汪海霞

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ICU病人轉出過渡期護理的研究及展望

汪海霞

通過對ICU病人轉出過渡期護理的概念、過渡期護理的特點、我國ICU轉出過渡期護理的現(xiàn)狀進行綜述，以期對我國ICU病人轉出過渡期護理的發(fā)展提供有價值的信息。

ICU；轉出；過渡期護理；現(xiàn)狀

過渡期護理模式(transitional care model，TCM)在發(fā)達國家開展較早，是由美國 Naylor M博士和Brooten D博士在出院計劃模式的基礎上發(fā)展而來。隨后國外越來越多的學者將其運用于ICU轉出病人中，逐漸證實了其在改善病人健康狀況、保障病人護理安全及提高病人和家屬滿意度方面的有效性[1-2]。我國ICU轉出過渡期護理起步相對較晚，目前少數(shù)醫(yī)療機構將其應用于專科疾病病種危重癥病人的轉出。本研究對ICU轉出病人過渡期護理的起源及概念、特點、我國ICU轉出過渡期護理的現(xiàn)狀進行綜述，旨在為我國ICU病人轉出過渡期護理的深入開展提供參考。

1 ICU病人轉出過渡期護理的起源及概念

過渡期護理模式首次于1994年由美國賓夕法尼亞州大學Naylor M博士和Brooten D博士提出。最初的服務對象是極低體重新生兒，隨后擴展到對剖宮產(chǎn)術后、子宮切除術后、高風險懷孕婦女以及有外科手術和心臟疾病的老年病人[3]。在過去的20多年里，Naylor M博士一直致力于研究和完善過渡期護理模式的范疇，通過不斷試驗與修訂，該模式的目標人群也不斷擴充到ICU病人的轉出。其核心旨在強調(diào)護理內(nèi)容的連續(xù)性，越來越多的學者在將其運用在ICU轉出的病人研究中，逐漸證實了其能有效改善病人健康狀況，保障病人護理安全。澳大利亞學者Chaboyer等[4]于2005年提出了ICU過渡期護理模式(ICU transitional care model，ICUTCM)，此模式是由ICU護士和其他醫(yī)護人員所提供的ICU病人轉出前、轉出中和轉出后的護理，以保證病人從ICU轉到其他護理單元的過程中獲得連續(xù)性的護理。

隨著危重癥學的不斷發(fā)展，危重癥護理更強調(diào)護理內(nèi)容的有效性和連續(xù)性。病人自ICU 轉出時處在疾病恢復期，病情仍較危重，自ICU 轉出后仍存在較高的ICU專業(yè)護理需求。由于普通病房床旁監(jiān)測缺失、專科護理過于常規(guī)化、護理內(nèi)容要點缺失等因素，難以保障ICU轉出病人過渡期的安全，甚至會導致病人病情加重致重返 ICU。為了更好地鞏固和追蹤ICU護理效果，將ICU護理圍繞病人延伸到普通病房，幫助病人順利康復，是重癥護理發(fā)展順應臨床需求的必然趨勢。

2 ICU過渡期護理模式的特點

2.1 ICU病人轉出前的綜合評估和干預 病人自ICU轉出經(jīng)歷不同級別護理的同時也經(jīng)歷著不同的過渡，包括適應照護者的更換、環(huán)境的轉移、管床醫(yī)護人員的變換等。Cullinane等[5]認為遷移對病人健康的影響可分為生理反應和心理反應，常見的生理反應是疲倦和虛弱。減少和控制由于ICU轉出遷移造成的生理和心理反應波動的范圍，需要加強轉出前對病人和家屬的預知工作。Chaboyer等[6]研究發(fā)現(xiàn)：病人及其親屬缺乏對普通病房的環(huán)境、設施、醫(yī)護人員等情況的認識；對自身疾病、健康恢復狀況等缺乏正確全面的了解；缺乏遷移的其他準備工作：這些都需要雙方進行充分的信息交流。英國Paul等[1]通過訪談的形式對病人和家屬進行調(diào)查，并把轉移相關信息形成宣教冊發(fā)放給病人及家屬，結果顯示：病人及家屬會經(jīng)常翻閱宣傳冊并很樂意記住其內(nèi)容。病人所要轉入的新病區(qū)的信息也是病人及家屬轉出前關注的重點，Mitchell等[7]調(diào)查顯示：家屬認為新病區(qū)的宣傳冊上應重點告知醫(yī)生的名字、新病區(qū)的病床號、電話號碼、探視時間及床護比等信息。所以，ICU病人轉出前需要對病人及家屬各方面進行綜合評估和分析，及時給予適當干預措施解決，以減少病人轉出應激，幫助病人順利適應普通病房護理模式。

