葉景林++郭朋

[摘要] 脂肪肝作為臨床常見(jiàn)疾病，中醫(yī)藥對(duì)其治療效果明確，特色突出，越來(lái)越被臨床醫(yī)生所認(rèn)可。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為脂肪性肝病與痰有著密切聯(lián)系，應(yīng)注重痰邪在此病發(fā)生發(fā)展中的作用研究。本文從痰致病討論脂肪肝的辨證論治思路，認(rèn)為脂肪肝致病以飲食、勞逸因素為主要病因，肝脾腎三臟功能失司為病機(jī)關(guān)鍵，病機(jī)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁郁結(jié)，閉阻肝臟脈絡(luò)。痰濁是其主要病因，也是其重要的病理產(chǎn)物。治療應(yīng)以祛痰化濁為基本方法，或清熱痰，或燥濕痰，或散風(fēng)痰，或開(kāi)郁痰，或消食痰。本文僅就痰與本病的關(guān)系、脂肪肝的病因病機(jī)、脂肪肝從痰論治機(jī)制、從痰治療脂肪肝方藥而論等方面進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞] 脂肪肝；中醫(yī)；痰

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（a）-0109-04

脂肪性肝病根據(jù)有無(wú)長(zhǎng)期過(guò)量的飲酒分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病[1]，其發(fā)生發(fā)展與飲酒、肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等密切相關(guān)[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的醫(yī)典古籍之中并無(wú)脂肪肝的明確定義，但是在《難經(jīng)·第五十六難》中提出“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”，可以看出古人已對(duì)本病有了初步理解，以肝積論之。近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展，脂肪性肝病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于脂肪性肝病的治療仍有待發(fā)展，中醫(yī)藥治療脂肪性肝病優(yōu)勢(shì)明顯，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為本病與痰關(guān)系密切，可從痰論治。為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療脂肪肝的作用，本文通過(guò)從痰論治角度探討脂肪肝，以期可以為中醫(yī)藥臨床治療脂肪肝提供一定的借鑒。

1 脂肪肝與痰

痰飲一詞首見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。痰，古同“淡”，是指和水一類(lèi)可以“蕩滌流動(dòng)”之物。張仲景同時(shí)提出“病痰飲者，以溫藥和之”?！洞娲纨S醫(yī)話稿》云“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎……”《景岳全書(shū)·雜癥謨》“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無(wú)不在脾；而痰之本，無(wú)不在腎”。李中梓言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，朱丹溪將“痰”之概念明確為三個(gè)部分：有形之痰；凡是人體上中下，有塊者多為痰；因痰而引起的一系列病證的概括。丹溪亦云“百病中多有兼痰者”。痰之為水液代謝的異常表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)肺脾腎三臟的作用與影響。人之氣道也，貴在清輕柔順，以此則津液流暢，痰從何生？如若外而為風(fēng)寒暑燥濕之害，內(nèi)而為驚怒憂思喜之苦，飲食無(wú)節(jié)，勞倦不調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血敗亂，熏蒸津液，故生痰也。痰之為物，隨氣而升降，居無(wú)定處。故痰證最為難治。

痰濁與脂肪肝關(guān)系非常密切，是脂肪肝的標(biāo)實(shí)之證，可兼夾寒凝、氣滯、血瘀、濕熱，阻遏氣機(jī)，閉積肝脈，從而引發(fā)脂肪肝。肥胖之人多見(jiàn)，且尤以肥胖痰濁體質(zhì)者多之。汪昂云：“肥人多痰而阻經(jīng)，氣不運(yùn)也?！备握撸瑲鈾C(jī)的調(diào)暢樞紐，主司氣血陰陽(yáng)之調(diào)和，亦是人體情志、飲食疏泄之所在。肝體陰而用陽(yáng)也，非云肝之陰陽(yáng)相反相對(duì)，而是升中有降，降中有升；陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，是其道也。而肝之陰陽(yáng)和合，賴之五臟的陰陽(yáng)調(diào)和，而肝之陰陽(yáng)疏泄暢達(dá)，亦使五臟之功能協(xié)調(diào)順和。肝積之為患，可為風(fēng)痰、氣痰、濕痰、寒痰、熱痰、食痰；標(biāo)為實(shí)痰，實(shí)為虛而積之為患。

