劉小平 侯秀娟 朱躍蘭

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·學(xué)術(shù)論壇·

溫陽散寒化痰通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎探討

劉小平 侯秀娟 朱躍蘭

臨床常見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎，兩者合病多因脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)所致。脾腎陽虛則陰寒凝滯，陰寒之邪內(nèi)可深入骨骱、經(jīng)絡(luò)，外可留滯肌腠，非溫補(bǔ)散寒之品不得其要，故溫陽散寒為治療之首要。痰瘀之邪既是疾病發(fā)生過程中的病理產(chǎn)物，又是疾病發(fā)生的始動(dòng)因素，唯化痰通絡(luò)之法方可調(diào)和氣血，散結(jié)消腫。溫陽散寒、化痰通絡(luò)之法常需相輔相成，非同治而不能扶正伐邪。芍甘附子湯以溫陽散寒立法，臨床常在此基礎(chǔ)上佐以化痰通絡(luò)之品，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，取得了較好的療效。文章探討了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎的中醫(yī)病機(jī)及治療原則，豐富了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的理論，為臨床診療提供了借鑒。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 橋本氏甲狀腺炎； 溫陽散寒化痰通絡(luò)法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜異常增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的一種結(jié)締組織病。橋本氏甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，RA伴發(fā)HT日益受到大家關(guān)注。患者除關(guān)節(jié)癥狀外常伴有情緒低落、畏寒怕冷、下肢水腫的表現(xiàn)，單一西藥干預(yù)往往效果不佳，且毒副作用相對較大，患者依從性較差。中醫(yī)典籍中無與RA相對應(yīng)的病名，然根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及關(guān)節(jié)表現(xiàn)，曾將該病命名為“歷節(jié)病”“尪痹”“骨痹”“腎痹”等[1]。目前根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)診療方案及臨床路徑，將RA定名為“尪痹”。HT中醫(yī)屬于“癭病”“癭瘤”“肉癭”“氣癭”“虛勞”的范疇[2]。

1 RA伴發(fā)HT發(fā)病探討

1.1 脾腎陽虛是RA伴發(fā)HT的病機(jī)基礎(chǔ)

《素問·痹證論篇》云“痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，痹證的發(fā)生多因于外邪侵襲，風(fēng)為百病之長，寒濕之邪多黏膩凝滯，易與風(fēng)邪為伍，三者交織則氣血失和，痹病始生。然病變之發(fā)生與機(jī)體正氣盛衰密不可分，若機(jī)體正氣強(qiáng)盛則衛(wèi)外之勢穩(wěn)固，外邪不得侵襲，又或外邪侵襲，衛(wèi)外之勢強(qiáng)，可祛邪外出，故痹證不生，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

而正氣與脾腎密切相關(guān)，蓋因脾主運(yùn)化，為氣血化生之源；腎藏精，主一身之元陽。故脾腎陽氣之盛衰與疾病密不可分，其決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸整個(gè)過程。脾功能正常則可運(yùn)化水谷精微，而后布散至全身各處維持正常的生理機(jī)能，《素問·太陰陽明論》云“四肢皆稟氣于胃……必因于脾乃得稟”，故有脾為后天之本一說。腎主藏精，《醫(yī)精經(jīng)義》云“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所主也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓足者則骨強(qiáng)”，腎精充溢則氣血生化之源得以滋養(yǎng)，化源無窮，則筋骨、肌肉強(qiáng)健，關(guān)節(jié)活動(dòng)自若，痹證不生，故有腎為先天之本說。腎主納一身之元?dú)猓袦仂?、蒸騰氣化之功，《辨證錄》云“腎非寒臟，其中原自有火，有火則水不寒而風(fēng)寒濕無從而入”。故曰腎元充盈，則陰寒之邪不能侵襲，若腎元虛弱，寒邪留滯不得清除，外則關(guān)節(jié)肌肉，內(nèi)則直入于腎宮，可見全身惡寒，筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉冷痛，腎痹成矣。

若機(jī)體先天稟賦不足，又或后天脾失水谷所養(yǎng)，或久病脾腎陽虛，臟腑、筋骨失于溫運(yùn)，津液不能輸布，易凝聚化成痰濕，痰濕之邪凝滯于頸部可見局部腫大，合于“諸濕腫滿，皆屬于脾”之意；脾陽之勢弱，運(yùn)化之能乏力，則氣血生化不足，筋骨、關(guān)節(jié)不能濡養(yǎng)，“不榮則痛”，發(fā)為痹證；一身元陽虛衰，則陰寒內(nèi)生，關(guān)節(jié)、肌肉冷痛，雖得熱稍緩解，然去之則冷痛始生，全身一派虛寒之象。有研究證明，本病的發(fā)生究其始動(dòng)在于脾腎陽虛，脾腎失于其正常生理功能，陽不得溫煦、氣化而成[3]，故脾腎陽虛是該病變發(fā)生之病機(jī)基礎(chǔ)。

