吳曉華

【摘要】 目的：探討點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)在大隱靜脈曲張手術(shù)中的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2014年10月-2015年10月大隱靜脈曲張患者60例為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)高位結(jié)扎及切開剝除術(shù)，觀察組應(yīng)用點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)，對比兩組的治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、出血量、VAS疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組切口感染、深靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)在大隱靜脈曲張手術(shù)中具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的效果，值得臨床進(jìn)行推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 點(diǎn)狀剝脫； 高位結(jié)扎； 大隱靜脈曲張

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.002 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）33-0004-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of point-like exfoliation combined with high-level ligation in the operation of varicose great saphenous vein.Method：Sixty patients with varicose veins of great saphenous vein in our hospital from October 2014 to October 2015 were randomly divided into two groups，with each group 30 cases.The control group was treated with traditional high-level ligation and incision，and the observation group was treated with point-like exfoliation combined with high-level ligation，and the therapeutic effect of the two groups was compared.Result：The operation time，the blood loss，the postoperative pain，the postoperative out-of-bed activity time，the hospital stay of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in the incidence of infection of incision and deep vein thrombosis between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Point-like exfoliation combined with high-level ligation can be used in the surgery of great saphenous varicose veins.It has the effect of fast recovery and minimally invasive，it is worth promoting and applying in clinic.

【Key words】 Point-like exfoliation； High-level ligation； Varicose great saphenous vein

First-authors address：Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，China

大隱靜脈曲張是普外科最常見的疾病之一。屬于下肢靜脈逆流性疾病，大隱靜脈為下肢淺靜脈的主要屬支，在匯入股靜脈前，有五大主要屬支，分別為股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈。在小腿處通過交通支穿過深筋膜與深靜脈相通。靜脈曲張發(fā)生的主要原因同靜脈瓣膜功能不全、肌關(guān)節(jié)泵功能減弱有關(guān)。大隱靜脈曲張是一個慢性的過程，往往同各種原因所致靜脈瓣膜功能缺陷，與靜脈壁薄弱，長期靜坐，站立，下肢遠(yuǎn)端處于高壓、淤血狀態(tài)，以及局部慢性炎癥，血流紊亂有關(guān)[1]。

據(jù)歐美文獻(xiàn)[2-3]報道，在美國成人中發(fā)病率達(dá)到23%，在歐洲國家可達(dá)近50%。在我國大隱靜脈曲張同樣為多發(fā)常見疾病。疾病初期可能無明顯臨床癥狀，而后逐漸出現(xiàn)色素沉著、瘙癢、潰瘍形成，甚至并發(fā)靜脈血栓等并發(fā)癥。本文針對大隱靜脈曲張治療方法進(jìn)行進(jìn)一步的探討，從而選出合理的治療方法。本文選取2014年10月-2015年10月大隱靜脈曲張60例患者為研究對象，將點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于臨床治療中，同傳統(tǒng)的切開剝脫手術(shù)進(jìn)行比較分析。本文研究排除因布加氏綜合征、深靜脈血栓后遺綜合征等所致靜脈回流受阻引發(fā)的繼發(fā)性靜脈曲張病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2015年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院60例大隱靜脈曲張患者。進(jìn)行隨機(jī)分組，其中觀察組30例采用點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)，對照組30例采用傳統(tǒng)高位結(jié)扎加切開剝脫術(shù)。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、心臟病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合大隱靜脈曲張；（2）伴或不伴色素沉著、潰瘍、瘙癢；（3）術(shù)前常規(guī)性深靜脈彩超檢查；（4）曲張均為單側(cè)肢體。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）深靜脈血栓所致靜脈曲張；（2）布加氏綜合征所致淺表靜脈曲張；（3）不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查如血常規(guī)、生化全套、凝血時間、心電圖、胸片、深靜脈彩超等術(shù)前輔助檢查，充分告知患者及家屬病情、治療方式及操作流程，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝韌帶下方探及股動脈，并在其內(nèi)側(cè)選取一個約3 cm斜行切口，逐層切開后，探及大隱靜脈，結(jié)扎五大屬支，分離至大隱靜脈至股靜脈匯入口處，于高位結(jié)扎離斷。采用金屬剝脫器由大隱靜脈遠(yuǎn)端置入，沿大隱靜脈主干至小腿處，剝脫大腿段大隱靜脈，并由踝關(guān)節(jié)內(nèi)上方探及大隱靜脈遠(yuǎn)端，提出，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端置入小口徑剝脫器同小腿處斷端匯合，剝脫小腿段大隱靜脈。在淺表靜脈曲張?zhí)幦?～3 mm點(diǎn)狀切口，以蚊氏鉗提出，進(jìn)行提拉、旋轉(zhuǎn)等手段分段剝脫淺表曲張靜脈?？p合各切口后，進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎處理。

1.3.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)方式 在進(jìn)行高位結(jié)扎后，大腿段大隱靜脈進(jìn)行剝脫，曲張明顯時，同小腿曲張?zhí)?，采用全程切口皮膚皮下，顯露血管后，進(jìn)行剝除曲張靜脈?？p合各切口后，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間及出血量。（2）術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后疼痛、切口感染、術(shù)后下床活動時間、深靜脈血栓發(fā)生情況、術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將所收集的資料輸入計算機(jī)，并建立相應(yīng)Excel表格數(shù)據(jù)庫，將本研究搜集到的患者資料數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，當(dāng)計數(shù)資料的總頻數(shù)小于40，或者表格中某個單元格的頻數(shù)小于1，則用Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、出血量、VAS疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組切口感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