2 脂肪肝的病因病機(jī)

脂肪肝致病以飲食、勞逸因素為主要病因，肝脾腎三臟功能失司為病機(jī)關(guān)鍵，痰濕、瘀血是其重要的病理產(chǎn)物。謝旭善等認(rèn)為病理因素中尤以痰濁、瘀血為關(guān)鍵[3]。許志剛[4]提出“濁淫三焦，伏于臟腑”是非酒精性脂肪肝產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故對(duì)于早期無(wú)癥狀非酒精性脂肪肝可從“濁”論治。痰既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性的致病因素?！兜は姆āしe聚痞塊》云“積在左為血塊，氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也”；《張氏醫(yī)通》言“飲食勞倦之傷，皆足以致痰凝氣聚……”；《金匱翼》亦言“左脅之痛，多因留血，右脅之痛，悉是痰積”。王靈臺(tái)提出“脾虛痰阻是本病的重要病機(jī)，健脾化痰是治療之大法”，并取得了顯著的臨床療效[5]。馬曉燕等[6]闡明“氣虛痰毒”為脂肪肝、脂肪性肝炎的主要病機(jī)，即脾虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，痰毒為主要病理因素，本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)特點(diǎn)。關(guān)茂檜認(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為肝失疏泄、脾失運(yùn)化、腎虛氣化不及，而致痰濁內(nèi)生，氣、血、痰、瘀相互搏結(jié)，瘀阻肝絡(luò)，強(qiáng)調(diào)痰致病的基礎(chǔ)作用[7]。吳國(guó)賢[8]認(rèn)為本病主要由于嗜食肥甘厚味，脾運(yùn)不及，或肝病日久，致脾失健運(yùn)，水濕不化，凝聚為痰，痰濁停聚中焦，壅塞氣機(jī)，土壅木郁，肝膽失疏，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，痰瘀膏濁沉積于肝而成，病位在肝，與脾、腎、膽關(guān)系密切，再次強(qiáng)調(diào)痰濁在本病發(fā)生發(fā)展中的基礎(chǔ)作用。朱紅英等[9]提出脂肪肝系濕濁內(nèi)生、肝失疏泄、脾失健運(yùn)以致水谷精微不能正常輸布，濕聚為痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，以致氣滯血瘀。因而疏肝理氣、活血化痰為本病的大法，明確說(shuō)明了痰作為脂肪肝致病源頭的作用。王威等[10]認(rèn)為脂肪肝的中醫(yī)病理基礎(chǔ)是“濁”邪在肝臟的過(guò)度沉積，并認(rèn)為“濁邪”是“濕邪”寒熱未分、陰陽(yáng)未判的階段，這個(gè)階段或長(zhǎng)或短，最后根據(jù)患者的體質(zhì)，濁邪或轉(zhuǎn)化為濕，或轉(zhuǎn)化為濕熱，提出“疏肝導(dǎo)濁”法治療脂肪肝。薛欣等[11]將本病之發(fā)病機(jī)制歸納為飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)生痰；情志不暢，肝失條達(dá)，水血郁滯成痰；勞逸失度，脾腎受損，水液不化成痰。谷燦立等[12]提出治療應(yīng)以活血化痰為根本大法，或以治痰為主，或以治瘧為主，或疾癖同治，又或從脾論治，或從肝論治，或肝脾腎同調(diào)。李今垣認(rèn)為痰涎肝與脂肪肝生理、病理、癥狀、體征等極為相似，并提出從痰涎論治脂肪肝的理論[13]?？梢?jiàn)，古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家都認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與痰密不可分，從痰論治是根本之法。

