田明　孫清露　王廣　丁治國

[摘要] 目的 觀察模擬教學(xué)法在西醫(yī)外科基本操作技術(shù)教學(xué)中的作用。 方法 選取我校2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生，應(yīng)用模擬教學(xué)法培訓(xùn)外科基本操作技術(shù)；我校2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生，應(yīng)用常規(guī)見習(xí)、實習(xí)的方法培訓(xùn)外科基本操作技術(shù)，學(xué)期末進(jìn)行考核和比較。由兩組學(xué)生對課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)興趣和教師表現(xiàn)方面進(jìn)行反饋調(diào)查評分并比較。 結(jié)果 2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生的外科基本操作技術(shù)考核評分、對學(xué)習(xí)內(nèi)容的滿意程度和學(xué)習(xí)興趣均高于2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生（P<0.05）。 結(jié)論 模擬教學(xué)法有助于提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對外科基本操作技術(shù)的掌握。

[關(guān)鍵詞] 模擬教學(xué)法；西醫(yī)外科學(xué)；外科基本操作技術(shù)；中醫(yī)教育；中醫(yī)專業(yè)

[中圖分類號] G642.4；R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）31-0138-04

一直以來，國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)認(rèn)為中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生外科基本操作技能水平較差，這種觀念直接影響中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)情況。隨著時代的前進(jìn)和社會的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生綜合能力要求日漸增高，也對我們中醫(yī)院校的教學(xué)提出更高要求。西醫(yī)外科學(xué)面向的是中醫(yī)院校中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生。外科基本操作技能是西醫(yī)外科學(xué)的重要教學(xué)內(nèi)容，也是教學(xué)的難點。強(qiáng)化中醫(yī)專業(yè)學(xué)生外科技能培訓(xùn)，提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生基本臨床操作水平已經(jīng)日益得到各中醫(yī)院校的重視。新形勢下，各級醫(yī)院要求各級中醫(yī)師具備較高的理論水平高和較強(qiáng)的實踐技能強(qiáng)。為了提高中醫(yī)院校學(xué)生動手能力和臨床基本操作水平，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院西醫(yī)外科教研室面向2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生，專門開設(shè)《外科基本操作技術(shù)》課程，采用模擬教學(xué)法的方式，學(xué)期末對學(xué)生進(jìn)行考核，并進(jìn)行問卷調(diào)查。與未參與《外科基本操作技術(shù)》課程、僅在臨床實習(xí)中接觸外科基本操作技術(shù)培訓(xùn)的2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生的考核成績和問卷調(diào)查進(jìn)行比較，評估該教學(xué)方法的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

試驗組為2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生，共124人（男43人，女81人）。在西醫(yī)外科學(xué)臨床見習(xí)中開設(shè)《外科基本操作技術(shù)》課程。共12個學(xué)時。對照組為2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生，共118人（男44人，女74人）。采用常規(guī)的方式進(jìn)行臨床見習(xí)、實習(xí)培訓(xùn)。見習(xí)期間通過講授和多媒體教學(xué)的方法、實習(xí)期間通過帶教老師穿插演示的方法學(xué)習(xí)外科基本操作技術(shù)。

兩組學(xué)生性別分布經(jīng)χ2檢驗，結(jié)果顯示兩組性別分布差異不顯著（P=0.67>0.05）。試驗組學(xué)生《西醫(yī)外科學(xué)》期末考試成績[（83.12±9.76）分]與對照組學(xué)生《西醫(yī)外科學(xué)》期末考試成績[（80.74±11.39）分]無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.08>0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有學(xué)生完成《西醫(yī)外科學(xué)》大課課程；實驗組學(xué)生在見習(xí)中接受外科基本操作技術(shù)課程；對照組學(xué)生在見習(xí)、實習(xí)中接受常規(guī)方式的外科基本操作技術(shù)培訓(xùn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

因病假、事假等原因未完成《西醫(yī)外科學(xué)》大課課程；實驗組學(xué)生未完成《外科基本操作技》課程；對照組學(xué)生未完成臨床見習(xí)、實習(xí)；未參加《西醫(yī)外科學(xué)》期末考試；未參加外科基本操作技術(shù)能力考核；未填寫反饋調(diào)查表。

