王鑫

電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設”和衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》的要求，電子病歷成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重點建設項目[1]。

1 電子病歷和電子病歷系統(tǒng)

1.1電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的患者記錄（Computer-Based Patient Record，CPR）。它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷，內容包括紙張病歷的所有信息。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于電子病歷范疇。

1.2電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record System，EMRS）是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。

2 電子病歷的必要性和重要性

2.1現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模擴大，傳統(tǒng)的手工記錄病歷的方法已經(jīng)不能適應醫(yī)院管理的需求。目前，很多醫(yī)院都在擴建規(guī)模，在醫(yī)院的擴大化經(jīng)營中面臨的一個突出問題就是病患增多，病歷記錄工作也變得繁重。醫(yī)務人員又要醫(yī)治患者，又要花費大量時間用來手寫繁雜的病歷，無疑加重了醫(yī)生的負擔。而電子病歷不需要醫(yī)生手寫記錄，醫(yī)生的負擔大大減輕，可以有更多的時間來研究患者病情或進行其他醫(yī)療活動。

2.2電子病歷可以實現(xiàn)病歷的規(guī)范管理，便于醫(yī)生查閱患者資料，采取有針對性的治療措施。一般情況下，在醫(yī)院就診的患者都會有病歷記載，如果一個患者多次入院治療，他的病歷記錄就會有很多份，然而在傳統(tǒng)的病歷記錄中，很難實現(xiàn)對每個患者病歷的分類和整理。電子病歷則不同，它可以借助搜索工具對同一個患者的病歷進行整合，這對于醫(yī)生及時診斷有著非常重要的意義，便于第一時間掌握患者信息。同時，電子病歷可以實現(xiàn)同一個患者或同一類病情的歸類整理，有助于實現(xiàn)醫(yī)院病歷的規(guī)范化管理[2]。

3 電子病歷的優(yōu)勢

3.1便利患者 電子病歷沒有應用于醫(yī)院系統(tǒng)之前，患者到醫(yī)院再就診時需攜帶自己的病歷，那些不小心丟失了病歷的患者就要花費大量的時間在尋找病歷上，同時，攜帶病歷也增加了患者的不便。而電子病歷應用之后，患者就無需再攜帶病歷，他們只需要報上自己的姓名或者其他病歷信息，醫(yī)生就可以通過計算機很快地檢索到他們的病歷資料，既省去了患者攜帶病歷的麻煩，也省去了醫(yī)生翻閱病歷的不便[3]。

3.2信息傳輸速度快 電子病歷系統(tǒng)的實現(xiàn)主要以計算機為載體，對患者病歷信息進行電子化記錄、管理與應用，來提高醫(yī)生工作效率。通過建立電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生能夠根據(jù)需求在系統(tǒng)內隨意調取患者病歷信息，并對不同時間段信息進行對比，得到所需信息，這樣可以縮短醫(yī)生工作時間，提高治療效率。

3.3信息共享率高 在醫(yī)院的很多醫(yī)學研究活動中，患者的病歷是一個重要的參考依據(jù)，醫(yī)生很多醫(yī)療經(jīng)驗的獲得都是通過提煉病歷信息，包括對不同患者病情的反復研究實現(xiàn)的。傳統(tǒng)的病歷記錄方法讓醫(yī)生查閱個別病歷仿若“大海撈針”，增加了醫(yī)生查閱病歷的困難，醫(yī)生往往需要翻閱很多病歷資料才能得到自己想要的病歷信息。建立電子病歷后，醫(yī)生往往只需要通過檢索工具就可以得到自己想要的病歷信息，為醫(yī)生節(jié)約了大量時間，同時，為各種醫(yī)療活動提供了準確的參考資料，使得病歷的反復利用成為了可能[4]。

3.4信息儲存空間大，易于保存 電子病歷相較于傳統(tǒng)病歷更易保存。傳統(tǒng)的病歷多是紙質病歷，多用墨水筆等書寫，經(jīng)過一段時間，筆跡會消褪，醫(yī)生在查閱調取病歷時看到的多是模糊字體，無法準確把握病歷內容。同時，紙質病歷的保存需要醫(yī)院建立專門的病歷保存室，還要配備專門的病歷保存人員，要考慮病歷保存中可能需要的磨損等問題。而電子病歷可以省去這些麻煩，同時可以減少醫(yī)院人力和物力的投入。電子病歷中的信息是以虛擬的形式存儲在計算機數(shù)據(jù)庫內，所占存儲空間比較小，對儲存條件要求低，可存儲信息量大，不受時間影響，可以長期保存。