1.2 痰瘀內(nèi)阻貫穿RA伴發(fā)HT始終

痰瘀之邪既是疾病發(fā)生過程中的病理產(chǎn)物，又是疾病發(fā)生的始動(dòng)因素，在RA伴發(fā)HT病程中發(fā)揮了重要作用，貫穿了疾病的整個(gè)發(fā)病過程。機(jī)體的正常運(yùn)行在于氣血調(diào)達(dá)，脈絡(luò)通暢。氣血于脈中周行暢達(dá)則精微之物可隨氣血濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑。然氣血運(yùn)行之道塞滯，或營衛(wèi)失養(yǎng)，衛(wèi)外失司，或脈絡(luò)不通局部腫脹，又或化為毒邪加重病變，同時(shí)又導(dǎo)致了病程延長病勢遷延難愈?！夺t(yī)碥·雜癥》云“寒能滯氣澀血，濕能停痰聚液”，又《醫(yī)貶·內(nèi)傷致痹》曰“死血阻塞經(jīng)隧，則亦不通而痹矣”，都提示外邪誘導(dǎo)了痰瘀的形成。又或脾腎虧虛，脾運(yùn)化功能失常，腎蒸騰氣化不能，則津液停滯體內(nèi)凝聚成痰，痰液隨逆亂之氣機(jī)升降流行，留滯經(jīng)絡(luò)血脈則“閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁”，留滯筋骨皮肉，聚而成結(jié)，“逐成窠囊”，發(fā)為癭瘤。故《外科正宗·癭瘤論》云“夫人生癭瘤之癥，并非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。又患者病變?nèi)站?，外邪久不能祛，入里阻滯營血筋脈，或傷及五臟，導(dǎo)致五臟功能失常，氣機(jī)升降出入失司，元陽溫煦之勢頹，陰津“內(nèi)結(jié)成形”，“此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”，痰瘀之邪互為因果，久者易互結(jié)交織，“脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動(dòng)之勢”。痰瘀之邪影響氣血津液輸布，可見關(guān)節(jié)黏膩不爽，雙下肢水腫；久病入絡(luò)，痰瘀之邪阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骸，可見皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形；脾腎陽氣虛損，不能外溫肌腠，則畏寒怕冷。導(dǎo)致RA伴發(fā)HT“卒難得開，必費(fèi)調(diào)理”，究其因“有形之積，阻礙正氣”。有研究顯示痰瘀痹阻在發(fā)病過程中占較大比例[4]，且血瘀證患者血液黏度、紅細(xì)胞沉降率、血管壁壓力、微血管弛張度明顯異常[5]，提示痰瘀之邪在病變過程中起到了重要作用。

2 治療思路

2.1 溫陽散寒是RA伴發(fā)HT治療之根本

《景岳全書·痹》云“痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少”，指出寒證在痹證的發(fā)病過程中起著重要作用。然寒之所病有衛(wèi)外不固寒邪侵襲之癥，亦或有陽氣內(nèi)痹不能張揚(yáng)，或脾腎陽虛，陽不得溫煦臟腑肌腠之寒。外寒之邪雖重，但解表便可，然RA伴發(fā)HT所發(fā)之寒非表邪所能及，是為痰瘀之邪阻滯氣機(jī)，陽氣不能上揚(yáng)溫煦肌表，又或臟腑脾腎陽虛，不能溫潤所致，如《素問·生氣通天論》言“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也”，治當(dāng)“益火之源，以消陰翳”。脾腎陽虛之變在于病邪深入骨骱、經(jīng)絡(luò)，非溫補(bǔ)大熱之品不得其要，陽熱之勢盛則寒邪無以遁形，又或彌散無形，同時(shí)予調(diào)補(bǔ)脾腎之品方奏良效。

