劉輝艷 孫偉偉 王娜娜 劉永

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趙瑞華教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨證思路

劉輝艷 孫偉偉 王娜娜 劉永

本文從趙瑞華教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的兩個典型案例入手，介紹了趙瑞華教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨證思路：子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵病機是血瘀，治療重在辨證求因，因人施治；培護胃氣，攻補兼施；中西醫(yī)合參，互補互用；同時注重未病先防，顧護正氣等。

子宮內(nèi)膜異位癥； 中醫(yī)藥治療； 臨床經(jīng)驗； 治療思路

子宮內(nèi)膜異位癥簡稱內(nèi)異癥，是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位[1]，臨床常表現(xiàn)為進行性加劇的痛經(jīng)及行經(jīng)前后下腹痛、肛門墜脹、性交疼痛、月經(jīng)異常、不孕等，屬中醫(yī)學“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。趙瑞華教授長期從事中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究，筆者跟隨老師臨證，親睹老師治驗頗豐，受益匪淺，深感老師的診治經(jīng)驗值得借鑒學習，所以將侍診心得加以整理，以饗讀者。

1 病案舉隅

病案1：患者，女，39歲。2013年3月19日初診，主訴“左側(cè)巧囊術(shù)后2年，復發(fā)7天”。2011年3月行腹腔鏡下左側(cè)巧囊剝除術(shù)，術(shù)后注射達菲林3針。2013年3月B超提示雙側(cè)巧囊復發(fā)：右卵巢囊腫2.0 cm×1.8 cm,左卵巢囊腫2.8 cm×3.0 cm。CA125:65.8 U/mL,CA199:25.8 U/mL。月經(jīng)4/26～28天，量中，色暗，有血塊，痛經(jīng)，VAS：7分，得熱痛減，經(jīng)前乳脹，lmp:2月27日?？滔掳Y：左下腹墜脹不適，伴腰骶冷痛，形寒肢冷，納眠可,二便調(diào)。舌黯紅有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)25 g、制香附15 g、丹參25 g、赤芍15 g、莪術(shù)15 g、三七粉3 g、生薏苡仁20 g、醋雞內(nèi)金20 g、生甘草10 g、生艾葉10 g、肉桂8 g、葫蘆巴15 g，21劑，水煎服，一天1劑，分2次服用。二診：lmp:3月27日，4天凈，量中，有大血塊，痛經(jīng)較前緩解，VAS：4分，食后胃脘脹滿不適，矢氣多，易疲乏，手足涼，左小腹脹痛好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅有瘀斑，苔白略厚，脈弦滑。處方：上方加桂枝15 g、生姜15 g、大棗10 g，改茯苓20 g、炒薏苡仁20 g，21劑。三診：lmp:4月23日，4天凈，量中，色暗紅，有血塊，已無痛經(jīng)，經(jīng)期仍疲乏，舌脈同前。效不更方，上方加減治療2月。B超復查左附件囊腫2.0 cm×1.4 cm×1.6 cm，右側(cè)卵巢囊腫消失，CA125：46.31 U/mL，CA199：14.3 U/mL。CA125水平仍高，效不更方，繼續(xù)上方加減治療。2013年10月19日再診，B超復查雙附件未見異常。CA125、CA199恢復正常水平。生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等安全性檢查未見異常。療效滿意，隨訪1年未復發(fā)。

按 手術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的一線治療方案，各種手術(shù)治療雖能有效緩解近期癥狀，但術(shù)后疾病的總體復發(fā)率可高達50%[2]，再次卵巢囊腫剔除術(shù)后疼痛與囊腫的復發(fā)率仍達20%[3]。多次手術(shù)還會影響卵巢儲備功能[4]，對于不孕癥患者,卵巢囊腫剔除術(shù)會減少卵泡儲備,導致體外受精中取卵數(shù)目減少[5]。對此，西醫(yī)專家共識認為子宮內(nèi)膜異位癥患者一次性充分手術(shù)治療十分重要，對于患者而言一生最好只做一次手術(shù)。近年來，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。活血消異方是趙師治療氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗方[6]。方中柴胡，味苦性平，和解表里，疏肝解郁，疏散邪氣，調(diào)達經(jīng)氣；莪術(shù)，性溫味苦，既入血分又入氣分，能破血行氣，散積止痛，善破痃癖，下瘀通經(jīng)；皂角刺，性味辛、溫，潰腫散結(jié)，辛溫銳利，直達病所；雞內(nèi)金，性平味甘，消石化積、消癥磨瘕，張錫純謂其“雞內(nèi)金，為雞之脾胃，中有瓷、石、銅、鐵，皆能消化，其善化有形郁積可知”[7]；薏苡仁，味甘性微寒，其性善走下，利水滲濕，抗癌解毒，趙師認為“血不利則為水”[8]，血與水相互轉(zhuǎn)化，瘀血可致水氣病，子宮內(nèi)膜的各種炎性狀態(tài)導致的組織液滲出也是“血不利則為水”的一種表現(xiàn)，用薏苡仁配合活血消癥藥，可以調(diào)整胞宮內(nèi)血水不利的內(nèi)環(huán)境；葫蘆巴，性溫味苦，溫腎助陽，散寒止痛，若患者經(jīng)行怕冷、腹痛明顯酌加之；若經(jīng)行血塊多、血量大，加三七粉化瘀止血，祛瘀生新；又瘀久易化熱，佐性苦味微寒之丹參、赤芍，清熱涼血、散瘀止痛，祛瘀不傷陰；又加茯苓、炒白術(shù)、生姜、大棗調(diào)理脾胃、培補正氣，以扶正祛邪為原則，避免長期使用破血消癥藥物傷人正氣。