2.2 ICU病人轉出交接嚴密性決定了交接方式的選擇 ICU病人實施無陪護制度，所有護理內(nèi)容均由護士執(zhí)行。ICU病人轉出時需要交接的信息量大，不僅需要與普通病房護理人員進行病情、管道、皮膚等各方面的臨床交接，還要與家屬及普通病房醫(yī)護人員交接病人的自理缺陷、照護需求、心理狀態(tài)等細節(jié)內(nèi)容，其過程涉及ICU護士、普通病房護士及病人照護者3種角色人員的參與配合，對ICU轉運護士的溝通能力和方式也提出了更高的要求。采用口頭交接的方式易造成漏項與信息傳遞不清，已經(jīng)不能滿足臨床需要[8]。目前，不同護理單元護士對病人信息交接的方式有很多，例如SBAR(現(xiàn)狀、背景、評估、建議)溝通模式、轉移計劃、口頭結合書面等其他方式。而選擇適合危重癥病人轉出的無縫隙交接方式始終未形成和統(tǒng)一。諸多學者[9-11]將SBAR溝通模式用于ICU病人轉出交接中，表明有助于降低轉出交接時間與轉出交接問題發(fā)生率，提高交接質量。已運用SBAR交接方式的護士普遍認為，SBAR的運用可以促進護士更好地準備病人信息[12]。在臨床實踐中，也可以將該交接方式直觀系統(tǒng)化，根據(jù)SBAR模式內(nèi)容結合各機構不同情況設計交接表，方便交接護士按流程交接，縮短了交接時間，提高了交接效率[13]。

2.3 ICU病人轉出后需要個體化的延續(xù)性護理 隨著危重護理學的不斷發(fā)展，危重病人的護理工作更強調(diào)連續(xù)性和有效性。普通病房護士重癥護理水平及家屬的照護能力與ICU護士存在差異，不能確保ICU護理的延續(xù)性,難以保障ICU轉出病人過渡期的安全，甚至會導致病人病情加重而重返ICU。有研究顯示：約30%的病人從ICU轉入普通病房后存在護理安全問題，病人在缺乏合理計劃的情況下轉出ICU將面臨的死亡風險是通常情況下的5倍[14-16]。相關調(diào)查也顯示：重返ICU病人的病種分布以神經(jīng)系統(tǒng)疾病及慢性肺部疾病為主[17]。這些病程長、病情容易反復的病人更需要直接護理或照護者掌握ICU專業(yè)護理知識。有研究表明：延續(xù)性護理能夠提高家屬的應對能力和對病人的照顧能力[18]。將ICU護理圍繞病人延伸到轉出后，是延續(xù)性護理這一新型護理模式應用范圍的拓展，已逐步應用于臨床。其主要實施方式有ICU交接(轉出)護士的培養(yǎng)、設立過渡期護士、成立過渡期護理小組等，是由專業(yè)ICU護士間歇指導和干預、普通病區(qū)護士及家屬共同參與的操作模式，目的是通過ICU護理的延續(xù)，幫助病人平穩(wěn)過渡到逐步適應普通病區(qū)護理模式，同時也增加了病區(qū)護士及陪護者的ICU專業(yè)護理能力。至于ICU轉出過渡期的具體時限，目前沒有科學的統(tǒng)一標準，大多數(shù)研究將其設定在1周左右。隨著該模式在不同病種中的應用，根據(jù)病人病情、心理狀態(tài)、照護者的文化水平等綜合因素實施個體化的延續(xù)性護理，動態(tài)評估病人的過渡狀態(tài)及直接照護者的護理水平，確保病人已經(jīng)平穩(wěn)過渡到病區(qū)護理模式方可結束延續(xù)性護理