臨床常予附子、干姜、肉桂、杜仲、續(xù)斷、羌活、獨(dú)活、桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉等溫陽散寒補(bǔ)益脾腎；由于溫補(bǔ)大熱之品易傷陰津，故在溫陽散寒過程中應(yīng)重視津液的保護(hù)，可辨證選用白芍、菟絲子、墨旱蓮、熟地黃、山茱萸等補(bǔ)腎滋陰之品，以期溫而不燥，補(bǔ)而不膩。研究發(fā)現(xiàn)，溫補(bǔ)脾腎藥物可通過其有效成分對骨的生長發(fā)育起作用，改善骨髓微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)多臟腑的生理功能[6]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其可誘導(dǎo)小鼠Thl細(xì)胞分化，形成以Thl細(xì)胞表達(dá)為優(yōu)勢的免疫應(yīng)答[7]。故溫陽散寒對本病的治療收益裨益良多，是本病治療的根本。

2.2 化痰通絡(luò)是RA伴發(fā)HT治療之要義

《類證治裁·痹癥》云：“風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”《血證論》亦言“血積既久亦能化為痰水”。外邪留滯不去可成痰瘀之邪，痰瘀之邪勢成可閉阻氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)困擾不能正常升降出入，陽氣內(nèi)斂不能外布，患者可見一派寒象；若痰瘀之邪凝滯筋脈，痹阻脈絡(luò)，誘發(fā)關(guān)節(jié)筋脈攣急疼痛，痰瘀夾頸上行則頸部癭瘤成也；久而耗傷正氣，病邪深隱，雖峻法亦不可去。痰瘀之邪變化萬端，可停留于機(jī)體某處為病，亦可隨逆亂之氣機(jī)循經(jīng)而行，或見壯實(shí)病擾之象，亦可現(xiàn)羸弱乏力之態(tài)，若不清除則病日深入，病變纏綿難愈，故治當(dāng)化痰活血通絡(luò)?！爸翁狄钛?，血活則痰化”，兩邪發(fā)病過程中常相輔相稱，交織存在，非同治而不能伐其源。治療過程中可選用桃仁、川芎、牛膝、三七、丹參、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、半夏、僵蠶、全蝎化痰通絡(luò)治療，藤類藥善走經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)引經(jīng)，可直達(dá)病所；而痰瘀之邪隱匿于骨骱，非血肉之品不能為功。“經(jīng)用蟲類搜剔，以動(dòng)藥使血無凝著，氣可宣通”?；低ńj(luò)之法對病邪的治療不僅局限于可改善病變局部腫脹疼痛，同時(shí)對疾病的病程及預(yù)后具有重要的意義。研究顯示：化痰通絡(luò)治療可通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、降低血管通透性、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，有效地達(dá)到防治RA作用，且可降低藥物不良反應(yīng)[8]。故而，在扶正基礎(chǔ)上的化痰通絡(luò)對疾病的治療至關(guān)重要。

2.3 芍甘附子湯加味治療RA伴發(fā)HT

本病辨證脾腎陽虛、痰瘀內(nèi)阻，故常以芍甘附子湯為底方，在此基礎(chǔ)上加熟地黃、青風(fēng)藤、雞血藤、白術(shù)、牛膝、川芎、僵蠶治療。方中以附子為君，辛熱，歸心、腎、脾經(jīng)，可溫經(jīng)散寒、除濕止痛，用于寒濕偏盛，周身骨節(jié)疼痛較甚者；白芍、熟地黃為臣，白芍酸苦微寒，歸肝、脾二經(jīng)，熟地黃味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，兩者補(bǔ)腎柔肝，緩急止痛，為治療本虛的對藥。附子、白芍、熟地黃相伍，肝腎并補(bǔ)，陰陽互調(diào)，既可溫陽補(bǔ)腎又可補(bǔ)肝除濕，更可散寒柔筋止痛，達(dá)標(biāo)本兼治之效。青風(fēng)藤、雞血藤、牛膝、川芎、僵蠶為佐，化痰通絡(luò)止痛，軟堅(jiān)散結(jié)，甘草性平味甘為使，既補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，又能緩和藥性。芍藥、甘草合用，酸甘化陰，有柔肝和脾、緩解筋脈拘攣之功；該方臨床廣泛用于寒證疼痛，有雙向免疫調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，附子提取液具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用；白芍提取物白芍總苷在臨床廣泛用于風(fēng)濕免疫病的治療。前期臨床研究結(jié)果顯示，芍甘附子湯可改善RA關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、怕冷等癥狀，與抗風(fēng)濕西藥聯(lián)用，能達(dá)到增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)的作用降低紅細(xì)胞沉降率及血管內(nèi)皮生長因子、磷酸化酪氨酸激酶、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子1/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子3、磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子1/磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3蛋白水平[9-10]。