病案2：患者，女，31歲，2016年2月1日就診。主訴“痛經(jīng)進行性加重11年，未避孕未孕2年，雙卵巢巧囊術(shù)后8個月”。月經(jīng)7/28天，量中，2004年起痛經(jīng)進行性加重，得熱痛減，伴肛門墜脹，痛甚需服止痛藥。2015年6月行腹腔鏡下雙卵巢囊腫剔除+盆腔黏連分解術(shù)，術(shù)中見雙附件與子宮后壁、闊韌帶及直腸黏連，子宮直腸窩黏連封閉。術(shù)后注射6針諾雷德，最后一針2015年11月。已婚，G0P0。lmp:1月16日，量中，輕度痛經(jīng)，無血塊，有腰酸小腹墜脹?？滔掳Y：體瘦面黃，經(jīng)前煩躁，易疲乏，納眠可，大便1次/日，質(zhì)黏，小便調(diào)。舌邊尖紅，苔白略厚，脈沉弦。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，不孕(脾腎虧虛證)；西醫(yī)診斷：卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后；不孕。處方：柴胡15 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、黨參15 g、生甘草10 g、桂枝15 g、白芍15 g、浮小麥30 g、百合15 g、生姜15 g、大棗10 g，14劑。二診：lmp:2月11日，3片衛(wèi)生巾，無血塊，痛經(jīng)，服芬必得1片，小腹墜痛，腰酸，肛門墜脹?？滔掳Y：手足心熱，易出汗，納可，眠可，進食生冷后胃脘不適、泛酸，眠淺易醒，大便1次/日，不成形，小便調(diào)。舌邊尖紅苔薄白，脈弦細。未避孕。處方：柴胡15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、生甘草10 g、黨參15 g、砂仁10 g、藿香10 g、百合15 g、木瓜15 g、神曲15 g、生姜15 g、大棗10 g，28劑。三診：lmp:3月7日，5天凈，有血塊，痛經(jīng)需服芬必得1片，腰酸，經(jīng)前乳脹。自測BBT雙相。處方：柴胡15 g、黃芩10 g、黨參15 g、甘草10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、女貞子15 g、川續(xù)斷20 g、菟絲子30 g、枸杞子20 g、生姜15 g、大棗20 g，14劑。四診：lmp:3月7日，查尿妊娠試驗陽性，血HCG:615.3 mIU/mL?？滔掳Y：納眠可，二便調(diào)，無不適，舌淡紅苔白略厚，脈沉滑。處方：黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、甘草10 g、女貞子15 g、川續(xù)斷30 g、菟絲子30 g、枸杞子20 g、百合15 g，7劑，水煎服。7天后復查激素情況：雌激素1000 pg/mL，孕酮38.75 ng/mL，HCG 913.40 mIU/mL。4月15日B超：宮腔內(nèi)可探及胎囊樣回聲：13 mm×16 mm×9 mm，囊內(nèi)可探及胎芽，長20 mm，可探及胎心; 可探及卵黃囊，直徑2.5 mm。提示宮內(nèi)早孕，活胎，順利轉(zhuǎn)至產(chǎn)科建檔。