3 脂肪肝從痰而治機(jī)制研究

從痰治療脂肪肝的實(shí)驗(yàn)研究很多，亦有很多機(jī)制的研究，薛欣等[11]研究表明調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、改善胰島素抵抗、減輕氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化、減輕炎性反應(yīng)及提高肝細(xì)胞的分裂增殖為從痰治療脂肪肝的機(jī)制。王健等[14]認(rèn)為祛瘀化痰方劑主要通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化水平、抑制細(xì)胞凋亡和炎性反應(yīng)等途徑來(lái)起作用，祛瘀化痰法對(duì)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。羊淑平等[15]實(shí)驗(yàn)表明消瘀化痰方可通過(guò)降低腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素6（IL-6）的含量發(fā)揮抗脂肪肝作用。孫會(huì)娟等[16]研究消瘀化痰方可通過(guò)降低NO的含量和一氧化氮合酶（NOS）的活性發(fā)揮抗脂肪肝的作用。張永志等[17]證明消瘀化痰方可抑制NAFLD大鼠的肝細(xì)胞凋亡，此可作為其治療NAFLD的作用機(jī)制之一。張一昕等[18]實(shí)驗(yàn)研究消瘀化痰中藥能明顯降低模型大鼠血清和肝臟組織中總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、游離脂肪酸（FFA）的含量，降低血清低密度脂蛋白（LDL）含量以及肝組織LXRα和SREBP-1c的表達(dá)水平，改善肝組織的病變程度，說(shuō)明消痰化瘀中藥對(duì)NAFLD的治療作用可能是通過(guò)對(duì)LXRα/SREBP-1c這一通路的調(diào)控來(lái)改善脂代謝紊亂而實(shí)現(xiàn)的。高翔等[19]證明祛痰活血湯能有效逆轉(zhuǎn)NAFLD大鼠肝組織脂肪變性程度，并改善肝功能、血脂等血液生化指標(biāo)，具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、降低肝組織核因子κB（NF-κB）表達(dá)的作用，這可能是其防治NAFLD的作用機(jī)制之一。嚴(yán)茂祥等[20]實(shí)驗(yàn)顯示PAI-1可能參與高脂飲食誘導(dǎo)的大鼠非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發(fā)生發(fā)展，理氣化痰祛瘀中藥能調(diào)節(jié)PAI-1的分泌和纖溶系統(tǒng)平衡，防止NASH的進(jìn)一步發(fā)展。劉樹(shù)軍等[21]證明化痰方具有明顯地降低脂肪肝大鼠CYP2E1活性的作用。葉放等[22]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明化痰泄?jié)岱街委熤靖蔚淖饔脵C(jī)制主要為促進(jìn)脂質(zhì)代謝、改善胰島素及瘦素抵抗。

4 從痰而治脂肪肝

《西溪書(shū)屋夜話錄》旭高將肝病證治分成肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝虛肝寒四證治。同理，肝之積犯者，或由寒發(fā)、或由熱發(fā)、或由濕發(fā)、或由血瘀、或由食滯、或由氣郁，甚或多者相合為患，久之皆成痰之性，而成脂肪肝。治痰者，熱痰者宜清，濕痰者宜燥，風(fēng)痰者宜散，郁痰者宜開(kāi)，食痰者宜消，在胸臆者宜吐，在腸胃者宜下。

4.1 清熱痰

清熱痰用于脂肪肝之痰熱蘊(yùn)結(jié)。古人謂“熱痰乃痰因火盛也，氣有余便是火，火降痰自停，而治火者，又必順氣”。熱灼肝經(jīng)，煉而為痰，痰熱郁閉，清竅不靈，耗散津液，易擾心神，最終痰熱互結(jié)發(fā)為本病。癥見(jiàn)：心煩多夢(mèng)，口苦而臭，惡心厭油，脅肋悶痛，食欲不佳，面色暗，肢體重，大便秘而小便赤，或體型肥胖而痰盛，舌紅苔黃厚，脈沉弦而有力。以龍膽瀉肝湯合滌痰湯治之（龍膽草、柴胡、澤瀉、車(chē)前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、黃芩、梔子、制半夏、制南星、茯苓、枳實(shí)、陳皮、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）。呂莉群[23]使用龍膽瀉肝湯加減治療脂肪肝60例，顯效31例，有效22例，結(jié)果表明，總有效率為88.3%。方中之龍膽草，古人云“龍膽苦寒，療眼赤疼，下焦?jié)衲[，肝經(jīng)熱煩”，《藥性賦》亦云“瀉肝火，瀉濕熱，龍膽草之功崇”，肝膽之火熱，非龍膽而不清，加以黃芩治諸熱。劉海燕[24]以治療組采用加味滌痰湯，對(duì)照組口服益肝靈分散片治療非酒精性脂肪肝，結(jié)果顯示治療組總有效率為94.64%，對(duì)照組總有效率為73.47%。竹茹、制南星、制半夏屬清熱化痰藥，輔以理氣之品，所謂氣順則痰消。如此火熱可消，痰濁自化。

