楊遠(yuǎn)旺+林健彬+覃家雅

摘 要 目的：探討膀胱水?dāng)U張加肝素、堿化利多卡因、地塞米松膀胱灌注治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎并膀胱攣縮的療效。方法：對30例患者采用麻醉下膀胱水?dāng)U張后，膀胱灌注2.5萬U肝素+5%碳酸氫鈉10 ml+2%利多卡因20 ml+地塞米松10 mg混合溶液，每周2次，4周后改為每周1次，連續(xù)6個月， 隨訪半年到2年，觀察并記錄治療前后排尿癥狀改善情況。結(jié)果：30例患者治療后26例有效，19例患者癥狀明顯改善，4例無效，治療有效率為86.7%，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：膀胱水?dāng)U張加肝素、堿化利多卡因、地塞米松膀胱灌注是治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎并膀胱攣縮的有效方法，可以明顯緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 水?dāng)U張 肝素 利多卡因 地塞米松 氯胺酮 膀胱攣縮

中圖分類號：R595.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）01-0034-03

Effect of bladder hydrodistention combined with drug irrigation in the treatment of 30 cases of patients with ketamine-related cystitis complicated by contracted bladder

YANG Yuanwang， LIN Jianbin， QIN Jiaya（Department of Emergency Surgery， the Second Peoples Hospital of Huadu District in Guangzhou City， Guangzhou 510800， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the therapeutic efficacy of bladder hydrodistention combined with bladder irrigation with heparin and alkalinized lidocaine and desamethasone solution in the treatment of patients with ketamine-related cystitis and contracted bladder. Methods： Thirty cases of the patients were treated twice a week for 4 weeks and then changing to once a week for six months with bladder hydrodistention and then bladder irrigation with a mixture consisting of heparin， sodium bicarbonate， lidocaine and desamethasone. All the patients were followed up for six months through two years and the situation for the improvement of urination symptoms was observed before treatment and after. Results： There were twenty-six cases effective， in which symptoms of 19 cases were significantly improved， and 4 cases invalid. The total effective rate was 86.7% and the comparison before treatment and after showed statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The treatment mentioned above is an effective therapy for ketamine-related cystitis and contracted bladder， and can significantly relieve clinical symptoms and improve the quality of life of the patients.

KEY WORDS hydrodistention； heparin； lidocaine； desamethasone； ketamine； contracted bladder

氯胺酮作為短效全身麻醉藥，現(xiàn)已廣泛用于手術(shù)治療，但其因吸食后產(chǎn)生欣快感，常被濫用。氯烷酮長期濫用不僅表現(xiàn)為對患者的心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及肝腎功能等的損害，還表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)損害，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁，甚至導(dǎo)致膀胱攣縮，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量。其病因、病理機制尚不十分明確，治療效果也不十分理想，我院泌尿外科自2014年3月—2016年8月采用膀胱水?dāng)U張加肝素、堿化利多卡因、地塞米松溶液灌注治療該類型膀胱攣縮患者30例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

患者30例，男性21例，女性9例，年齡18～51歲，平均36.5歲，病程大于半年，膀胱容量小于300 ml，4例合并泌尿系感染，所有患者依從性及自控性良好，能積極配合治療，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有吸食氯胺酮病史，該型患者行泌尿系B超見膀胱黏膜增厚，毛糙，并可伴隨不同程度的膀胱殘余尿，膀胱鏡檢見膀胱黏膜充血水腫，部分可見Hunner潰瘍[1]，靜脈泌尿系造影及膀胱造影術(shù)見雙腎盂和輸尿管擴張，膀胱呈小容量攣縮狀態(tài)，患者出現(xiàn)肝腎功能不全癥狀，如堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高及（或）血肌酐、尿素氮不同程度升高。實驗室及輔助檢查：尿常規(guī)檢查見潛血1+～4+，尿蛋白1+～3+，白細(xì)胞1+～3+，膀胱鏡檢查見膀胱黏膜彌漫性水腫、充血，有些患者可見潰瘍、糜爛并組織壞死等改變，膀胱最大容量明顯縮小，呈攣縮樣改變，病理活檢提示膀胱黏膜慢性炎。②硬膜外或腰麻下行膀胱鏡下水?dāng)U張及術(shù)后應(yīng)用堿化利多卡因等藥物灌注，所有患者術(shù)程順利，術(shù)后未發(fā)生大出血，膀胱穿孔等意外或并發(fā)癥。③無嚴(yán)重及重大疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從及配合性差，未能積極配合手術(shù)及治療，中途退出甚至復(fù)吸等。②排除間質(zhì)性膀胱炎、出血性膀胱炎、結(jié)核性膀胱炎合并膀胱攣縮等。③清醒狀態(tài)下膀胱容量未見明顯縮小，甚至大于300 ml，病程短于半年，白天排尿次數(shù)小于8次/12 h。