1.4 方法

1.4.1 試驗組 在西醫(yī)外科學(xué)臨床見習(xí)中開設(shè)外科基本操作技術(shù)課程。共12個學(xué)時。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容印制《外科基本操作技術(shù)手冊》，詳細(xì)介紹教學(xué)內(nèi)容。購置手術(shù)器械，如針、絲線、持針器、鑷子、血管鉗、剪刀、注射器、輸液器、手術(shù)巾、胸腔穿刺針、腹腔穿刺針、腰椎穿刺針、骨髓穿刺針、深靜脈穿刺置管器械等。購置教學(xué)用具，如豬皮等。將模擬假人安置到位。見習(xí)學(xué)生分組，每組16人，分次參加外科基本操作技術(shù)課程。第1～4學(xué)時，以帶教的方式，講授洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套的方法及手術(shù)室的管理制度，并讓每名學(xué)生實踐練習(xí)。第5～8學(xué)時，以帶教的方式，用新鮮豬皮為教具，讓每名學(xué)生親手進(jìn)行切開、縫合、打結(jié)、剪線等基本操作技術(shù)實踐。第9～12學(xué)時，以帶教的方式，用模擬假人為教具，讓每名學(xué)生親手進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、深靜脈穿刺術(shù)等操作。

1.4.2 對照組 采用常規(guī)的方式進(jìn)行臨床見習(xí)、實習(xí)培訓(xùn)。在見習(xí)中通過講授和多媒體教學(xué)的方法講解各類外科基本操作技術(shù)的操作步驟；如在實習(xí)中遇到相應(yīng)患者，則由老師現(xiàn)場操作演示，學(xué)生參觀學(xué)習(xí)。兩組帶教老師保持一致，且均有5年以上帶教經(jīng)驗。學(xué)期末就所有學(xué)生的外科基本操作技術(shù)能力進(jìn)行考核，總評分滿分為100分[1]?？己藰?biāo)準(zhǔn)、考核老師保持一致。其中，考核分3個環(huán)節(jié)。第1環(huán)節(jié)為刷手、穿脫手術(shù)衣和戴無菌手套，滿分30分；第2環(huán)節(jié)為縫合、打結(jié)和剪線，滿分30分；第3環(huán)節(jié)為在胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、深靜脈穿刺術(shù)中隨機(jī)抽取1項進(jìn)行測試并評分，滿分40分。學(xué)期末請所有學(xué)生填寫反饋調(diào)查表，就課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)興趣、教師表現(xiàn)3方面進(jìn)行評分，每方面滿分10分[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。兩組學(xué)生外科基本操作技術(shù)能力考核評分以每10分為一檔，統(tǒng)計成績在各分?jǐn)?shù)檔的人數(shù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；統(tǒng)計兩組學(xué)生反饋調(diào)查表評分，課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)興趣和教師表現(xiàn)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生外科基本操作技術(shù)能力考核評分比較

在學(xué)期結(jié)束時對兩組學(xué)生的外科基本操作技術(shù)能力進(jìn)行考核，以每10分為一檔，統(tǒng)計成績在各分?jǐn)?shù)檔的人數(shù)，兩組比較進(jìn)行χ2檢驗。結(jié)果顯示兩組之間差異顯著（P<0.05），試驗組學(xué)生考試成績更高。見表1。

2.2 兩組學(xué)生反饋調(diào)查表評分比較

學(xué)期反饋調(diào)查表的評分情況比較進(jìn)行t檢驗，其中，課程內(nèi)容和學(xué)習(xí)興趣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組學(xué)生對課程內(nèi)容的認(rèn)可程度和學(xué)習(xí)興趣更高；兩組教師表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

西醫(yī)外科學(xué)是中醫(yī)院校特有的稱謂。從總體上來說，中醫(yī)外科學(xué)研究的病種強(qiáng)調(diào)“病位在外”，以相對于內(nèi)科的“病位在內(nèi)”；而西醫(yī)外科學(xué)研究的病種強(qiáng)調(diào)“外科手術(shù)”為主要治療手段，相對于內(nèi)科以應(yīng)用藥物為主的治療方法[3]。由于歷史的原因，西醫(yī)外科學(xué)被認(rèn)為是中醫(yī)院校的輔助課程。