3.5信息結構化，提升規(guī)范性 紙質病歷是以描述性的文本格式錄入、存儲數(shù)據(jù)的，這些數(shù)據(jù)是非結構化的。電子病歷表格主要是在借助信息軟件的基礎上制定的，把醫(yī)生書寫病歷中常用的格式和語言進行了歸納，并將其融于電子病歷表格模板中，醫(yī)生填寫病歷時可以按照病歷模板表格的格式進行填寫，這些數(shù)據(jù)是結構化的，被計算機識別、理解和應用，提高了病歷的規(guī)范性，使得病歷顯得更為美觀、清晰，為臨床決策支持功能奠定基礎[5]。

3.6 增強統(tǒng)計功能，充分利用數(shù)據(jù)信息 電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計算機系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，滿足了臨床科研的應用，極大地提高了臨床科研水平。實施電子病歷，在保證數(shù)據(jù)可靠性的同時，大大減少了人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量。對于統(tǒng)計人員來說，不只是做到了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，還可以進行數(shù)據(jù)的分析，使病案信息的數(shù)據(jù)利用又上一個層次。

3.7節(jié)約成本 電子病歷的無紙化存儲模式可以節(jié)省大量的病歷紙張和打印耗材，大大節(jié)約了資金[6]。

4 存在的問題

4.1書寫問題 在電子病歷中，病歷內容的填寫是在一定的表格模板的限定下進行的，這就容易造成病歷內容的雷同[7]。表格模板的制定最初是為了規(guī)范電子病歷的形式，為了提高病歷填寫的效率，但是這種表格模板一定程度上也限制了醫(yī)生書寫病歷的靈活性。每個患者的病情都有其特殊性，即便所患癥狀一樣，患者因為體質的不同還是會表現(xiàn)出差異性，但是模版表格固定的書寫格式讓醫(yī)生在書寫時無法體現(xiàn)出不同患者的差異性，這就使得醫(yī)生在對患有同類病癥的患者進行病歷書寫時呈現(xiàn)出很大的雷同性。無法保證細微化差異處理，同時也影響了病歷的質量。

4.2法律問題 隨著社會的發(fā)展，對信息化的要求越來越高，電子病歷逐漸取代紙質病歷，但一個最大的問題也隨之產(chǎn)生，紙質病歷有簽名作為法律憑證，但電子病歷卻尚未得到法律上的認可和保障，而且在2010年以前我國一直沒有針對電子病歷在臨床上的使用規(guī)范[8]。電子病歷容易修改且不會留下痕跡，安全隱患尤為突出，加上患者的法律意識不斷增強，使得醫(yī)患雙方經(jīng)常因病歷的真實性而產(chǎn)生一些醫(yī)療糾紛，難以促進電子病歷的健康發(fā)展，甚至出現(xiàn)了一些電子病歷紙質化的無奈。一些發(fā)達國家對電子病歷的實施有整套完整的法律體系，而在我國電子病歷只是作為醫(yī)療文件來管理，缺乏安全性和規(guī)范性。沒有相應的法律體系來保障它的實施，電子病歷很難健康的發(fā)展，呈無序發(fā)展的狀態(tài)[9]。

4.3安全問題 電子病歷存在安全隱患。計算機的使用雖然給人們的生活、工作帶來了極大的便利，但是也面臨著病毒的風險。醫(yī)院電子病歷的儲存也面臨著這樣的隱患，如果醫(yī)院用來儲存病歷的計算機終端設備或者其他儲存工具遭遇了病毒入侵，那么所儲存的病歷數(shù)據(jù)將會丟失或損壞，給醫(yī)院的病歷管理工作帶來困難。

5 解決方式

5.1明確電子病歷的內容及結構，規(guī)范錄入信息和方式 內容：臨床病歷是在患者住院期間形成的，住院過程中的每次診療活動需要相應的記錄，因此病歷的內容與患者的住院流程是相對應的；結構：電子病歷的結構與紙質病歷有很大的相似處，采用表格的形式，有一定的結構化的特點。

電子病歷不僅是存儲信息，更重要的是為以后的醫(yī)學數(shù)據(jù)處理打下基礎。在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生寫病歷一般按自己的習慣書寫，所以必須實現(xiàn)病歷文件的結構化存儲與自由錄入相結合的模式。在電子病歷系統(tǒng)中，通過結構化的設置來規(guī)定病歷必須書寫的內容，支持醫(yī)學術語的結構化存儲，同時又要支持自由描述語言的書寫[10]。