大隱靜脈曲張是我國的一種常見病、多發(fā)病，同大隱靜脈、股靜脈瓣膜功能不全有關(guān)，而后者常導(dǎo)致下肢淺表靜脈血液反流，下肢靜脈壓力增多，淺表靜脈發(fā)生曲張，臨床上逐漸出現(xiàn)酸脹、疼痛、瘙癢、色素沉著，甚至發(fā)生下肢靜脈性潰瘍形成[4]。大隱靜脈曲張的發(fā)生往往同患者的遺傳、年齡、長期站立工作、生活方式、吸煙以及激素分泌水平有關(guān)[5]。

大隱靜脈曲張分級普遍采用CEAP分級，結(jié)合臨床癥狀嚴(yán)重程度分級（C1～C6），臨床癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)如下，C1級：毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張；C2級：皮下小靜脈曲張（直徑<1 cm）；C3級：靜脈曲張合并下肢水腫；C4級：靜脈曲張合并皮膚色素沉著、皮炎、皮下脂肪硬化等；C5級：靜脈曲張合并已愈合的靜脈性潰瘍；C6：靜脈曲張合并活動性靜脈性潰瘍[6]。C3級及以上伴有臨床癥狀的大隱靜脈曲張是進(jìn)行手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。C1及C2級的大隱靜脈曲張的處理存在著爭議[7]。

在大隱靜脈曲張的治療方法發(fā)展至今，治療方法上選擇很多，往往根據(jù)CEAP分級做出多方面的選擇。改變生活方式及工作方式、加強(qiáng)鍛煉、避免長期的靜息坐及站立，提供肌關(guān)鍵泵的功能，減輕遠(yuǎn)端靜脈的壓力，一定程度上緩解了靜脈曲張的進(jìn)展。通過穿用彈力襪在近年來保守治療靜脈曲張逐漸被人們所接受，其主要原理是通過增加遠(yuǎn)端肢體的壓力，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈的淤血及高壓狀態(tài)，達(dá)到緩解病情進(jìn)展的目的[8]。保守治療聯(lián)合靜脈血管活性藥物治療，在臨床上也被廣泛應(yīng)用，其主要代表藥物有：黃酮類和七葉皂苷類。黃酮類藥物可以降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)淋巴組織的回流，提高下肢血管的靜脈壓力[9]。七葉皂苷類的作用機(jī)理同黃酮類相似。在臨床上達(dá)到減輕水腫、緩解肢體疼痛等作用。保守治療通常只能控制病情，減慢病程的進(jìn)展，手術(shù)治療才能更為徹底治療靜脈曲張所致的臨床綜合征。并在臨床上逐漸出現(xiàn)靜脈旋切、腔內(nèi)治療、局部注射硬化劑等治療方法，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)，即高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，仍是進(jìn)行靜脈曲張手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

本次研究采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行靜脈曲張的治療。通過分析術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)，進(jìn)一步評價手術(shù)方式的優(yōu)勢。研究結(jié)果顯示：點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后VAS疼痛評分、下床活動時間及住院時間上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開剝脫術(shù)（P<0.05）?？紤]同點(diǎn)狀剝脫術(shù)手術(shù)創(chuàng)口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快有關(guān)。避免傳統(tǒng)切開剝脫術(shù)后切口長、廣泛出現(xiàn)皮下淤血、創(chuàng)面大的缺點(diǎn)?？朔藗鹘y(tǒng)手術(shù)手術(shù)切口大，影響美觀及住院時間長等缺點(diǎn)。在切口感染、深靜脈血栓形成上，兩組病例的觀察指標(biāo)相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？赡芡敬窝芯康牟±龜?shù)較少有關(guān)，后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計分析研究。

大隱靜脈曲張是普外科的常見病、多發(fā)病，病程進(jìn)入并發(fā)癥期常給患者工作及生活帶來諸多不便，往往影響美觀，出現(xiàn)局部脹痛、瘙癢、脫屑、潰瘍等臨床問題，在治療方式上隨著手術(shù)水平的進(jìn)步，存在許多可選擇的手術(shù)方案，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)仍是治療靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。本文通過點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎的治療方法，為下肢靜脈曲張的患者提供了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方法，且該方法學(xué)習(xí)周期短，不需要特種儀器及設(shè)備，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Wolinsky C D，Waldorf H.Chronic Venous Disease[J].Medical Clinics of North America，2009，93（6）：1333-1346.

[2] Gregory P.Varicose veins[J].Circulation，2014，130（7）：582-587.

[3] Carroll C.Systematic review，network meta-analysis and exploratory cost-effectiveness model of randomized trials of minimally invasive techniques versus surgery for varicose veins[J].British Journal of Surgery，2014，101（9）：1040-1052.

[4]李孝成，潘光棟.大隱靜脈曲張的治療現(xiàn)狀[EB/OL].中國血管外科雜志：電子版，2015，7（2）：126-130.

[5]舒暢，黎明.大隱靜脈曲張治療方法合理選擇及評價[J].中國實用外科雜志，2015，35（12）：1271-1276.

[6] Nicolaides A N.Management of chronic venous disorders of the lower limbs： guidelines according to scientific evidence[J].International Angiology，2008，27（1）：1-59.

[7] Wright N，F(xiàn)itridge R.Varicose veins-natural history，assessment and management[J].Australian Family Physician，2013，42（6）：380-384.

[8]王深明.靜脈疾病的臨床診斷和治療策略[J].中國實用外科雜志，2006，26（10）：736-738.

[9] Zubarev A R，Krivosheeva N V，Demidova A K，et al.Ultrasound elastography in assessing efficacy of treatment for lower limb varicose veins with a phlebotrophic drug containing a micronized purified flavonoid fraction[J].Angiol Sosud Khir，2014，20（2）：90-96.