隨著時代的前進(jìn)和社會的發(fā)展，學(xué)科建設(shè)“門戶界限”日漸模糊，學(xué)科之間逐步走向滲透化、結(jié)合化[4]。醫(yī)學(xué)院校主要是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)工作者。任何一級綜合醫(yī)院都設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒等科室。也就是說外科是一個綜合醫(yī)院必不可少的科室?；鶎俞t(yī)院對全科醫(yī)師需求量大，在基層醫(yī)院遇到急腹癥、外傷，也需要外科操作緊急處置。同時，很多臨床科室的日常診療工作中需要西醫(yī)外科基礎(chǔ)理論知識和基本操作技術(shù)，如消毒、無菌操作、針灸、腹穿、胸穿等各項穿刺操作等[5]。因而近年來西醫(yī)外科教學(xué)在中醫(yī)院校愈來愈受到重視。目前，全國各中醫(yī)院校都在加強(qiáng)西醫(yī)外科學(xué)科建設(shè)。外科基本操作技術(shù)，如穿手術(shù)衣、戴無菌手套、各種穿刺技術(shù)等，已成為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的必考內(nèi)容[6]。

筆者本人在中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院工作，長年承擔(dān)著西醫(yī)外科學(xué)講授大課、臨床見習(xí)實習(xí)帶教任務(wù)，每年都接觸大量的見習(xí)實習(xí)醫(yī)生。中醫(yī)院校的學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，既要掌握中醫(yī)各科的基本理論，又要掌握西醫(yī)各科的內(nèi)容。目前，中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)課程體系的特點是教學(xué)與考核偏重理論，對動手能力的強(qiáng)調(diào)有所不足，大量的基本技能訓(xùn)練只能放在臨床見習(xí)、實習(xí)上進(jìn)行。隨著我國《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》的出臺[7]，患者維權(quán)與自我保護(hù)意識不斷提高，不愿配合臨床教學(xué)。許多操作練習(xí)都因缺乏患者，或因患者不愿配合而難以實現(xiàn)，從而最終不能達(dá)到臨床考核要求，存在一種高理論、低實踐的情況，最終導(dǎo)致臨床動手能力偏低。學(xué)生在走向臨床工作崗位后，存在著動手能力較差、臨床操作水平較低的缺點。這方面劣勢遭到用人單位的詬病，其結(jié)果不僅給學(xué)生就業(yè)帶來不利影響，降低執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，而且會危及中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展[8]。

很多中醫(yī)教育研究者對西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)的改革提出了自己的體會和建議。南京中醫(yī)藥大學(xué)張犁教授等[9]提出，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)院校外科學(xué)教師的培訓(xùn)。他指出，在中醫(yī)院校從事外科學(xué)教學(xué)的教師多數(shù)上畢業(yè)于西醫(yī)院校而非中醫(yī)院?；驇煼对盒＃狈ο到y(tǒng)的教學(xué)理論學(xué)習(xí)和教學(xué)技能培訓(xùn)，對教學(xué)的基本理論、基本規(guī)律和教學(xué)技巧等方面理解不深。在教學(xué)中難以做到中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)的融會貫通。多數(shù)時候僅能做到照本宣科，難以突出重點，教學(xué)效果不佳。因此，應(yīng)加強(qiáng)對外科學(xué)教師的教學(xué)能力培訓(xùn)，不但對教學(xué)方法和教學(xué)手段進(jìn)行培訓(xùn)，還要讓青年教師多向有經(jīng)驗的老教師學(xué)習(xí)，深入了解中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)水平，因材施教，才能取得較好的教學(xué)效果。