按 此例是巧囊術(shù)后備孕的患者，術(shù)后注射6針GnRh藥物，卵巢功能被抑制，表現(xiàn)出潮熱汗出、煩躁易怒、手足心熱、痛經(jīng)怕冷、舌邊尖紅，脈沉弦等陰陽兩虛癥狀。首診以柴胡桂枝湯調(diào)暢氣機，疏通氣血，遵循“疏其血氣，令其條達，而致和平”[9]的原則。又加浮小麥30 g、百合15 g，養(yǎng)心除煩，滋陰斂汗，緩解卵巢功能抑制的圍絕經(jīng)期癥狀。二診考慮到患者體瘦面黃，脾胃運化功能差，加之術(shù)后氣血俱傷，故以六合定中湯加減，助其恢復脾胃運化，建固中州?？紤]到病灶已除，術(shù)后應盡快懷孕，故結(jié)合月經(jīng)周期，予以補腎健脾中藥，調(diào)補沖任，促使妊娠。

2 治療思路分析

趙師認為子宮內(nèi)膜異位癥的病機關(guān)鍵是血瘀，治療要點是辨證求因，標本各異，治療過程注重培護胃氣，靈活多途徑給藥，同時貫徹已病防變，未病先防的治未病理念，臨床以中醫(yī)藥為治療手段，中西醫(yī)診斷合參，取得良好的治療效果，具體分述如下。

2.1 辨證求因，標本各異

子宮內(nèi)膜異位癥血瘀病機的病理實質(zhì)是“離經(jīng)之血”聚而成瘀，瘀阻沖任胞宮而發(fā)病?！堆C論》[10]載“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”。針對關(guān)鍵病機，趙師認為瘀血不去，新血不生，故以活血化瘀為基本大法，三型分治：(1)氣滯血瘀者，活血消異方加減:柴胡15 g、白術(shù)20 g、黨參15 g、茯苓20 g、丹參20 g、赤芍10 g、皂角刺10 g、莪術(shù)10 g、雞內(nèi)金20 g、生薏苡仁30 g、甘草10 g; (2)寒凝血瘀者，桂附飲加減:炮附子10 g、桂枝10 g、烏藥15 g、莪術(shù)10 g、皂角刺10 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、黨參15 g; (3)氣虛血瘀者，芪丹飲加減:黃芪10 g、丹參20 g、赤芍10 g、莪術(shù)10 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、黨參15 g。前期臨床研究表明，中藥三型辨證治療，能明顯改善患者生活質(zhì)量，提高患者的妊娠率，對抑制子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復發(fā)的療效與GnRh-α、孕三烯酮相近[11-12]。值得注意的是，內(nèi)異癥本身具有侵襲性強、易復發(fā)、病程長的特點，很多患者經(jīng)歷手術(shù)、卵巢抑制藥物治療，病證往往虛實夾雜，寒熱并存，氣血俱伐。虛實并現(xiàn)，不宜攻伐，應以扶正祛邪為主，活血化瘀藥選擇雞內(nèi)金、丹參、皂角刺、莪術(shù)等力緩平穩(wěn)之劑；酌加黨參、茯苓、白術(shù)等補益脾氣；若癥見舌尖邊紅，汗出、手足心熱等癥，酌加百合、浮小麥、北沙參等培補氣陰。趙師強調(diào)治療本病，不能見瘀即攻、見瘀則破，要辨證求因，標本各異，毋犯“虛虛實實”之戒。

2.2 掌握時機，因人施治

掌握時機，是指結(jié)合疾病的不同階段、不同個體需求，施治有所側(cè)重。有懷孕需求的，重在調(diào)經(jīng)助孕。對于內(nèi)異癥術(shù)后患者，應抓住術(shù)后6個月的“黃金時期”，幫助其懷孕。內(nèi)異癥不孕的根本病機在于腎虛血瘀，沖任損傷，不能攝精成孕。抓住血瘀與腎虛兩個關(guān)鍵因素，順應月經(jīng)周期，采用疏肝活血、補腎助孕的序貫治療。排卵前以疏肝理氣化瘀為主，酌加補腎之品。常用藥物：柴胡10 g、香附10 g、丹參20 g、赤芍10 g、莪術(shù)10 g、皂角刺10 g、雞內(nèi)金10 g、續(xù)斷20 g 等；排卵后以補脾益腎、固沖安胎為原則，常用藥物為黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、甘草10 g、砂仁10 g、女貞子15 g、續(xù)斷30 g、菟絲子30 g、枸杞子20 g、巴戟天15 g等。妊娠后注重保胎，補腎健脾，固護沖任，以壽胎丸為基本方隨證加減。

