周秋靈

摘要：對中藥飲片與中成藥、兩種中成藥隱性配伍禁忌進(jìn)行探討，針對醫(yī)生開方容易忽視的中藥隱性配伍禁忌舉例加以論述，并對臨床應(yīng)用提供一些僅供參考、借鑒的建議。

關(guān)鍵詞：中藥配伍；中藥飲片；中成藥；配伍禁忌

配伍系指兩種或兩種以上的藥物配合使用，配伍用藥可以協(xié)調(diào)藥物的偏性，兼顧患者用藥的整個病程，適應(yīng)復(fù)雜多變的個體特異性。配伍適當(dāng)，可以增強藥物療效或減制毒性。反之，如果配伍不當(dāng)，就會降低療效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。中藥包括中藥材、中藥飲片、中成藥。中藥飲片應(yīng)用中出現(xiàn)的十八反、十九畏等配伍禁忌很容易把握；對于病情單一者，僅用一種中成藥即可，這種情況一般不會存在配伍禁忌，但這種情況臨床普遍較少，大部分都是選擇中藥湯劑和中成藥或者兩種及兩種以上中成藥、中成藥與西藥聯(lián)合使用。隨著衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局對合理用藥、藥品不良反應(yīng)的高度重視，人們對藥品的安全問題關(guān)注程度越來越高，但由于中藥是由天然藥物經(jīng)過加工炮制而成，大多數(shù)患者和醫(yī)生理所應(yīng)當(dāng)?shù)挠X得中藥毒副作用小，安全性好，臨床上往往重視了西藥聯(lián)合用藥的配伍禁忌，而忽視了中成藥和中藥飲片、中成藥聯(lián)用、中成藥和西藥聯(lián)用的配伍禁忌。

本人作為中藥師，在日常的藥房工作中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和藥劑人員比較注重中藥湯劑的配伍禁忌，因在單純中藥飲片的應(yīng)用中，醫(yī)生及藥師均可對組方進(jìn)行檢查，故配伍禁忌的發(fā)生率較低。但隨著中成藥及中藥注射劑的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致中成藥和中藥飲片、中成藥聯(lián)用、中成藥和西藥聯(lián)用過程中配伍禁忌的發(fā)生率也逐漸升高。本文對臨床工作中中成藥和中藥飲片聯(lián)用、中成藥聯(lián)用、中醫(yī)急癥用中成藥與西藥聯(lián)用發(fā)生的配伍禁忌進(jìn)行探討，以期為臨床工作作出一定的指導(dǎo)和建議。

1中藥配伍的現(xiàn)狀

1.1疾病譜的擴大 隨著社會的不斷發(fā)展，人們對健康的認(rèn)識程度不斷增加，特別是隨著人們生活水平的不斷提高，許多高血糖、高血脂疾病的發(fā)生、人口老齡化帶來的各種疾病，一人同時患上幾種疾病已成為普遍現(xiàn)象。為治療疾病的需要，同一患者同時服用多種藥物已經(jīng)十分普遍，尤其是慢性病患者，不再單單選擇西醫(yī)，更多的是選擇中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，甚至?xí)耆蕾囍嗅t(yī)療法。

1.2中成藥品種的增加 隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)也在一段時間內(nèi)緩慢的發(fā)展，衍生除了種類非常豐富的中成藥。有許多中成藥的研發(fā)是在現(xiàn)代科技手段支持下進(jìn)入市場的，加上近年來輿論對中醫(yī)中藥的大力宣揚，人們對中醫(yī)又重新重視起來。加上公眾對中成藥毒副作用相對較小的公認(rèn)，不僅醫(yī)生會對同一疾病選擇幾種中成藥，而且患者也會自行購買幾種非處方中成藥治療疾病。

1.3中藥毒副作用的日益增多 隨著人們生活水平的提高，中成藥目前的使用比率從原來低于中藥湯劑的水平已經(jīng)發(fā)展至目前高于湯藥水平的程度。但很少有人注意其配伍禁忌，無人研究也無人提醒患者在服用中成藥時注意其中可能存在的配伍禁忌。正是這樣，導(dǎo)致關(guān)于中成藥的毒副作用的報道不斷增多，使得中藥又背上了黑鍋。其實，不合理的臨床配伍才是導(dǎo)致毒副作用產(chǎn)生的真正原因。

2中藥配伍的方式

2.1中成藥與中藥湯劑之間的配伍 許多醫(yī)生為了提高病人康復(fù)的速度，往往在中藥湯劑的基礎(chǔ)之上，再配合相應(yīng)的中成藥作為輔助。由于對中藥配伍禁忌認(rèn)識程度不夠，忽視了中藥湯劑與中成藥之間的隱性配伍禁忌，難免出現(xiàn)配伍不適宜的情況。而藥劑人員對中成藥往往只知道功能主治，對其成分并不十分清楚，也是導(dǎo)致中成藥與中藥湯劑隱性配伍禁忌不易被發(fā)現(xiàn)的原因。

2.2中成藥之間的配伍 由于醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，中成藥種類的不斷增加，同時為了盡快達(dá)到治療效果，人們普遍會同時選擇兩種及兩種以上的中成藥同時服用。但由于中成藥由多種藥味組成，多種中成藥聯(lián)用更增加了配伍用藥的復(fù)雜性，醫(yī)生和藥劑師對于中成藥的配伍禁忌的掌握能力也受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3關(guān)于中藥隱性配伍禁忌的情況列舉

