王鴻+++馬志紅++田俊萍+++汪濤+王意忠

[摘要] 目的 探討糖尿病腎病腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況及相關(guān)因素。 方法 選擇2006年1月～2007年3月北京大學第三醫(yī)院腹膜透析中心收治的持續(xù)不臥床性腹膜透析患者133例，將其分為糖尿病腎病腹膜透析組（33例）和非糖尿病腎病腹膜透析組（100例）。記錄患者的一般資料和實驗室指標；采用生物電阻抗測定容量狀況，采用主觀綜合性營養(yǎng)評估觀察兩組患者的營養(yǎng)狀況；采用Spearman相關(guān)分析營養(yǎng)不良的相關(guān)因素。 結(jié)果 糖尿病腎病腹膜透析組男性比例、脈壓、細胞外液、總體液、細胞外液/細胞內(nèi)液、血紅蛋白、血糖、每周殘腎尿素清除指數(shù)（Kt/V）、每周殘腎總Kt/V、每周殘腎肌酐清除率（Ccr）、每周殘腎總Ccr、殘余腎功能、營養(yǎng)不良發(fā)生率均顯著高于非糖尿病腎病腹膜透析組，而透析齡、血白蛋白、尿素氮、血肌酐均低于非糖尿病腎病腹膜透析組，差異均有統(tǒng)計學有意義（P < 0.05或P < 0.01）。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者的營養(yǎng)不良與年齡、糖尿病腎病、細胞外液/細胞內(nèi)液呈正相關(guān)，與血白蛋白呈負相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 糖尿病腎病腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于非糖尿病腎病腹膜透析患者，與糖尿病腎病、容量超負荷相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病；腹膜透析；營養(yǎng)

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0077-04

糖尿病腎病（diabetic nephrology，DN）是慢性腎功能衰竭的主要原因之一[1-2]。在西方國家，糖尿病腎病是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因，在ESRD的病因中占40%～50%[2-5]。在我國，糖尿病腎病已成為第二位的腎功能衰竭原因[6-7]。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是糖尿病腎病患者腎臟替代治療的重要組成部分。研究表明糖尿病腎病腹膜透析患者的死亡率明顯高于非糖尿病腎病腹膜透析患者[8-10]，而營養(yǎng)不良是腹膜透析技術(shù)失敗和高死亡率的重要原因[11-12]。因此，本研究旨在探討糖尿病腎病腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況及相關(guān)因素，為降低糖尿病腎病腹膜透析患者的死亡率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2007年3月北京大學第三醫(yī)院腹膜透析中心行持續(xù)不臥床性腹膜透析（continuous ambulatory PD，CAPD）的終末期腎病患者133例，年齡26～85歲，平均（61.0±12.6）歲；男53例（39.8%）。腹膜透析患者的病因包括糖尿病腎病33例（24.8%）、慢性腎小球腎炎35例（26.3%）、高血壓病23例（17.3%）、間質(zhì)性腎炎26例（19.5%）、多囊腎4例（3.0%）、梗阻性腎病2例（1.5%）、原因不明10例（7.5%）。排除標準：①年齡<18歲；②透析齡<3個月；③既往行血液透析或腎移植；④惡性腫瘤、重癥感染；⑤慢性心力衰竭（NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級）。心血管合并癥指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、外周血管疾病、腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)病因是否為糖尿病腎病將患者分為糖尿病腎病腹膜透析組（33例）和非糖尿病腎病腹膜透析組（100例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者腹膜透析治療3個月后的臨床資料，如年齡、性別、原發(fā)病、心血管合并癥、實驗室指標等。

1.2.2 透析方案 采用Baxter公司生產(chǎn)的含葡萄糖腹膜透析液，每日交換2～4次，每次2 L。根據(jù)患者的臨床狀況、腹膜轉(zhuǎn)運及透析充分性適當調(diào)整透析方案。

1.2.3 血壓測量 患者取仰臥位，安靜休息15 min后選用符合計量標準的水銀柱血壓計測量右臂肱動脈血壓。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）取3次平均值。計算脈壓（pulse pressure，PP），PP = SBP-DBP。

1.2.4 實驗室檢查 實驗室指標有血紅蛋白、血白蛋白、血糖、血尿素氮、血肌酐、血鈣、血鈉、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、甲狀旁腺激素、超敏C反應蛋白等。血糖測定采用日立7600全自動生化分析儀檢測。

1.2.5 生物電阻抗測定 記錄應用Xitron 4200生物電阻抗分析儀。采用整體腕-踝法。測量身高、體重，計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）?；颊呷⊙雠P位，休息至少10 min，上肢外展15°，下肢適當分開，身體各部分不要相互接觸。用棉簽蘸取酒精在電極粘貼部位（手背掌指關(guān)節(jié)近心端，腕關(guān)節(jié)橈骨頭突出處手背側(cè)和足部相應部位）充分脫脂，粘貼電極。測量細胞外液、細胞內(nèi)液和總體液。計算細胞外液與細胞內(nèi)液的比值。