3 醫(yī)案拾隅

患者，女，54歲，主因“四肢小關(guān)節(jié)腫痛1月”于2015年3月25日初診。患者2月初出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)腫痛，伴壓痛明顯，自行口服樂松60 mg/次，3次/天，自覺癥狀緩解，但停藥后腫痛反復(fù)。門診見：雙手之間關(guān)節(jié)腫痛，無明顯皮色及皮溫改變，晨僵，屈伸受限，肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，惡寒怕冷，表情稍淡漠，納差，眠可，二便尚可。舌淡黯，苔白稍膩，脈弦澀。風(fēng)濕三項(xiàng)：類風(fēng)濕因子 36.3 IU/ML、C-反應(yīng)蛋白 127 mg/L；紅細(xì)胞沉降率62 mm/h；免疫球蛋白G 26.5 g/L；抗環(huán)瓜氨酸酸多肽抗體 121.9 RU/mL；抗甲狀腺抗體：抗甲狀腺微粒體抗體>600.0 IU/mL、甲狀腺球蛋白抗體 256 IU/mL；甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸 86.03 μg/dL、四碘甲狀腺原氨酸6.24 μg/dL、促甲狀腺激素8.24 μIU/mL；甲狀腺B超提示：甲狀腺兩葉彌漫性腫大，表面凹凸不平，腺體內(nèi)為不均勻低回聲。中醫(yī)診斷：尪痹、癭病，辨證：脾腎陽虛、痰瘀蘊(yùn)結(jié)；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎。處方：生附子先煎15 g、熟地黃30 g、山茱萸30 g、白芍20 g、茯苓15 g、青風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤15 g、郁金10 g、僵蠶6 g、牛膝15 g、川芎15 g、丹參20 g、澤瀉10 g、甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑。患者一周后復(fù)診：自訴關(guān)節(jié)腫痛、畏寒怕冷稍減輕，自覺乏力癥狀緩解，查舌淡黯，苔白，脈弦澀，上方調(diào)整為：生附子先煎30 g、熟地黃30 g、白芍20 g、茯苓15 g、青風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤15 g、郁金10 g、僵蠶6 g、牛膝15 g、川芎15 g、丹參20 g、澤瀉10 g、蜂房10 g、甘草15 g，14劑，水煎服，日1劑。三診：患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失，惡寒怕冷癥狀明顯緩解，頸部腫塊未見增加。臨證加減服用中藥90余劑，諸癥消失，復(fù)查指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均降至正常范圍，甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素正常。

按 患者已愈七七之期，先天之精虧虛，齒搖發(fā)衰，張景岳云“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資”。故先天不足則后天脾虛亦已。脾腎日久陽虛，患者可見關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利。脾虛痰濕之邪內(nèi)生，阻于中焦則影響氣機(jī)運(yùn)行，兩者搏結(jié)脈絡(luò)瘀阻，痰瘀交爭，結(jié)于頸部則成癭瘤，結(jié)于筋骨關(guān)節(jié)則疼痛。辨證屬脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)之象，治宜溫陽散寒、化痰通絡(luò)。方以芍甘附子湯加減，配以散寒化痰散結(jié)通絡(luò)之品；二診，患者關(guān)節(jié)疼痛及惡寒怕冷癥狀緩解良好，說明立法遣方有理有節(jié)，但尪痹之為病痰瘀貫穿始終，補(bǔ)益脾腎的過程中要注重攻伐有力，邪去則正復(fù)，故予蜂房化痰散結(jié)通絡(luò)；三診：患者關(guān)節(jié)疼痛及惡寒怕冷明顯緩解，病邪漸去，正氣漸復(fù)，需緩緩為之方可脾腎之功能恢復(fù)萬全，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)提示病情得到有效控制，體現(xiàn)了中醫(yī)辨病及辨證論治思路的科學(xué)有效性，為臨床提供了理論基礎(chǔ)。

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(本文編輯： 王馨瑤)

國家自然科學(xué)基金(81273697)；北京市自然科學(xué)基金(7164275)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科(劉小平、侯秀娟、朱躍蘭)

劉小平(1981- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕病的中醫(yī)藥防治。E-mail：wslxp-001@163.com

朱躍蘭(1959- )女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：風(fēng)濕病的中醫(yī)藥防治。E-mail：zhuyuelanting@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.014

2016-08-02)