3 我國ICU轉出病人過渡期護理的現(xiàn)狀

3.1 起步較晚，目前已應用于各?？萍膊〔⒊醪饺〉贸尚?發(fā)達國家ICU轉出過渡期護理起步早，發(fā)展較成熟，對ICU病人轉出后過渡期護理的相關研究內(nèi)容涉及面也較廣，已有許多學者分別對病人、病人家屬及醫(yī)護人員等分別進行研究，分析影響轉出ICU病人安全過渡的因素，并提出一些改善安全過渡的策略。國內(nèi)近年來將該模式初步應用于某些專科疾病。徐淑華等[19]報道:對ICU重型顱腦損傷病人轉科后實施過渡期護理，護理不良事件發(fā)生率由7.3%下降到2.5%，重返ICU率下降10.5%。魏春蓮等[20]報道:在重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人轉至呼吸內(nèi)科中實施過渡期護理有利于護理工作的連續(xù)，能改善病人的臨床狀況，降低重返率。本研究通過查閱中國知網(wǎng)相關文獻，歸納分析病種主要包括顱腦損傷、呼吸衰竭等恢復期相對漫長的疾病,實施范圍仍有很大的擴展空間。

3.2 護理程序及內(nèi)容需要進一步完善 國內(nèi)ICU轉出過渡期護理從轉出后的中斷到出科回訪再改善到ICU護理的科外延伸，經(jīng)歷了一個逐步深入探索的過程。ICU病人轉出后護理干預的實施在不同角度、不同方面均取得了較顯著的效果。通過出科回訪，有效提高了病人及家屬的滿意度以及對醫(yī)院的整體印象及滿意度，避免了不必要的護患糾紛[21]。耿亞琴等[22]通過ICU后延續(xù)性護理干預，降低了呼吸衰竭病人的再插管率，促進了病人康復。延續(xù)性護理是過渡期護理的主體，ICU過渡期護理模式核心內(nèi)容是為保障病人轉出后的延續(xù)性護理，但需要ICU護士執(zhí)行的內(nèi)容并非僅僅是轉出后的延續(xù)性護理，圍繞轉出前、轉運交接中的評估、溝通、實施等措施是延續(xù)性護理的有力前奏，是過渡期護理不可分割的一部分。ICU 過渡期護理具體服務內(nèi)容包括高級臨床實踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持以及研究與質量改進4個方面[23]。相關研究對ICU過渡期護理的護理服務內(nèi)容進行了記錄與分析，發(fā)現(xiàn)高級臨床實踐與教育所占比重最大[24]。教育主要是針對病房護士與病人及家屬，溝通與協(xié)調(diào)更是貫穿全程，要求執(zhí)行的ICU護士不僅需要扎實的專業(yè)能力，還需要較強的社會管理能力，所以，現(xiàn)階段培養(yǎng)和發(fā)展ICU過渡期護士標準應根據(jù)轉出過渡期護理的內(nèi)容進行，以確保ICU轉出病人護理內(nèi)容的全面實施。

4 我國ICU病人轉出的過渡期護理展望

隨著危重癥學的不斷發(fā)展，為了更好地鞏固ICU治療效果，轉出護理模式在各類危重癥病人中的推行也勢在必行。雖然發(fā)達國家ICU轉出病人護理發(fā)展較成熟，但國情的差異等因素要求我們不可照搬國外現(xiàn)有模式，尋求適合本土文化的、系統(tǒng)的且適用于所有ICU病種的轉出護理模式，有利于ICU病人轉出護理的實踐和推廣。此外，ICU轉出護理相關內(nèi)容的現(xiàn)狀調(diào)查也是制定和完善轉出護理措施的科學證據(jù)，今后臨床需要加強相關資料收集及分析。

綜上所述，ICU轉出病人過渡期護理模式是順應危重癥護理發(fā)展的必然產(chǎn)物，是貫穿病人轉出前、中、后的全程多樣化干預，發(fā)達國家ICU過渡期護理模式的臨床研究與實踐雖然對我國該領域工作的探索有一定的借鑒，但尋求適合本土化的系統(tǒng)的ICU轉出過渡期護理模式更是適應當前我國重癥護理的發(fā)展需求，期待更多關于我國ICU過渡期護理相關影響因素的臨床資料分析。

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(本文編輯李亞琴)

Research and prospect of ICU patients’transfer transitional care model

Wang Haixia

(Second People’s Hospital of Hefei City，Anhui 230011 China)

This article reviewed the concept，characteristics and status quo of ICU patients’transfer transitional care model in China，in order to provide valuable references for the development of ICU patients’transfer transitional care model in China.

ICU;transfer;transitional care model;status quo

2016年院級科研課題。

汪海霞，主管護師，本科，單位：230011，安徽省，合肥市第二人民醫(yī)院。

信息 汪海霞 .ICU病人轉出過渡期護理的研究及展望[J].護理研究，2017，31(19)：2311-2313.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.003

1009-6493(2017)19-2311-03

2016-06-29；

2017-06-18)