1.2.6 殘余腎功能和透析充分性檢查 記錄患者腹膜透析3個月后的透析充分性檢查結(jié)果。透析充分性采用尿素清除指數(shù)（Kt/V）評估[13]，尿素分布容積采用Watson公式計算[14]。腹膜轉(zhuǎn)運采用腹透液和血液中肌酐的比值（D/P肌酐）表示。殘余腎功能指尿素和肌酐的平均清除率。

1.2.7 營養(yǎng)評估 腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況采用主觀綜合性營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）[15-16]評估。參照Young[17]等的方法，根據(jù)患者既往體重變化、胃腸道癥狀、生理功能狀態(tài)、肌肉消耗程度和水腫五個方面進行評估，根據(jù)SGA判斷營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良，SGA≥6分為營養(yǎng)良好，SGA<6分為營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75），兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

糖尿病腎病腹膜透析組患者男性患者占比、脈壓、細胞外液、總體液、細胞外液/細胞內(nèi)液、血紅蛋白、血糖、每周殘腎Kt/V、每周殘腎總Kt/V、每周殘腎Ccr、每周殘腎總Ccr、殘余腎功能、營養(yǎng)不良發(fā)生率均顯著高于非糖尿病腎病腹膜透析組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），而透析齡、血白蛋白、血尿素氮、血肌酐均低于非糖尿病腎病腹膜透析組（P < 0.05或P < 0.01）。兩組年齡、體重指數(shù)、心血管疾病發(fā)病率、透析齡、收縮壓、舒張壓、細胞內(nèi)液、血鈉、血鈣、各項血脂指標、超敏C反應蛋白、甲狀旁腺激素、尿量、超濾量、每周腹膜Kt/V、每周腹膜Ccr、D/P肌酐比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的相關(guān)分析

營養(yǎng)良好定義為1，營養(yǎng)不良定義為2，腹膜透析患者的營養(yǎng)不良與年齡、糖尿病腎病、細胞外液/細胞內(nèi)液呈正相關(guān)，與血白蛋白呈負相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為57.6%，明顯高于非糖尿病腎病腹膜透析患者（26.0%）。國外研究顯示[18]，18%～56%的腹膜透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。國內(nèi)腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.8%[19]。營養(yǎng)不良是腹膜透析患者最嚴重的并發(fā)癥。研究表明營養(yǎng)不良可誘發(fā)多種慢性炎癥，炎癥又加重營養(yǎng)不良，并導致動脈粥樣硬化，造成心血管事件增加，死亡率增高[20]。另外，營養(yǎng)不良也影響到腹膜透析患者的生活質(zhì)量和預后。據(jù)文獻報道，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、丟失過多和多種原因引起的蛋白質(zhì)能量代謝紊亂（透析不充分、代謝性酸中毒、炎癥、激素水平失調(diào)等）都可導致營養(yǎng)不良[21]。

容量超負荷是腹膜透析患者營養(yǎng)不良的重要因素。本研究中，盡管糖尿病腎病腹膜透析患者的透析齡短于非糖尿病腎病患者，血肌酐水平低于非糖尿病腎病患者，殘余腎功能優(yōu)于非糖尿病腎病患者，但營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于非糖尿病腎病患者，與此同時，本研究觀察到糖尿病腎病腹膜透析患者的細胞外液、總體液、細胞外液/細胞內(nèi)液高于非糖尿病腎病患者，血白蛋白水平也明顯低于非糖尿病腎病患者，提示終末期糖尿病腎病患者雖然透析開始的時間較非糖尿病腎病患者為早，但糖尿病腎病腹膜透析患者處于容量超負荷狀態(tài)，總體營養(yǎng)狀況要比非糖尿病者差。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者營養(yǎng)不良與細胞外液/細胞內(nèi)液呈明顯正相關(guān)，與血白蛋白呈負相關(guān)。同時亦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與年齡呈正相關(guān)，說明高齡亦是營養(yǎng)不良的危險因素。

本研究中，營養(yǎng)不良與糖尿病腎病呈正相關(guān)，說明糖尿病腎病患者本身更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，可能與下列因素有關(guān)：糖尿病腎病腹膜透析患者存在糖尿病性微血管病變，可能增加蛋白從跨腹膜轉(zhuǎn)運丟失；糖尿病腎病腹膜透析患者大多合并糖尿病性胃輕癱，再加上腹腔內(nèi)有腹膜透析液，影響胃腸蠕動，造成腹部飽脹感，引起食欲下降。

因此，對于糖尿病腎病腹膜透析患者，在積極控制血糖的同時，應嚴格限制患者的水鹽攝入，減輕容量超負荷，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，改善預后。

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（收稿日期：2016-08-01 本文編輯：任 念）