患者均有明顯尿頻、尿急、尿痛并尿失禁及膀胱區(qū)疼痛癥狀，合并不同程度的肝腎功能損害，曾在本院及外院使用抗生素、保護肝腎功能及應(yīng)用托特羅定等M受體阻滯劑等治療，行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系B超、CT、膀胱及靜脈泌尿系造影等檢查初步篩查，并行膀胱鏡檢及活檢檢查確診。

1 . 2 治療方法

患者均已戒除氯胺酮吸食，先給予常規(guī)治療（如抗感染、保護肝腎功能、營養(yǎng)支持、口服腎上腺素能受體阻滯劑及膽堿能受體阻滯劑等支持治療），并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予膀胱水?dāng)U張加肝素、堿化利多卡因、地塞米松溶液膀胱灌注，采用硬膜外或靜脈復(fù)合全麻狀態(tài)下置入F20外鞘膀胱鏡，直視下應(yīng)用生理鹽水灌注入膀胱，使用脈沖灌注泵，應(yīng)用壓力為80～100 mm水柱，不超過20 Kpa[2]，1次灌注量接近攣縮膀胱容量的2倍為宜，擴張維持20 min，每間隔10 min后行第二次及第三次擴張，逐漸加量至450 ml左右，若患者1次不能達(dá)到手術(shù)效果，可選擇間隔1周后再次行膀胱水?dāng)U張術(shù)，每次以可見膀胱黏膜膜下肌纖維撕裂為水?dāng)U張療效標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1 d采用2%利多卡因溶液20 ml +5%碳酸氫鈉10 ml +地塞米松10 mg +肝素鈉2.5萬U膀胱灌注，囑患者改變體位，平臥、俯臥、左右側(cè)臥位每次各15 min后排出，每周2次，連續(xù)4周，4周后改每周1次，共6個月。

1 . 3 評價指標(biāo)

實驗室檢測指標(biāo)：治療前和治療后血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)生化指標(biāo)等?；颊甙Y狀、體征指標(biāo)：治療前和治療后患者排尿癥狀改善情況，排尿時間、尿量、間隔時間、最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量等。

1 . 4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

患者膀胱鏡下水?dāng)U張及灌注后表現(xiàn)為黏膜下點狀出血，4例患者膀胱鏡下見Hunner潰瘍，隨訪半年～2年，26例患者有效，4例無效，治療有效率為86.7%，其中19例患者癥狀明顯改善，術(shù)后膀胱容量明顯增加，最大尿流率增加，排尿間隔時間延長，膀胱殘余尿量減少，排尿間隔延長，15例患者術(shù)后表現(xiàn)為肉眼血尿，平均3 d左右消失，所有患者無膀胱大出血，穿孔等并發(fā)癥，灌注后無全身并發(fā)癥（表1）。