5.2提高電子病歷的法律效力 病歷具有法律效力，可作為處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)?！峨娮雍灻ā返念C布使電子病歷同樣具有法律效力。電子病歷必須對事實做如實反映，每一份病歷都應有時間標記。實施電子病歷可以通過計算機對病歷中每條記錄的時間、內容都采用實時監(jiān)控，對補記、重寫都留下了記錄前后的痕跡，保證了病歷的真實性，維護醫(yī)患雙方的合法權益，也提高了醫(yī)護人員的法律意識。

5.3加強電子病歷的安全性 由于信息系統(tǒng)網(wǎng)絡的脆弱性及始終存在潛在不確定威脅，必須建立完備的安全體系，包括安全管理、安全服務和安全技術三個方面，三者互為關聯(lián)，從整體上發(fā)揮作用，才能保障醫(yī)院信息系統(tǒng)長期處于一個較高的安全水平和穩(wěn)定的安全狀態(tài)，進而保障醫(yī)院各項工作的順利開展。尤其采取建立系統(tǒng)集群、容災及雙機熱備技術等強有力的安全保護措施，對于保證系統(tǒng)的安全運行，提高系統(tǒng)可用性等顯得十分重要。加強職工的安全教育也是一項基礎性工作。

通過建立預警與應急系統(tǒng)，實現(xiàn)突發(fā)事故提前警戒，防范于未然[11]。主要是利用信息技術對醫(yī)療服務的全過程實施動態(tài)監(jiān)測，并對一切不安全事件，如醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、醫(yī)療糾紛等進行分析預測，發(fā)現(xiàn)異常及時提出警示，采取措施。完備應急系統(tǒng)，當住院醫(yī)囑、門診收費等關鍵聯(lián)機性事務處理系統(tǒng)在服務器或網(wǎng)絡發(fā)生故障時，能夠及時切換到單機版軟件，保障醫(yī)療工作順利進行。此外，還應提供數(shù)據(jù)備份和恢復的方法，保障災后系統(tǒng)的恢復。

6 結論

現(xiàn)代化的管理設備及技術的引入使病案管理更加現(xiàn)代化、科學化。電子病歷的發(fā)展是時代發(fā)展的必然趨勢，其最終發(fā)展目標就是在中央政府的支持下建立全國范圍的超大規(guī)模電子病歷系統(tǒng)，并成立全國電子病歷數(shù)據(jù)中心，這個數(shù)據(jù)中心包含了海量的電子病歷數(shù)據(jù)，包括所有公民從胎兒檢查，出生到死亡的所有病歷數(shù)據(jù)，是國家非常重要的戰(zhàn)略信息資源。政府可以使用這個國家電子病歷數(shù)據(jù)中心準確的獲得全體國民詳細的病歷和體質資料，為領導層決策提供了堅實的參考依據(jù)[12]。

電子病歷的使用極大地提高了醫(yī)院的管理效率，減輕了醫(yī)務人員的病歷填寫負擔，對醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設有著非常重要的意義。與此同時，我們必須正視電子病歷使用中出現(xiàn)的種種問題，從而保證電子病歷的規(guī)范化使用。

參考文獻：

[1]陳玉民，王昕明.電子病歷無紙化管理的優(yōu)勢與難點[J].價值工程，2012（18）：160.

[2]梁元勛，李皓.淺談電子病歷在醫(yī)院系統(tǒng)中的應用[J].求醫(yī)問藥，2012，10（9）：420.

[3]趙禹.醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷的實現(xiàn)與應用[D].吉林大學，2015.

[4]黃靜.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的應用[J].電子技術與軟件工程，2016（16）：87-88.

[5]丁寶芬.醫(yī)學信息學[J].求醫(yī)問藥，2009（9）：52-53.

[6]李圣剛，李靜璇.淺談電子病歷系統(tǒng)的特點[J].求醫(yī)問藥，2012，10（4）：722-723.

[7]周毅.從我院信息化建設出發(fā)淺談電子病歷[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（5）：176-177.

[8]李鵬，李昕.淺析我國電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國病案，2013，14（5）：46-47.

[9]張俊全.電子病案現(xiàn)存的問題與對策[J].中國病案，2011，12（3）：36-37.

[10]朱冉.電子病歷在臨床應用中的探討[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010（12）：177-178.

[11]王帥，蘇維.淺議電子病歷與醫(yī)療質量過程控制[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（3）：50-51.

[12]丁麗萍.我國電子病案有效使用現(xiàn)狀[J].中國病案，2012，13（5）：32-33.

編輯/羅茗柯