因人施治，就是根據(jù)患者的不同需求，解決其最痛苦、最緊迫的癥狀。如痛經(jīng)患者，化瘀同時重在溫陽緩急止痛。趙師善用附子、干姜、桂枝溫經(jīng)通陽，鹽葫蘆巴、小茴香溫腎去下焦寒濕，白芍、甘草柔肝緩急止痛，延胡索、烏藥活血理氣止痛。伴有乳房脹痛加柴胡、郁金等疏肝理氣；疼痛伴有嘔吐、腹瀉、怕冷者加用理中丸、吳茱萸、生姜、半夏等溫補中焦；伴月經(jīng)量多，加三七粉活血止血；伴腰骶墜痛加續(xù)斷、杜仲等補腎強筋骨；伴肛門墜痛加羌活，又足太陽膀胱其腰部支脈過臀部，入腘窩內(nèi)，其支別入肛門，趙師認為羌活是太陽本經(jīng)之引經(jīng)藥，善搜風勝濕，療諸節(jié)疼痛，是治療內(nèi)異癥肛門墜痛，伴下肢抽掣痛的驗藥。

2.3 培護胃氣，循序漸進

中醫(yī)強調(diào)“有胃氣則生，無胃氣則死”?；颊呷粲袊乐氐奈覆。y以受納食物，藥物也難以吸收。子宮內(nèi)膜異位癥有易復發(fā)、遷延難愈的特點，用藥時間較長，更亦損傷胃氣。趙師認為邪正斗爭勝敗的關(guān)鍵在于脾胃的盛衰，診治尤重胃氣。治療常以建補脾胃為先，進而祛邪化瘀，補腎助孕，有條不紊。趙師調(diào)脾胃常以六合定中湯加味，其組方思路有三：一補氣以充脾，藥用黨參、白術(shù)、云茯苓等；二理氣以轉(zhuǎn)脾，藥選陳皮、蒼術(shù)、砂仁之類；三化濕以運脾，藥用藿香、木瓜、半夏等。在此基礎(chǔ)上，趙師還擅于用姜，認為生姜味辛性溫，辛散化濁，和胃降逆，對于脾胃虛弱而寒熱不著者都適用。而中焦寒盛、脾陽虧虛，癥見脘腹冷痛，嘔吐泄瀉者每予干姜散寒祛邪，守中回陽。

2.4 中西合參，互補互用

趙師重視中西合參，互補互用。若B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者有子宮內(nèi)膜息肉或者子宮內(nèi)膜持續(xù)增厚，要警惕疾病復發(fā)的風險。課題組前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者在位內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、復發(fā)密切相關(guān)[13]。由此，參考B超結(jié)果往往能抓住先機，阻斷其進一步發(fā)展。對于卵巢囊腫直徑大于5 cm、腫瘤標志物異常升高者，應考慮盡早手術(shù)，術(shù)后中藥幫助抑制復發(fā)，促進妊娠；對于合并輸卵管因素不孕者，要聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)、介入等來疏通輸卵管；對于輸卵管阻塞性不孕者或年齡大于35歲以上者，建議聯(lián)合輔助生殖技術(shù)助孕。

2.5 多途徑給藥，增強療效

子宮內(nèi)膜異位癥具有不同的表現(xiàn)類型，尤其是深部浸潤型，患者常有慢性盆腔痛、肛門墜脹、里急后重等感覺。趙師喜用中藥保留灌腸法，通過直腸黏膜吸收的方式，使藥力直達于病所。常用藥物：桂枝20 g、艾葉20 g、丹參20 g、桃仁20 g、莪術(shù)20 g、皂角刺20 g，以溫通下焦，活血止痛。又常配合活血止痛散(北京同仁堂生產(chǎn))，主要藥物為當歸、三七、乳香(制)、冰片、土鱉蟲、自然銅(煅)等，用黃酒調(diào)和，陰道穹窿上藥，每周2次，經(jīng)期停用。

2.6 注意攝生，未病先防

“婦人之病，因虛，積冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕”[8]。分析婦女雜病的原因雖多，但概括起來不外“虛，積冷，結(jié)氣”三個方面。婦人由于經(jīng)帶胎產(chǎn)的特殊生理特點，體質(zhì)往往弱于男子；而久積風冷寒氣，寒邪在內(nèi)凝結(jié)不散，易成癥瘕積聚之癥；又多情緒悒郁，多造成氣分郁結(jié)。虛、積冷、結(jié)氣日久，各種婦女雜病叢生。趙師認為，要預防婦人患病，就要在平日里避免這三個方面的影響。來診患者囑其忌生冷寒涼食物、注意保暖、規(guī)律運動，調(diào)暢情志，反復強調(diào)治未病的重要性。

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(本文編輯： 禹佳)

100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科[孫偉偉、劉輝艷(博士研究生)、王娜娜、劉永]

劉輝艷(1987- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：xingyun-517@163.com

孫偉偉(1981- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療婦科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：sunweiweibj@163.com

R711.71

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.032

2016-11-24)