)保障。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度，使城鄉(xiāng)居民平等的享受社會(huì)保障，我們必須處理好以下兩個(gè)個(gè)關(guān)系。首先，遠(yuǎn)期目標(biāo)與近期規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度，實(shí)現(xiàn)人人有保障。一體化的社會(huì)保障必須分階段實(shí)現(xiàn)，近期規(guī)劃應(yīng)是優(yōu)先解決民生最為緊迫的問(wèn)題，農(nóng)村社會(huì)保障體系的建設(shè)特別是農(nóng)民看病就醫(yī)，困難救助等。其次，公平與效率。社會(huì)保障的籌劃必須與國(guó)情相適應(yīng)，保證人們的生活水平與生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，居民獲得保障待遇與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。加強(qiáng)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行社會(huì)保障資金支持，讓國(guó)民分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展成果。

3 建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度的可行性分析

首先，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快為推進(jìn)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。近年來(lái)，快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各級(jí)政府財(cái)力不斷增強(qiáng)，對(duì)社會(huì)保障等民生問(wèn)題的投入明顯增加，解決一些需要財(cái)政拿錢(qián)的問(wèn)題有了相對(duì)雄厚的財(cái)力支撐。

其次，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展和民生工程為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化奠定了政治基礎(chǔ)。黨的十七大把“病有所醫(yī)”列為民生問(wèn)題的“五有”之一，要求“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)?！?/p>

第三，由于區(qū)域發(fā)展不平衡，我國(guó)還沒(méi)有實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)甚至在一個(gè)省內(nèi)部也不統(tǒng)一；各地城市政府對(duì)醫(yī)療保障項(xiàng)目的待遇水平也不相同。

4 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和完善

社會(huì)保障的最初設(shè)計(jì)者是將社會(huì)保障作為一種風(fēng)險(xiǎn)防范的措施，在一國(guó)內(nèi)，是沒(méi)有地域、性別和身份區(qū)分的。在我國(guó)，長(zhǎng)期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)作用下，社會(huì)保障也二元性明顯，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障專(zhuān)注于城鎮(zhèn)，而在占人口絕大部分的農(nóng)村，醫(yī)療保障制度缺失，農(nóng)村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度相對(duì)完善，因此城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌的重點(diǎn)在農(nóng)村。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)是城鄉(xiāng)政治統(tǒng)籌的要求。醫(yī)療保障是基本人權(quán)保障的重要方面，其人權(quán)地位已得到國(guó)際社會(huì)的普遍認(rèn)可，也得到我國(guó)憲法的保護(hù)?，F(xiàn)有醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)居民分為三類(lèi)人，即城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，規(guī)定城鎮(zhèn)居民享受較高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民只能享受低水平合作醫(yī)療，忽視農(nóng)民平等享受醫(yī)療保障合法權(quán)益的國(guó)民地位，違背憲法精神。從維護(hù)憲法尊嚴(yán)的角度講，需要構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌的保證。要徹底改變城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人才、技術(shù)、資金的充分流通，資源的互補(bǔ)利用，必須有農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為后盾。構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有助于促進(jìn)社會(huì)公平，完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保障具有糾正市場(chǎng)失靈、減少收入差距和促進(jìn)社會(huì)正義的功能?？梢哉f(shuō)，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度是完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。沒(méi)有農(nóng)村社會(huì)保障這一風(fēng)險(xiǎn)防范的后盾，所謂的經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌很難實(shí)質(zhì)的進(jìn)行下去。

總之，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度與我國(guó)現(xiàn)階段的政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)不相適應(yīng)，迫切需要改革。應(yīng)從改進(jìn)民生和提高政府治理水平、從促進(jìn)社會(huì)公平正義和改進(jìn)收入分配狀況、從促進(jìn)社會(huì)和諧和政治穩(wěn)定、從促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、從促進(jìn)全面建設(shè)小康和部分地區(qū)率先建設(shè)現(xiàn)代化、從保障人權(quán)和維護(hù)憲法尊嚴(yán)等高度來(lái)看待醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展與建設(shè)：應(yīng)盡快放棄以城鄉(xiāng)身份決定居民醫(yī)療保障制度類(lèi)型和福利待遇的做法和重城輕鄉(xiāng)、挖農(nóng)補(bǔ)工醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)理念，以公平而不是效率作為醫(yī)療保制度建設(shè)的首要價(jià)值追求，盡快整合醫(yī)保資源，理順管理體制，發(fā)揮醫(yī)保制度在促進(jìn)公平、改進(jìn)民生、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定進(jìn)步、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等方面的積極作用。

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