3.1重復(fù)用藥 如在臨床治療中出現(xiàn)補中益氣湯與黃芪建中丸的聯(lián)用，均是用于脾氣不足、中氣下陷之證，但在聯(lián)合應(yīng)用中，黃芪重復(fù)應(yīng)用，大劑量黃芪增加了其利尿之功反而減弱了黃芪補益之效，未達(dá)到醫(yī)生意圖。治療脾腎陽虛患者時，醫(yī)生將附子理中湯與金貴腎氣丸聯(lián)用，兩者均含附子，大劑量附子在一定程度上增加了其毒副作用的發(fā)生率。

3.2配伍出現(xiàn)相反相惡情況 如患者有風(fēng)寒濕痹、四肢麻木癥，長期服用小活絡(luò)丸、祛風(fēng)止痛片，最近又出現(xiàn)外感、咳嗽氣喘，服藥時應(yīng)特別注意。外感咳嗽的中成藥多含半夏、貝母、瓜蔞等藥物，與含烏頭成分易造成十八反的配伍禁忌。

4中藥隱性配伍禁忌產(chǎn)生原因分析探討

4.1對中藥不良反應(yīng)、毒副作用缺乏系統(tǒng)和高度的認(rèn)識 多數(shù)人認(rèn)為中藥無毒副作用或毒副作用較少，盲目加大劑量或隨意長期服用，這種觀念是非常錯誤的。常言道："是藥三分毒"。中藥也是藥，必須嚴(yán)格按照說明書或是遵醫(yī)囑服用，不可隨意亂用。日常工作中，有關(guān)中藥服用不當(dāng)而引起中毒或其他不良反應(yīng)的報道時有發(fā)生。如過量服用人參而引起的"濫用人參綜合征"，嚴(yán)重者可發(fā)生喪失人格感和精神錯亂；過量或長期服用朱砂安神丸后輕者可能出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏倦怠的不良反應(yīng)，重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。因此，對于中藥的使用應(yīng)加強監(jiān)管，做好中藥不良反應(yīng)收集和合理用藥、安全用藥的宣傳。

4.2臨床醫(yī)生使用中成藥沒有遵從中醫(yī)的整體觀念和辨證施治的特點 不管是中藥飲片，還是中成藥，都應(yīng)該是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵從中醫(yī)辨證論證的原則來治病。但大部分的西醫(yī)醫(yī)生只是簡單的通過辨病，根據(jù)說明書功能主治來選擇中成藥。如果不分析辨證，審因論治，治標(biāo)不治本，隨手用藥，結(jié)果當(dāng)然會藥不對癥，甚至引發(fā)醫(yī)療事故。如感冒病，按照中醫(yī)理論中成藥也分為多種類型： "感冒清熱顆粒"、"荊防感冒顆粒" 治療風(fēng)寒感冒；"三九感冒靈"、"銀翹解毒片"治療風(fēng)熱感冒； "玉屏風(fēng)顆粒"治療因正氣衰弱而感外邪的感冒。沒有辨證，而是想當(dāng)然的選擇治療感冒的中成藥，不僅容易耽誤患者的治療，還可能危害患者的身體健康。

4.3盲目使用多種中成藥，極大浪費衛(wèi)生資源，同時也為隱性配伍禁忌埋下伏筆 我們在臨床上往往可以看到一個普通的感冒患者，醫(yī)生卻同時開了中藥湯劑、中成藥還有西藥，越是基層醫(yī)療機構(gòu)，這種現(xiàn)象越普遍。盡管現(xiàn)在有各種指南、規(guī)范、指導(dǎo)原則出臺，可多種藥物聯(lián)合使用的現(xiàn)象依然很普遍。

5針對臨床中藥隱性配伍禁忌提出幾點建議

5.1規(guī)范中成藥使用說明書。列出全部成分，并對注意事項和禁忌加以詳細(xì)說明。成分中含有"十八反"、"十九畏"中藥品種的，明確警示患者用藥時不得與×××配伍使用。對已有研究或臨床應(yīng)用證實由于用藥劑量過大、服用時間長易引起特殊或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物要明確標(biāo)明不得超劑量、長期服用。

5.2醫(yī)藥人員要鞏固專業(yè)知識，提高對中醫(yī)藥的正確認(rèn)識，注意宣傳藥物的兩重性和對中藥毒性作用的正確認(rèn)識。醫(yī)生運用中醫(yī)藥理論，辨證施治，合理配伍用藥，注意中藥隱性配伍禁忌。

5.3開展中藥臨床藥學(xué)工作，充分發(fā)揮中藥師在中藥合理用藥中的作用，開展中藥處方點評工作，分析研究具有代表性的中藥處方，了解醫(yī)生使用中藥的情況，保障臨床合理使用中藥。

5.4組織臨床中藥師定期向臨床醫(yī)生講課，講解中藥的性能、功效、主治、用法用量、使用方法，尤其是中藥聯(lián)合用藥應(yīng)該注意的問題，常見的中藥不良反應(yīng)，中藥的配伍禁忌等知識，使臨床醫(yī)生對應(yīng)用中藥有一個全面的認(rèn)識，避免中藥隱性配伍禁忌的出現(xiàn)。

5.5整理本院藥品目錄，對有配伍禁忌的中成藥整理成冊，并定期對臨床醫(yī)生和藥學(xué)人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)與考核。

5.6開展藥物咨詢工作，向患者發(fā)放中藥配伍禁忌宣傳單，提供合理用藥咨詢。

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編輯/丁一