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)史宏軼教授[10]提出，應(yīng)加強(qiáng)西醫(yī)外科學(xué)教材的改革。目前，西醫(yī)外科學(xué)的教材多選用王廣主編的十二五規(guī)劃教材《西醫(yī)外科學(xué)》。該教材比起既往版本的《西醫(yī)外科學(xué)》已經(jīng)有了很大的改進(jìn)和提高。但是，中醫(yī)版教材對西醫(yī)知識的更新速度較慢，有些西醫(yī)院校教材上已經(jīng)更新的知識點仍在中醫(yī)院校教材上。而且，受學(xué)時的限制，中醫(yī)版教材的字?jǐn)?shù)少、內(nèi)容局限，很難把知識點全面透徹的解釋清楚。這些教材的不足，給學(xué)生的學(xué)習(xí)造成很大的困擾。史宏軼教授提出應(yīng)及時更新教學(xué)知識、優(yōu)化教材內(nèi)容，必要時教研室可自編教材，從而促進(jìn)學(xué)生對西醫(yī)外科學(xué)的學(xué)習(xí)。

南京中醫(yī)藥大學(xué)黃金龍教授等[11]提出，應(yīng)努力激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)外科學(xué)的興趣。興趣是最好的老師。大多數(shù)西醫(yī)院校的男生熱衷于外科學(xué)的學(xué)習(xí)，而且西醫(yī)院校的男生無論是外科基本理論還是基本操作技能都相對較好，就業(yè)時也有優(yōu)勢。而中醫(yī)院校的學(xué)生，無論是男生還是女生，多數(shù)對內(nèi)科、皮膚科等更感興趣。即使有少數(shù)對外科學(xué)感興趣的學(xué)生，也由于就業(yè)的影響，放棄對外科的深入學(xué)習(xí)。長此以往，具有中醫(yī)知識的外科人才和具有外科基本素質(zhì)的中醫(yī)人才都逐漸減少。因此，在外科學(xué)的教學(xué)中，應(yīng)多結(jié)合臨床病例，配合多媒體教學(xué)，使學(xué)生深切感受到外科學(xué)在臨床工作中的重要性，提高學(xué)生對外科學(xué)的重視程度。此外，鼓勵學(xué)生在課余時間在外科見習(xí)、實習(xí)，舉辦一些外科技能操作比賽，從而充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性。

北京中醫(yī)藥大學(xué)倪孝儒教授等[12]提出，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生外科基本操作技能的訓(xùn)練。無論是面對教學(xué)模具、實驗動物還是現(xiàn)實中的患者，見習(xí)實習(xí)醫(yī)生都該持有嚴(yán)肅的學(xué)習(xí)態(tài)度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。帶教老師既要大膽放手，又要給予嚴(yán)格的、一絲不茍的指導(dǎo)。只有這樣才能培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、心理素質(zhì)過硬、臨床基本功扎實的中醫(yī)師。

長春中醫(yī)藥大學(xué)劉寶山教授[13]認(rèn)為，目前中醫(yī)院校對西醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)重視不足，西醫(yī)外科學(xué)無法取得像中醫(yī)課程一樣的地位。西醫(yī)外科學(xué)的課時普遍較少，部分內(nèi)容與中醫(yī)外科學(xué)重合。西醫(yī)外科學(xué)的教師多數(shù)都是臨床醫(yī)生兼職，沒有很多精力研究教學(xué)?；颊咦晕曳雷o(hù)意識過強(qiáng)，學(xué)生難以有實踐機(jī)會。為了克服以上困難，應(yīng)提高影像教學(xué)和多媒體教學(xué)的比重，增設(shè)模擬培訓(xùn)課程和動物實驗課程，提高學(xué)生的操作技能。

上海中醫(yī)藥大學(xué)秦建民教授[14]指出，在中醫(yī)院校，西醫(yī)外科學(xué)講授內(nèi)容多，學(xué)時有限，臨床見習(xí)實習(xí)時間短，臨床實踐機(jī)會偏少，嚴(yán)重影響中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果。解決方案包括提高西醫(yī)外科學(xué)在中醫(yī)院校的教學(xué)定位；改革教學(xué)模式，采用場景教學(xué)和模擬教學(xué)的形式，包括基于問題的教學(xué)方法、基于案例的教學(xué)方法、基于多媒體的教學(xué)方法。根據(jù)學(xué)生的層次，制定合適的教學(xué)內(nèi)容，緊密圍繞教學(xué)大綱，有機(jī)結(jié)合不同教學(xué)模式，中西醫(yī)知識適時交叉，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，適時調(diào)整，才能提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對西醫(yī)外科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出適合新形勢下合格的中醫(yī)學(xué)人才。