3 討論

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎是指長期吸食氯胺酮后引起的泌尿系統(tǒng)損害，應(yīng)區(qū)別于間質(zhì)性膀胱炎、出血性膀胱炎等疾病，患者多為青少年及青壯年，有長期濫用氯胺酮史，臨床上以尿頻、尿急、尿痛、血尿、急迫性尿失禁及排尿困難為主要表現(xiàn)，若病變持續(xù)性發(fā)展，則可引起膀胱攣縮，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。氯胺酮是一種競爭性N-甲基-D-門冬氨酸受體拮抗劑，屬于靜脈麻醉藥，因吸食后可產(chǎn)生興奮、欣快等幻覺所以俗稱K粉，已成為我國最常被濫用的新型毒品之一[3]，從shahani等[4]發(fā)現(xiàn)吸食氯胺酮引起膀胱潰瘍性改變后，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎才被人們逐漸熟知和重視。其發(fā)病機理并不十分明確，現(xiàn)一般認(rèn)為長期吸食氯胺酮的患者，由于：①化學(xué)刺激及破壞機制，氯胺酮及其代謝產(chǎn)物破壞膀胱黏膜上皮，引起慢性炎癥，改變黏膜通透性導(dǎo)致代謝的小分子物質(zhì)及尿液中的電解質(zhì)等滲透入膀胱黏膜下及肌層組織，引起膀胱黏膜纖維化改變；②免疫介導(dǎo)機制[5]，此類膀胱炎患者，因免疫應(yīng)答而導(dǎo)致膀胱的非特異性間質(zhì)性炎癥，嗜酸性粒細(xì)胞等浸入尿路上皮，引起內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放，損害膀胱黏膜及黏膜下細(xì)胞，從而導(dǎo)致膀胱黏膜水腫和膀胱逼尿肌纖維化；③感染性因素，劉凌琪等[6]曾研究，該型膀胱炎患者存在感染性因素，由于這些致病因素的存在，隨著病情的加重，引起膀胱黏膜纖維化改變和膀胱容量的下降。

長期濫用氯烷酮不僅影響患者的全身各系統(tǒng)，尤其表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)的損害，因為氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的發(fā)病機制尚不十分明確，因此尚缺乏特效的治療措施，結(jié)合該30例患者治療體會，首先應(yīng)行氯烷酮戒斷，拒絕復(fù)吸，再給予對癥支持治療，如抗炎、止血、保護肝腎功能等，對合并細(xì)菌感染者根據(jù)藥敏試驗給予喹諾酮類等抗生素，對排尿無力者可給予腎上腺素能受體阻滯劑如哈樂、可多華等口服，對于尿頻癥狀嚴(yán)重者給予M型膽堿能受體阻滯劑如托特羅定等，口服戊聚糖鈉等亦有效[7]。如患者病變發(fā)展至膀胱攣縮，保守治療效果較差，則需選擇手術(shù)治療，現(xiàn)應(yīng)用較廣泛的就是膀胱水?dāng)U張加藥物膀胱灌注，膀胱水?dāng)U張其有效性源于擴張引起的膀胱壁內(nèi)感覺神經(jīng)的缺血壞死，從而有助于膀胱黏膜的生長，可迅速有效地增加膀胱容量，膀胱灌注的藥物很多，如透明質(zhì)酸鈉、慶大霉素、硫酸軟骨素、肝素、堿化利多卡因、地塞米松等。Mohee等[8]用A型肉毒堿膀胱黏膜下注射治療該型膀胱炎，有一定療效，但長期療效欠佳，Parsons等[9]認(rèn)為堿化利多卡因滲透性強，可穿過神經(jīng)纖維性鞘膜，隔斷神經(jīng)沖動通路，降低膀胱黏膜對尿液等刺激的敏感性，地塞米松具有抗炎及免疫抑制的作用，并可抑制成纖維細(xì)胞增生，灌注于膀胱內(nèi)可抑制膀胱攣縮，如行水?dāng)U張及膀胱灌注仍無效的情況下，則應(yīng)考慮行乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)或膀胱全切尿流改道術(shù)，因腸代膀胱術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腸管分泌物多易至阻塞及術(shù)后并發(fā)癥多從而影響患者生存和生活質(zhì)量，青年患者不易接受，因此較難推廣。

本組患者采用水?dāng)U張及藥物膀胱灌注治療后26例有效，有效率為86.7%，最大尿流率增加到（14.8±2.5）ml/s，膀胱容量擴大至（169±25）ml，膀胱殘余尿量減少至（36±6）ml，并日間及夜間排尿次數(shù)明顯減少，排尿間隔時間增加，總體效果滿意。

綜上所述，應(yīng)用膀胱水?dāng)U張加藥物灌注治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎并膀胱攣縮為一種簡單、迅速、經(jīng)濟、有效的治療方案，且使用的灌注藥物均作用穩(wěn)定，經(jīng)濟價廉，操作容易，不良反應(yīng)少，使用方便，患者易于接受，經(jīng)治療后可迅速改善下尿路癥狀，增加膀胱容量，是一種簡單有效的方法。

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