4.2 燥濕痰

燥濕痰用于脂肪肝之痰濕內(nèi)蘊(yùn)。痰為陰邪，不溫不化，《臨證指南醫(yī)案》“一切諸痰，起初皆由濕而生”，仲景有言“病痰飲者，溫藥和之”。嗜食肥甘厚味，或冒雨涉水，或久居濕地，或脾虛運(yùn)化失職，皆可聚濕生痰，流注肝區(qū)而成痰，痰濕互結(jié)，脂肪肝發(fā)矣。癥見(jiàn)：頭重如裹，精神不振，胸脅悶脹，脘痞不舒，腹脹納呆，四肢倦怠，沉重酸楚，面色晦滯，大便黏膩不爽，小便短黃而渾濁，舌苔厚膩或白滑，脈濡滑。濕痰停阻，胃氣易為上逆，清竅易為所擾，方選旋覆花代赭石湯合半夏白術(shù)天麻湯（旋覆花、代赭石、人參、半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗）。代赭石功專(zhuān)沉降逆上之氣，最能清降肝火；旋覆花最通肝絡(luò)，諸花皆升，唯旋覆花降，旋覆花功專(zhuān)下氣，且消蓄結(jié)之痰水；二者共用則氣順而肝達(dá)，痰消而逆止。耿雅娜等[25]通過(guò)研究天麻粉對(duì)脂肪乳劑灌胃大鼠肝臟脂肪變性的作用，結(jié)論證明天麻粉在脂肪乳劑灌胃的大鼠中具有顯著的降血脂、減少肝臟脂肪蓄積、減輕肝臟脂肪變性以及改善肝功能的作用。加以天麻主入肝經(jīng)，長(zhǎng)于治療頭目眩暈之癥。助以溫中化痰導(dǎo)氣之品，濕痰可驅(qū)。

4.3 散風(fēng)痰

散風(fēng)痰用于脂肪肝之風(fēng)痰相擾?！夺t(yī)宗必讀》云“在肝經(jīng)者，名曰風(fēng)痰，脈弦面青，四肢滿悶，便溺秘澀，時(shí)有躁怒，其痰青而多泡”，可見(jiàn)風(fēng)痰之主癥。風(fēng)為百病之始，易挾寒挾熱挾濕挾痰侵入機(jī)體，風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)則上先受之，痰為陰邪，痰則下先受之；風(fēng)邪無(wú)形而居外，痰邪有形而居內(nèi)，風(fēng)痰相合，上下內(nèi)外俱受，而一身為之不利。風(fēng)痰交阻，流傳肝之經(jīng)絡(luò)，阻滯發(fā)為此病。癥見(jiàn)：頭痛暈眩，嘔吐痰涎，質(zhì)稀清白多泡沫，神志不暢，胸脅滿悶，舌淡苔白膩，脈弦滑。方選川芎茶調(diào)散合溫膽湯（川芎、荊芥、薄荷、羌活、細(xì)辛、白芷、甘草、防風(fēng)、枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮、茯苓、生姜、大棗）。二方一溫一涼，相互制約，合而平和。方中川芎、荊芥、薄荷、羌活、防風(fēng)、細(xì)辛皆為治風(fēng)之品，風(fēng)去而痰靜；再以竹茹、枳實(shí)、半夏、陳皮、茯苓開(kāi)痰利竅，痰去而風(fēng)無(wú)所依。林大勇等[26]總結(jié)吳鞠通用生半夏主要作用有三：一是化痰飲，二是協(xié)調(diào)寒熱，三是宣通郁滯。姜半夏善于止嘔，半夏醋炒可使之入肝而治與肝相關(guān)之疾；可見(jiàn)半夏為治痰之要藥。亦可加入天麻之屬，《藥性賦》言“天麻主頭眩，祛風(fēng)之藥”且味甘而性平。