首都醫(yī)科大學(xué)李宇棟老師[15]也結(jié)合自身體會，在細(xì)節(jié)上對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生外科基本技能培訓(xùn)上提出改良意見。他指出，對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生外科基本功的訓(xùn)練從培養(yǎng)無菌觀念、培養(yǎng)使用常規(guī)手術(shù)器械的能力、培養(yǎng)結(jié)扎、打結(jié)和初步止血的能力、培養(yǎng)縫合的能力、培養(yǎng)對引流的認(rèn)識等5方面著手，這樣才能培養(yǎng)出畢業(yè)后能直接進(jìn)入臨床一線工作的中醫(yī)師。

由于歷史的原因，我院對西醫(yī)外科學(xué)的教育同樣存在各方面的不足。目前對外科基本技能訓(xùn)練的教學(xué)多局限于理論講授和多媒體教學(xué)，雖然給了學(xué)生直觀的認(rèn)識，但是缺乏實踐操作訓(xùn)練，學(xué)生很難深刻的理解掌握這些臨床基本操作過程。加之教師的水平參差不齊、教材內(nèi)容陳舊，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)效果不理想。因此，如何在中醫(yī)院校的有限的外科學(xué)學(xué)時中改進(jìn)教學(xué)方法、提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)生對外科學(xué)的興趣，是非常重要的問題。

外科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但在臨床工作中，絕大多數(shù)患者不愿意由實習(xí)醫(yī)生對自己進(jìn)行各類有創(chuàng)性的操作，實習(xí)醫(yī)生很少有機(jī)會進(jìn)行實地的操作練習(xí)。依靠傳統(tǒng)的教學(xué)模式，嚴(yán)重限制學(xué)生動手能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的降低。近10年來，以虛擬現(xiàn)實技術(shù)為核心的模擬訓(xùn)練法成為外科教學(xué)的熱門話題。國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校建立了臨床技能實訓(xùn)中心。學(xué)生可以在實訓(xùn)中心進(jìn)行訓(xùn)練，在臨床實踐能力上得到了極好的鍛煉。模擬教學(xué)的優(yōu)點在于既能提供一個盡可能真實的環(huán)境，根據(jù)學(xué)生的層次逐步培訓(xùn)必備的臨床基本技能，又能避免真實臨床環(huán)境中對患者進(jìn)行操作所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)風(fēng)險和倫理風(fēng)險[16]。

因此，有必要在西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中增加模擬教學(xué)的內(nèi)容，學(xué)生可以通過應(yīng)用各種教具、模擬假人來進(jìn)行操作實踐。我校西醫(yī)外科學(xué)教研室從2015～2016學(xué)年臨床見習(xí)中專設(shè)了外科基本操作技術(shù)的課程，包括外科切開、止血、縫合的基本操作，換藥的基本操作，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺的基本操作等的學(xué)習(xí)，深受廣大學(xué)生的歡迎。使學(xué)生通過模擬教學(xué)的方式領(lǐng)會掌握外科基本操作技術(shù)，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

本教研室面向2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生，專門開設(shè)《外科基本操作技術(shù)》課程，采用模擬教學(xué)法的方式，學(xué)期末對學(xué)生的進(jìn)行考核，并與未參與《外科基本操作技術(shù)》課程、僅在臨床實習(xí)中接觸外科基本操作技術(shù)培訓(xùn)的2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學(xué)生的考核成績進(jìn)行比較。結(jié)果顯示接受過模擬教學(xué)培訓(xùn)的學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和對外科基本操作技術(shù)掌握能力均顯著提高，將有助于學(xué)生畢業(yè)后得到用人單位的認(rèn)可和提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，值得推廣。

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（收稿日期：2016-08-26）