4.4 開(kāi)郁痰

開(kāi)郁痰用于脂肪肝之痰氣郁阻?！栋Y因脈治》言“郁痰即結(jié)痰，頑痰”?！端貑?wèn)·刺禁論》：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市……”生理上，肝氣宜升，而氣機(jī)通達(dá)，血行暢通；肺氣宜降，而水津下布，濁氣下達(dá)，《臨證指南醫(yī)案》云“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”是其義也。無(wú)形之痰流竄經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，肝氣不升而肺氣不降，升降相悖，肝積之而為脂肪肝。此外，因肝肺的升降失司，引起脾胃功能失衡，可致脾氣不能升、胃氣不能降、甚或腑氣不通。癥見(jiàn)：胸滿而飽脹，九竅易閉澀，懊憹而煩悶，或咽中結(jié)核，睡臥不安，或腸胃不爽，飲食有妨礙，或氣逆不利，倚肩喘息。方選香芎二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草、香附、川芎、白芥子）?！短票静荨吩啤跋愀?，大下氣，除胸腹中熱”，李杲亦言香附“治一切氣”，周中流等[27]實(shí)驗(yàn)表明香附醇提物乙酸乙酯萃取部位和正丁醇萃取部位對(duì)“行為絕望”動(dòng)物模型有較明顯的抗抑郁作用，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和多巴胺的含量有關(guān)?！侗静輩R言》云“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)……”王慶偉等[28]通過(guò)口服給予大鼠川芎-香附藥對(duì)提取物及單一川芎組研究該藥對(duì)的指標(biāo)性成分在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)過(guò)程，結(jié)論顯示川芎-香附配伍聯(lián)合使用后較單一川芎，可以明顯促進(jìn)川芎中活性成分阿魏酸的體內(nèi)吸收，從而影響其藥效學(xué)作用。香附與川芎相配，則氣順郁開(kāi)痰自去也。再以二陳湯去痰之義，輔以白芥子利氣通絡(luò)散結(jié)，諸證可除，病自痊也。

4.5 消食痰

消食痰用于脂肪肝之痰食互結(jié)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝皺而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也?！薄稏|醫(yī)寶鑒》亦言：“食痰即食積痰也。因飲食不消，或挾瘀血，遂成窠囊，多為癖塊痞滿。”因飲食不節(jié)或偏食，過(guò)食肥甘厚味，宿食積滯，痰食互結(jié)，甚或與瘀相挾困滯于肝，發(fā)之為脂肪肝。癥見(jiàn)：咳嗽多痰，胸悶不舒，惡心嘔吐，吐出則痰食夾雜，噯腐吞酸，脘腹脹痛，食則痛甚，瀉則痛減，舌苔厚膩，脈沉滑。方以三子養(yǎng)親湯合保和丸（紫蘇子、白芥子、萊菔子、山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹）。三子共奏降氣、豁痰、消食之功。高金保等[29]選取非酒精性脂肪肝患者80例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組給予硫普羅寧治療，治療組給予加味保和丸聯(lián)合硫普羅寧治療，結(jié)果顯示治療組治療后天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及TC、TG水平優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；治療組有效率為90.0%，對(duì)照組有效率為70.0%。山楂可消一切之飲食停滯，另助以消食化痰之品，微入小量連翹，散結(jié)而消食熱。如此，諸證自除。

5 結(jié)語(yǔ)

面對(duì)越來(lái)越多的脂肪肝患者，必須提高防范意識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”是其義也。筆者僅從痰之角度淺議脂肪肝之中醫(yī)論治，以期對(duì)臨床有一定的借鑒意義。

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（收稿日期：2016-08-04 本文編輯：張瑜杰）